» INSTRUKCJA WYPELNIENIA WZOR OSWIADCZENIE MAJ4TK0WE (wypetnic kogo dotyczy) (miej scowosc) dnia r, Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiazafi do majatku odrebnego i majatku objetego malzefiska wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsea polozenia nieruchomosci. CZ]?SC A Ja, nizej podpisany(a), urodzony (a) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) w (miejsee zatrudnienia, stanowisko lub funkeja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odrebny:
I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:' 5.000. zl - podac stan na koniec roku ktorego dotyczy oswiadczenie np. (podac zarowno gotowke posiadana w domu, jak i srodki znajdujace sie na rachunkach bankowych, a takze jbedace w dyspozycji osob trzecich np. udzielone pozyczki) * - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: 1.000.USD * 500.EUR * (podac zarowno gotowke posiadana w domu, jak i srodki znajdujace sie na rachunkach bankowych, a takze bedace w dyspozycji osob trzecich np. udzielone pozyczki) - papiery wartosciowe: obligacje Skarbu Panstwa szt. 22 zakupione w roku 2000 za^ kwote: kwote 12.000zl, akcje spolek gieldowych (podac ilosc, wartosc nabycia, rok nabycia i emitenta akcji) * *zaznaczyc czy stanowi to wspolnosc malzenska czy tez majatek odrebny skladajacego oswiadczenie II. l.dom o powierzchni: 120 m2, o wartosci: 250.000 zl, nabyty w roku 1997 (kwota nabycia i rok nabycia, a takze forma nabycia) - np. zakup, spadek, darowizna, zamiana; w przypadku otrzymania w drodze spadku lub darowizny wartosc rynkowa z dnia nabycia, w przypadku zamiany kwota stanowiaca zaplacona roznice wartosci, w przypadku budowy indywidualnej wysokosc poniesionych faktycznie wydatkow do konca roku dot^ oswiadczenia tytul prawny: (nr aktu notarialnego badz decyzji zezwolema na budowe)* 2.Mieszkanie o powierzchni: 60 rf, o wartosci: 120.000 zlj_ nabyte w roku 1997. (kwota nabycia i rok nabycia, a takze w forma nabycia) - np. zakup, spadek, darowizna, zamiana; w^ przypadku otrzymania w drodze spadku lub darowizny wartosc rvnkowa z dnia nabycia, w przypadku zamiany kwota stanowiaca zaplacona roznice wartosci, w przypadku budowy indywidualnej wysokosc poniesionych faktycznie wydatkow do konca roku dot. oswiadczenia tytul prawny: spoldzielcze wlasnosciowe prawo do lokalu, (nr aktu notarialnego badz decyzji zezwolenia na budowe...)*
Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rolne, ogrodnicze, hodowla, inne powierzchnia: 2 ha o wartosci: kwota nabycia i rok nabycia, oraz forma nabycia, np. zakup, spadek darowizna itp. rodzaj zabudowy: podac budynki gospodarczo-produkcyjne tytul prawny: nr aktu notarialnego* Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: kwota przychodu to kwota osiagnieta ze sprzedazy produkcj i osiagnietej z tego gospodarstwa; ( nalezy tu rowniez uwzglednic dotacje otrzymane ze srodkow Unii Europejskiej ) Inne nieruchomosci: powierzchnia: dzialki budowlane, rekreacyjne, domy mieszkalne, letniskowe, obiekty produkcyjno handlowe i ich powierzchnia o wartosci: kwota nabycia i rok nabycia oraz forma nabycia, np. zakup, zamiana, spadek, darowizna itp. tytul prawny: nr aktu notarialnego * *zaznaczyc czy stanowi to wspolnosc malzenska czy tez majatek odrebny skladajacego oswiadczenie III. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: np. 20 udzialow w XYZ spolka z o.o. (podac siedzibe spolki) nabyte w roku 2001, w przypadku przedsiebiorcy (osoby fizycznej) gdzie siedziba firmy jest adres zamieszkania podac ten adres, ewentualnie NIP udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz spolce: nie 10% udzialow w Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: dochodu nie osiagnalem 2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: Z tego tytulu osiagnalem(elam) wysokosci : w roku ubieglym dochod w
» ' IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: np. 80 akcji PPU NOWAK" (podac siedzibe) nabyte w roku 2002, w przypadku przedsiebiorcy (osoby fizycznej) gdzie siedziba firmy jest adres zamieszkania podac ten adres, ewentualnie NIP akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce:.. np. tak (18 frj Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: dochodu nie osiagnalem 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcj i: Z tego tytulu osiagnalem(elam) wysokosci: w roku ubieglym dochod w V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego)* od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: np. dom do rozbiorki na dzialce o pow. 1.200 m2, w roku 1999 od Urzedu Gminy Warka ** ciagnik C-360, w roku 2002 *** * niepotrzebne skreslic ** w przypadku nieruchomosci odniesc do punktu II *** w przypadku innego mienia (maszyny i urzadzenia) podac jego wartosc VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): podac nazwe firmy lub firm, np. uslugi transportowe, handel; w przypadku prowadzeniu kilku firm podac dane odrebnie dla kazdej z tych firm
- osobiscie tak. w przypadku spolki jawnej podac imiona i nazwiska wspolnikow Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: * * poz. 47 i 135, ewentualnie 90 i 136 z PIT-36, w przypadku ryczaltu podac kwote przychodu i oszacowac dochod, w przypadku karty podatkowej oszacowac przychod i dochod 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza* lub jestem przedstawicielem* pelnomocnikiem* takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): podac nazwe firmy lub firm; w przypadku kilku firm podac dane odrebnie dla kazdej z tych firm - osobiscie nie wspolnie z innymi osobami jezeli tak podac imiona i nazwiska osob Z tego tytulu osiagnalem(elam) w wysokosci: w roku ubieglym dochod * niewlasciwe skreslic VII. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki) jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):. jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:* nalezy wykazac wszystkie dochody w tym rowniez z wynagrodzenia, renty, emerytury, a takze z innych tytulow np. najmu, dzierzawy, diet, alimentow, ryczaltu za sprawowanie funkcji publicznych, w tym takze nie podlegajace opodatkowaniu lub w kwocie wolnej od
opodatkowania, poza dochodami wykazanymi we wczesniejszych punktach tego oswiadczenia. * zgodnie z art. 2 Ah ust.l pkt 2 ustawy gminnej", art. 25c ust.lpkt 2 ustawy powiatowej" i art. 27c ust.l pkt 2 ustawy "wojewodzkiej" nalezy podac takze kwote wynagrodzenia. IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): podac rok nabycia, nalezy wykazac tez skladniki mienia ktore stanowia wlasnosc ale wykorzystywane sa vlprowadzonej dzialalnosci. u X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci) : np. kredyt mieszkaniowy w PKO BP z roku 2001 w wysokosci 140.000 zl, udzielony na 5 lat, na koniec roku 2004 stan zadluzenia wynosi 80.000 zl,* pozyczka od Jana Kowalskiego w wysokosci 35.000 zl z roku 2002, udzielona na 3 lata, na koniec roku 2004 stan zadluzenia wynosi 20.000 zl,* pozyczka z zakladu pracy itp.* * podac stan zadluzenia na koniec roku ktorego dotyczy oswiadczenie. UWAGA w przypadku braku miejsca na druku oswiadczenia maiatkowego nalezy zafaczyc dodatkowa karte z zaznaczeniem, ktorego punktu oswiadczenia dotvcza dane uzupeinione na tej karcie.
<s CZSSC B Adres zamiesskania osoby skiada^cej oswiaoozenie: 3SY SJ* 'nle h» ^ 'w^enionyohvpunfcoie B ij-2 l aggg*gnii SQ?) r;,,i,,7 ^t-t, rt : -; r- >-^^a,.yujdj poc -^^-JEies^ka^T^^J^- Prawdy 3ro2i Kara X^S^^T"^ ^ "t*3»i" Prawdy ^.rkarrposw^r^o^? (miejscowosc, data) (podpis)
Wskazowki dla przyjmujacych oswiadczenia: 1. Oswiadczenie majatkowe winno zawierac date wplywu do urzedu, 2. Zwrocic uwag? na pierwsza^ strong oswiadczenia, czy skladaja^cy zaznaczyl form? wlasnosci tj. malzeiiska wspolnosc majqtkowa czy majqtck odr^bny, 3. Sprawdzic, czy wszystkie pozycje sq. wypelnione, ze szczegolnym zwroceniem uwagi: - na czeic A II pkt 1, 2, 3 i 4 - jezeli podajemy nieruchomosci, w szczegolnosci gospodarstwo rolne - musimy wypelnic wszystkie pola, - na czeic VI 2 - w przypadku wypelnienia czesci dotyczacej prowadzenia dzialalnosci gospodarczej nalezy podac: form? prowadzenie dzialalnosci oraz przychod i dochod osiajmi^ty z dzialalnosci. 4. Sprawdzic, czy do oswiadczenia dolaczono kserokopie zeznan podatkowych. 5. Sprawdzic, czy zostaly wykazane wszystkie adresy miejsca polozenia nieruchomosci wymienionych w cz?sci A pkt II oswiadczenia.
Najczesciej pope.niane bledy: 1. Oswiadczenie skladane jest na okreslony dzieh, najcz?sciej jest to 31.12 ubieglego roku-z tego wzgl?du w tresci oswiadczenia nie powinny bye ujawniane skladniki majatku nabytego pozniej tj. w okresie od stycznia do dnia skladania oswiadczenia oraz nalezy ujawnic te skladniki majajku, ktore zostaly w w/w okresie zbyte. 2. W cz?sci II oswiadczenia nalezy wykazac: pkt 1 - dom, pkt 2 - mieszkanie, pkt 3 - gospodarstwo rolne, pkt 4 - inne nieruchomosci. Najwi?cej bl?dow wyst?puje w pkt 3 dotyczacym gospodarstwa rolnego. Osoby skladajace oswiadczenia nie podaja^dochodu i przychodu z gospodarstwa rolnego - nalezy podac dwie kwoty ( zdarzaja^ si? skreslenia), w przypadku nie osiqgania przychodu/dochodu z tego tytulu nalezy wpisac: nie osiajmajem". 3. Cz?sto powierzchnia nieruchomosci nie jest zgodna z powierzchnia^ wykazan^ w poprzednim oswiadczeniu. Duzo nieprawidlowosci wyst?puje w wartosciach nieruchomosci tzn. jednego roku wartosc jest znacznie podwyzszana, zas w nast?pnym roku obnizana - brak spojnosci w skladanych oswiadczeniach. 4. W pkt 4 dotyczacym innych nieruchomosci cz?sto nie wykazywana jest dzialka, na ktorej pobudowany jest dom. W przypadku podania kilku nieruchomosci nalezy wykazac powierzchni?, wartosc i tytul prawny odr?bnie dla kazdej wymienionej nieruchomosci, cz?sto podawana jest np. wartosc lacznie. Nalezy tez podac w cz?sci B oswiadczenia dokladne adresy wymienionych nieruchomosci, zeby jasno wynikalo, ktora nieruchomosc gdzie jest polozona. Wi?kszosc bl?dow popelnianych przy wypelnianiu tego punktu oswiadczenia wynika z niedokladnosci, jak rowniez z tego powodu, iz skladaja^cy oswiadczenie nie porownuje danych, jakie podal w oswiadczeniu za rok poprzedni. 5. W pozyeji Inne dochody wpisywane sa^przychody. 6. W pozyeji Zobowiazania pieni?zne wpisywane sa^ kwoty kredytu zaciajmi?tego, a nie stan zobowia^zah na dzieh skladania oswiadczenia - brak pelnej informacji. 7. W cz?sci B nieprawidlowa kolejnosc adresow oraz brak pelnych informacji - najwi?cej nieprawidlowosci. 8. Nieuwzgl?dnianie w oswiadczeniach sporzadzanych za okres nast?pny uwag podanych przez Urzad Skarbowy po przeprowadzonej analizie, przeslanej radzie gminy, powiatu. 9. Bardzo cz?sto do oswiadczenia nie jest dolaczona kserokopia zeznania rocznego: PIT-28, PIT-36, PIT-36L, PIT-37, PIT-38, PIT-40 lub PIT-40A. 10. Rolnicy cz?sto nie wykazuja^maszyn i urzadzeh rolniczych o wartosci powyzej 10.000 zl 11. Nie wszyscy rolnicy wykazuja^ w cz?sci VIII oswiadczenia: Inne dochody doplat uzyskanych do gospodarstwa rolnego oraz otrzymywanych rent strukturalnych.