Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej Data przyjęcia... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH CZĘŚĆ A - DANE O WNIOSKODAWCY I. Informacje podstawowe o Wnioskodawcy: Pełna nazwa......... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr telefonu Nr faxu Sposób reprezentacji Wnioskodawcy na zewnątrz Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Podpis i pieczątka Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Podpis i pieczątka II. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status prawny Podstawa prawna działalności Nr rejestru sądowego (lub innego zależnie od formy organizacyjnej) Data wpisu Organ założycielski Faktyczna data rozpoczęcia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych REGON NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK NIE 1
III. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK NIE Podstawa ewentualnego zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON TAK NIE Kwota zaległości IV. Informacje o zatrudnieniu u Wnioskodawcy: Ogółem zatrudnienie Zatrudnienie osób niepełnosprawnych w przeliczeniu na etaty Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych % V. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu trzech lat przed ożeniem wniosku (w razie braku miejsca sporządzić w formie odrębnego załącznika) Data Stan rozliczenia Przyznana Termin zawarcia Nr umowy lub kwota Cel Źródło kwota rozliczenia umowy rozliczona VI. Charakterystyka działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Dokładna charakterystyka działalności wnioskodawcy na rzecz osób niepełnosprawnych (podejmowane działania, cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie prowadzonej działalności dla osób niepełnosprawnych) 2
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Zaplecze lokalowe i techniczne Wnioskodawcy do prowadzenia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych CZĘŚĆ B INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I. Informacje o planowanym przedsięwzięciu Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: sportu kultury organizacji imprezy turystyki rekreacji zakupu sprzętu sportowego osób niepełnosprawnych Szczegółowy opis planowanego przedsięwzięcia Miejsce realizacji zadania... Termin realizacja zadania......... Planowana liczba osób niepełnosprawnych objętych zadaniem, mieszkańców Powiatu Ostrowskiego do lat 18... mieszkańców wsi... Czy całe zadanie obejmuje także osoby niepełnosprawne mieszkające na terenie innych powiatów Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do realizacji zadania także w innych powiatach w Powiecie...... 3
Kadra zaangażowana w realizację przedsięwzięcia Informacje dodatkowe Przewidywane efekty realizacji przedsięwzięcia Przewidywany koszt całkowity zadania Środki własne Inne źródła finansowania 1).. 2).. 3).. 4).. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON (nie więcej jak 60% kosztów przedsięwzięcia)............ słownie:... CZĘŚĆ C DOKUMENTY I OŚWIADCZENIA I. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Dokument będący podstawą prawną działalności (wypis z KRS lub inny, wpisać jaki Załączono tak / nie nie starszy jak 3 miesiące) 2. Statut 3. Dokument potwierdzający sposób reprezentacji (jeśli nie wynika z KRS lub innego dokumentu), np. pełnomocnictwo do ożenia wniosku i zawarcia umowy o dofinansowanie 4. Zaświadczenie z banku potwierdzające posiadanie konta oraz nie obciążenie tytułami egzekucyjnymi 5. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków lokalowych i technicznych niezbędnych do realizacji zadania do uzupełnienia 4
6. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat (jeśli nie wynika to ze statutu lub innego dokumentu) 7. Szczegółowy program merytoryczny imprezy integracyjnej 8. Wykaz planowanego do zakupu sprzętu sportowego wraz z ofertami 9. Szczegółowy kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 10. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON 11. Lista obecności uczestników imprezy integracyjnej wraz z podaniem stopnia i przyczyny niepełnosprawności do uzupełnienia 12. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaległości finansowych wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób niepełnosprawnych (wg wzoru) 13. Oświadczenie Wnioskodawcy, iż w ciągu trzech lat przed ożeniem wniosku nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego Wnioskodawcy (wg wzoru) Inne załączniki: 14... 15)... 16)... II. Oświadczenia i podpis Wnioskodawcy. Świadomy odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po ożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, wynikających z art. 233 1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Miejsce sporządzenia wniosku... Data sporządzenia wniosku... Podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy 5
Załącznik Nr 12 Wnioskodawca - pieczęć: Miejsce... Dnia... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, wynikających z art. 233 1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż Wnioskodawca, tj.......z siedzibą...... posiada /nie posiada* zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Czytelnie imię i nazwisko oraz podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy: 1.... podpis... 2.... podpis... * przekreślić właściwe 6
Załącznik Nr 13 Wnioskodawca - pieczęć: Miejsce... Dnia... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, wynikających z art. 233 1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż Wnioskodawca, tj.......z siedzibą...... był /nie był* w ciągu trzech lat przed ożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy. Czytelnie imię i nazwisko oraz podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy: 1... podpis... 2.... podpis... *przekreślić właściwe 7