Zał. Nr 1 SWKO Nazwa Oferenta Adres TEL./FAX, e-mail NIP.REGON.. F o r m u l a r z o f e r t o w y Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych: konsultacji lekarzy specjalistów, świadczeń udzielanych w ramach SOR nie zakończonych hospitalizacją, oraz badań diagnostycznych (TK,MRI,USG,RTG) dla Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii Spółka z o.o. w Zagórzu k/w-wy, 05-462 Wiązowna, nr spr. 17/2016/KO składamy ofertę: Część 1. Konsultacje udzielane przez lekarzy specjalistów Konsultacje chirurgiczne 10 Konsultacje laryngologiczne 10 Konsultacje dermatologiczne 10 Konsultacje okulistyczne 10 Konsultacje ginekologiczne 15 Konsultacje /wizyty 15 stomatologiczne słownie:
Część 2. Konsultacje udzielane przez lekarzy specjalistów, świadczenia w SOR dla osób do 18 roku życia Konsultacje chirurgiczne 5 Konsultacje endokrynologiczne 5 Konsultacje kardiologiczne 10 Konsultacje laryngologiczne 5 Świadczenia udzielane w ramach SOR nie zakończone hospitalizacją ( w tym konsultacja lekarska, podstawowe badania laboratoryjne, RTG ). 25 słownie: Część 3. Badania diagnostyczne a) TK,MRI bez kontrastu z kontrastem* w tym kontrast 50 ml. lub inna najmniejsza dawka podawana przy badaniu. tj.. ml. 20 10 i 2 kolejne dawki cena.zł..cena zł. lub z kontrastem niezależnie od
podanej dawki (ryczałt)* *należy wybrać opcję Znieczulenie do TK /szt. 5 bez kontrastu z kontrastem* w tym kontrast 2,5 ml. lub inna najmniejsza dawka podawana przy badaniu. tj.. ml. i 2 kolejne dawki cena.zł..cena zł. lub z kontrastem niezależnie od podanej dawki (ryczałt)* 70 20 *należy wybrać opcję Znieczulenie do MRI /szt. 10 Znieczulenie do TK /szt 5 słownie: b) USG Usg przezciemiaczkowe 640 USG tkanek miękkich 5 USG szyi 2
USG piersi 3 USG brzucha 5 USG narządu rodnego 6 USG ciąży 4 USG szyi /mostkowo- 10 sutkowo-obojczykowe USG Doppler naczyn domózgowych USG krzyżowo-guziczne 10 10 słownie: c) RTG RTG kręgosłupa Th na skoliozę 2 zdjęcia RTG kręgosłupa Th na skoliozę 1 zdjęcie RTG stawów biodrowych 2 zdjęcia (dla osób do 18 lat i powyżej) RTG kręgosłupa szyjnego AP + boczne 2 zdjęcia RTG czaszki AP + boczne 2 zdjęcia 60 15 160 10 10 słownie:
Część 4 Konsultacje chirurgii urazowo-ortopedycznej dla pacjentów: do 18 roku życia i po 18 roku życia Konsultacja lekarska chirurgia urazowa dla pacjentów do 18 roku życia Konsultacja lekarska chirurgia urazowa dla pacjentów powyżej 18 roku życia 35 20 słownie: Uwaga : Należy wypełnić pola na które Oferent składa ofertę, pozostałe pola należy pozostawić nie wypełnione. Oświadczamy, że: 1. Zapoznałam/em się projektem Umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na zaoferowanych warunkach, 2. Zobowiązuję się do przedłużenia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie w/w świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22.12.2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na zdrowotne (Dz. U. Nr 293, poz. 1729) i przedstawienia jej Zamawiającemu pod rygorem rozwiązania umowy.... (podpis i pieczęć )