Program Mieszkania na start

Podobne dokumenty
1.Wniosek nr.../... o zamianę lokalu mieszkalnego z programu Mieszkania na start

1.Wniosek nr... /... o wyrażenie zgody na zamianę wzajemną lokali mieszkalnych z programu Mieszkania na start

Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

Wniosek nr.../... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

1.Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

(wypełnia wnioskodawca)

1.Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

Wniosek nr... /... o wyrażenie zgody na zamianę wzajemną lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto- Płock (wypełnia Urząd Miasta)

a) wynajęcie lokalu, lokalu socjalnego* b) zamiana dotychczasowego lokalu,* 2. Aktualizacja wniosku nr... o wynajęcie lokalu mieszkalnego

1.Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

Wniosek nr... /... o wyrażenie zgody na zamianę wzajemną lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto- Płock (wypełnia Urząd Miasta)

Znak Sprawy:. 1. Wniosek Nr... o wynajęcie lokalu mieszkalnego. a) wynajęcie lokalu, lokalu socjalnego, lokalu o obniżonym standardzie*

Zarządzenie Nr 2752/2016

UCHWAŁA NR 294/XVI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 23 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR LXII/594/18 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 2 października 2018 r.

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik)

Wniosek nr... /... o wyrażenie zgody na zamianę wzajemną lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto- Płock (wypełnia Urząd Miasta)

UCHWAŁA NR V/69/15 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 31 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

WNIOSEK O WYNAJĘCIE LOKALU MIESZKALNEGO / SOCJALNEGO. I. Proszę o wynajęcie mieszkania dla niżej wymienionych osób :

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego ul. Słowackiego Nowogród Bobrzański

Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: wnioskodawca

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Zespół ds Gospodarki Mieszkaniowej Proszę o:

W N I O S E K. dla osób ubiegających się o przyznanie lokalu komunalnego.

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych. (Dz. U. z dnia 31 grudnia 2001 r.)

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO AKTUALIZACJA DANYCH

WNIOSEK. Data Stosunek do

Uchwała nr.. Rady Gminy Czerwonak z dnia..

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

Lp. KRYTERIUM OPIS PUNKTY UWAGI 1. Osoby/rodziny zamieszkujące z zamiarem stałego pobytu w Gminie Miasto Szczecin.

posiadających tytuł prawny do lokalu; spełniających kryterium dochodowe; zamieszkujących lokale mieszkalne spełniające kryterium metrażowe.

Załącznik nr 1 do uchwały LXIII/772/18 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 8 listopada 2018 r. W N I O S E K

... GM Nazwisko i imię...

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU

Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO O UMIESZCZENIE NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO

UCHWAŁA NR XXIX/249/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 marca 2017 r.

DODATKI MIESZKANIOWE (+ 12) pokój nr 12. Wybrane aspekty prawne dotyczące określenia składowych dochodu:

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

Urząd Miejski w Żarowie ul. Zamkowa 2, Żarów tel: , http//bip.zarow.dolnyslask.

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica

f GN11 (wydanie piąte)

Warszawa, dnia 15 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/37/2015 RADY GMINY ŁYSE. z dnia 17 marca 2015 r.

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 27 lutego 2019 r.

2. Sytuacja rodzinna wnioskodawcy:

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

Opole Lubelskie, dn... OŚWIADCZENIE

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

Załącznik do Uchwały nr Komisji Mieszkaniowej z dnia 10 maja 2017 r.

WNIOSEK o najem lokalu

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

Ewidencja wpływu wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

Szczecinek, dnia WNIOSEK. o zamianę lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu mieszkaniowego Miasta Szczecinek

WNIOSEK o przydział mieszkania w zasobach Towarzystwa Budownictwa Społecznego ...

Jednostka udzielająca: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Tarnobrzegu. Dział Świadczeń Społecznych. ul. Kopernika Tarnobrzeg.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECIN z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Leszna z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

INFORMACJA W SPRAWIE ZASAD WYNAJMOWANIA LOKALI SOCJALNCH I TZW. DOCELOWYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

W N I O S E K O PRZYZNANIE LOKALU KOMUNALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY CYBINKA. I Cel złożenia wniosku

Karta nr PS/3 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU

Warszawa, dnia 5 stycznia 2018 r. Poz. 158 UCHWAŁA NR XXXV/187/17 RADY MIEJSKIEJ W WYŚMIERZYCACH. z dnia 28 grudnia 2017 r.

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny *

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Data złożenia wniosku o dofinansowanie wkładu własnego w Banku kredytującym:... (dd-mm-rrrr) I. INFORMACJE O NABYWCY:

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR XXX/242/13 RADY MIEJSKIEJ CIECHOCINKA. z dnia 25 marca 2013 r.

Uchwała Nr XXXVII Rady Gminy Brańszczyk z dnia 17 marca 2017 roku

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

UCHWAŁA NR XXXVII/1099/14 RADY MIASTA SZCZECIN z dnia 20 stycznia 2014 r.

numer sprawy CZEŚĆ PIERWSZA- WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ORAZ ZARZĄDCA ODPOWIEDNIO

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1

telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Zespół ds. Gospodarki Mieszkaniowej

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

Prośbę swoją uzasadniam tym, że

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

Wrocław, dnia 20 listopada 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LXIII/772/18 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 8 listopada 2018 r.

Warszawa, dnia 17 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/95/16 RADY GMINY STUPSK. z dnia 25 lutego 2016 r.

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny

Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego* 1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA:

Transkrypt:

Program Mieszkania na start 1. Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego * (wypełnia Urząd Miasta) 2. Aktualizacja wniosku nr.../... o wynajęcie lokalu mieszkalnego* (wypełnia wnioskodawca) I. Informacje o osobach ubiegających się o wynajęcie lokalu. I. 1. Dane wnioskodawców: (wyjaśnienie: należy wpisać osoby, z którymi będzie zawarta umowa najmu. W przypadku osób pozostających w związku małżeńskim należy wpisać dane obydwojga małżonków) Imię i nazwisko adres zamieszkania data urodzenia stan cywilny data zamieszkania na terenie miasta Płocka 1. 2. I. 2. Dane pozostałych członków gospodarstwa domowego: Imię i nazwisko adres zamieszkania data urodzenia stan cywilny stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. 2. 3. 4. 5. 6. * zaznaczyć właściwe -1-

I. 2. Informacje o wnioskodawcach: Podstawa naliczenia Ilość Informacje dodatkowe Wymagany Sposób naliczania Odpowiednie zaznaczyć Wypełnia UMP 1 Posiadanie Karty Dużej Rodziny lub Płockiej Karty Familijnej 3+ + 10 kopia Karty 3 2 Posiadanie co najmniej jednego dziecka Samotne wychowywanie co najmniej jednego dziecka + 5 + 5 za dziecko uważa się osobę w wieku do 18 lat, a w przypadku dzieci uczących się - w wieku do 25 lat. oświadczenie na formularzu wniosku, a w przypadku osób uczących się powyżej 18 roku życia dodatkowo wymagany jest potwierdzający pobieranie nauki (np. zaświadczenie szkoły lub uczelni) dla gospodarstwa domowego, przy czym punkty z poz. 1-3 nie sumują się pomiędzy sobą SUMA II. Informacje o warunkach jakich oczekują wnioskodawcy w nowym lokalu. (wyjaśnienie: wnioskodawcom będą składane tylko oferty wynajęcia lokali o wskazanych przez nich parametrach) II. 1. Powierzchnia lokalu. a) minimalna powierzchnia użytkowa lokalu... m² b) maksymalna powierzchnia użytkowa lokalu... m² (wyjaśnienie: suma powierzchni wszystkich pomieszczeń w lokalu) II. 2. Ilość pokoi. a) minimalna liczba pokoi w lokalu... b) maksymalna liczba pokoi w lokalu... II. 3. Kondygnacja. a) najniższa kondygnacja, na której może znajdować się lokal to: parter /1 piętro / 2 piętro / 3 piętro / 4 piętro i powyżej /* b) najwyższa kondygnacja, na której może znajdować się lokal to: parter /1 piętro / 2 piętro / 3 piętro / 4 piętro i powyżej /* II. 4. Konieczność lokalu przystosowanego dla potrzeb osoby niepełnosprawnej ruchowo: a) TAK b) NIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu określonym w art.23 ust.1 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 roku Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), w tym do ich udostępniania innym wnioskodawcom ubiegającym się o zamianę lokalu** (dotyczy tylko osób ubiegających się o zamianę lokalu)....... (data i podpisy wnioskodawców) -2-

III. 1. Informacje dotyczące sytuacji wnioskodawcy wymienionego w 1 tabeli I.1. Podstawa naliczenia Ilość Informacje dodatkowe Wymagany Sposób naliczania Zakreślić odpowiednie Wypełnia UMP 1 2 Kształcenie się na studiach wyższych + 3 + 3 Wymagany okres co najmniej jednego roku nauki zaświadczenie uczelni 3 4 jednolitych studiów trzeciego stopnia (studia doktoranckie) + 5 + 10 Punktów za ukończenie poszczególnych rodzajów studiów nie sumuje się drugiego stopnia trzeciego stopnia 5 studiów na studiach jednolitych studiach +1 Punkty za ukończenie studiów studiów nalicza się odrębnie podyplomowych 6 7 najmniej 2 lat najmniej 2 lat i zatrudnianie w tym okresie przez co najmniej 20 miesięcy przynajmniej 1 osoby + 3 + 5 sposób ciągły (brak okresów zawieszenia prowadzenia działalności). Punkty z poz. 6 i 7 nie sumują się brak weryfikacja oświadczenia poprzez bazę CEiDG zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek ubezpieczeniowych za pracownika 8 Zatrudnienie na terenie Płocka w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku + 1 / pełen rok zatrudnie nia/ Poszczególne okresy zatrudnienia w czasie 5 lat poprzedzających sumują się zaświadczenie od pracodawcy wskazujące miejsce wykonywania pracy i okres zatrudnienia 9 10 Zamieszkiwanie w granicach administracyjnych Płocka z zamiarem stałego pobytu od co najmniej 5 lat Prowadzenie od co najmniej dwóch lat nieodpłatnej działalności w organizacjach pożytku publicznego na terenie Płocka +3 + 1 Punkty przydziela się tylko za okres nieprzerwanego zamieszkiwania w Płocku. sposób ciągły y potwierdzające fakt i okres zamieszkiwania w Płocku zaświadczenie pochodzące od organizacji pożytku publicznego dla każdej pełnoletniej osoby 11 Osoba opuszczająca pieczę zastępczą + 10 zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie SUMA Potwierdzam prawdziwość powyższych danych... * zaznaczyć właściwe (data i podpis wnioskodawcy) -3-

III. 1. Informacje dotyczące sytuacji wnioskodawcy wymienionego w 2 tabeli I.1. Podstawa naliczenia Ilość Informacje dodatkowe Wymagany Sposób naliczania Zakreślić odpowiednie Wypełnia UMP 1 2 Kształcenie się na studiach wyższych + 3 + 3 Wymagany okres co najmniej jednego roku nauki zaświadczenie uczelni 3 4 jednolitych studiów trzeciego stopnia (studia doktoranckie) + 5 + 10 Punktów za ukończenie poszczególnych rodzajów studiów nie sumuje się drugiego stopnia trzeciego stopnia 5 studiów na studiach jednolitych studiach +1 Punkty za ukończenie studiów studiów nalicza się odrębnie podyplomowych 6 7 najmniej 2 lat najmniej 2 lat i zatrudnianie w tym okresie przez co najmniej 20 miesięcy przynajmniej 1 osoby + 3 + 5 sposób ciągły (brak okresów zawieszenia prowadzenia działalności). Punkty z poz. 6 i 7 nie sumują się brak weryfikacja oświadczenia poprzez bazę CEiDG zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek ubezpieczeniowych za pracownika 8 Zatrudnienie na terenie Płocka w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku + 1 / pełen rok zatrudnie nia/ Poszczególne okresy zatrudnienia w czasie 5 lat poprzedzających sumują się zaświadczenie od pracodawcy wskazujące miejsce wykonywania pracy i okres zatrudnienia 9 10 Zamieszkiwanie w granicach administracyjnych Płocka z zamiarem stałego pobytu od co najmniej 5 lat Prowadzenie od co najmniej dwóch lat nieodpłatnej działalności w organizacjach pożytku publicznego na terenie Płocka +3 + 1 Punkty przydziela się tylko za okres nieprzerwanego zamieszkiwania w Płocku. sposób ciągły y potwierdzające fakt i okres zamieszkiwania w Płocku zaświadczenie pochodzące od organizacji pożytku publicznego dla każdej pełnoletniej osoby 11 Osoba opuszczająca pieczę zastępczą + 10 zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie SUMA Potwierdzam prawdziwość powyższych danych... * zaznaczyć właściwe (data i podpis wnioskodawcy) -4-

III. 3. Informacje dotyczące sytuacji członka gospodarstwa domowego wymienionego w tabeli I.2... Podstawa naliczenia Ilość Informacje dodatkowe Wymagany Sposób naliczania Zakreślić odpowiednie Wypełnia UMP 1 2 Kształcenie się na studiach wyższych + 3 + 3 Wymagany okres co najmniej jednego roku nauki zaświadczenie uczelni 3 4 jednolitych studiów trzeciego stopnia (studia doktoranckie) + 5 + 10 Punktów za ukończenie poszczególnych rodzajów studiów nie sumuje się drugiego stopnia trzeciego stopnia 5 studiów na studiach jednolitych studiach +1 Punkty za ukończenie studiów studiów nalicza się odrębnie podyplomowych 6 7 najmniej 2 lat najmniej 2 lat i zatrudnianie w tym okresie przez co najmniej 20 miesięcy przynajmniej 1 osoby + 3 sposób ciągły (brak okresów zawieszenia prowadzenia działalności). + 5 Punkty z poz. 6 i 7 nie sumują się brak weryfikacja oświadczenia poprzez bazę CEiDG zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek ubezpieczeniowych za pracownika 8 Zatrudnienie na terenie Płocka w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku + 1 / pełen rok zatrudni enia/ Poszczególne okresy zatrudnienia w czasie 5 lat poprzedzających sumują się zaświadczenie od pracodawcy wskazujące miejsce wykonywania pracy i okres zatrudnienia 9 10 Zamieszkiwanie w granicach administracyjnych Płocka z zamiarem stałego pobytu od co najmniej 5 lat Prowadzenie od co najmniej dwóch lat nieodpłatnej działalności w organizacjach pożytku publicznego na terenie Płocka +3 + 1 Punkty przydziela się tylko za okres nieprzerwanego zamieszkiwania w Płocku. sposób ciągły y potwierdzające fakt i okres zamieszkiwania w Płocku zaświadczenie pochodzące od organizacji pożytku publicznego dla każdej pełnoletniej osoby 11 Osoba opuszczająca pieczę zastępczą + 10 zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie SUMA Potwierdzam prawdziwość powyższych danych... * zaznaczyć właściwe (data i podpis wnioskodawcy) -5-

IV. 1. Inne informacje o sytuacji wnioskodawcy wymienionego w 1 tabeli I.1. IV. 1.1. Oświadczam, że: a) ja / mój małżonek / osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu / inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania* nie posiadamy/posiadamy* tytuł prawny do innego lokalu tj....... lub nieruchomości/udziału w nieruchomości* położonej w... dla której Sąd Rejonowy w... prowadzi księgę wieczystą o numerze..., jednocześnie informuję, że wartość nieruchomości wynosi...zł. (w załączeniu operat szacunkowy) b) ja / mój małżonek / osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu / inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania* w okresie ostatnich 5 lat przed dniem złożenia wniosku wyzbyli / nie wyzbyli* odpłatnie lub nieodpłatnie tytułu prawnego albo zrezygnowali z niego, (wyjaśnienie: przez tytuł prawny należy rozumieć prawo własności, współwłasności lokalu lub własności, współwłasności, użytkowania wieczystego lub współużytkowania wieczystego nieruchomości zabudowanej budynkiem, w którym znajduje się co najmniej jeden lokal mieszkalny, lokatorskie i własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego, umowę najmu lokalu mieszkalnego w zasobie mieszkaniowym lub w zasobach towarzystwa budownictwa społecznego albo umowę w sprawie partycypacji w kosztach budowy lokalu mieszkalnego, bez względu na miejsce położenia lokalu lub nieruchomości) Potwierdzam prawdziwość powyższych danych... (data i podpis wnioskodawcy) IV. 2. Inne informacje o sytuacji wnioskodawcy wymienionego w 2 tabeli I.1. IV. 1.2. Oświadczam, że: a) ja / mój małżonek / osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu / inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania* nie posiadamy/posiadamy* tytuł prawny do innego lokalu tj....... lub nieruchomości/udziału w nieruchomości* położonej w... dla której Sąd Rejonowy w... prowadzi księgę wieczystą o numerze..., jednocześnie informuję, że wartość nieruchomości wynosi...zł. (w załączeniu operat szacunkowy) b) ja / mój małżonek / osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu / inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania* w okresie ostatnich 5 lat przed dniem złożenia wniosku wyzbyli / nie wyzbyli* odpłatnie lub nieodpłatnie tytułu prawnego albo zrezygnowali z niego, (wyjaśnienie: przez tytuł prawny należy rozumieć prawo własności, współwłasności lokalu lub własności, współwłasności, użytkowania wieczystego lub współużytkowania wieczystego nieruchomości zabudowanej budynkiem, w którym znajduje się co najmniej jeden lokal mieszkalny, lokatorskie i własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego, umowę najmu lokalu mieszkalnego w zasobie mieszkaniowym lub w zasobach towarzystwa budownictwa społecznego albo umowę w sprawie partycypacji w kosztach budowy lokalu mieszkalnego, bez względu na miejsce położenia lokalu lub nieruchomości) Potwierdzam prawdziwość powyższych danych... liczba punktów... wypełnia Urząd Miasta Informacja o uwzględnieniu punktów w ogólnej punktacji wniosku TAK / NIE * (data i podpis wnioskodawcy) * zaznaczyć właściwe -6-

VI. Wypełnia Urząd Miasta Stwierdzam dopuszczalność zawarcia umowy podnajmu na czas oznaczony... lat.... (podpis pracownika dokonującego weryfikacji wniosku) -7-

Wymagane załączniki/y: 1. Dowody osobiste wszystkich pełnoletnich osób; 2. Zaświadczenie wszystkich pełnoletnich osób o dochodach, wydane przez organy podatkowe za poprzedni rok podatkowy oraz osób niepełnoletnich jeżeli osiągają dochód; 3. Dokument potwierdzający otrzymywanie świadczenia pielęgnacyjnego; 4. Orzeczenie sądu, ugoda sądowa ustalające wysokość alimentów lub zaświadczenie o wypłacaniu świadczenia alimentacyjnego z Funduszu alimentacyjnego; 5. Orzeczenia potwierdzające niepełnosprawności; 6. Inne y potwierdzające dane w złożonym wniosku. Wykaz ów załączonych do wniosku: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... 11.... 12.... tel. do kontaktu... Uwaga: - Do wniosku należy dołączyć oryginały ów lub ich kopie notarialnie poświadczone. - Do wniosku można dołączyć y bez ich notarialnego poświadczenia pod warunkiem okazania pracownikom Biura Obsługi Klienta ich oryginałów. -8-

INFORMACJA Zgodnie z uchwałą Nr 294/XVI/2016 z dnia 23 lutego 2016 roku w sprawie zmiany uchwały Nr 340/XXI/2012 z dnia 27 marca 2012 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Płock lokale wynajmuje się uwzględniając ilość osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego, przy czym w chwili zawierania umowy powierzchnia użytkowa lokalu wynajmowanego nie może przekraczać: a) 40 m² w gospodarstwie jednoosobowym, b) 45 m² w gospodarstwie dwuosobowym, c) 55 m² w gospodarstwie trzyosobowym, d) 65 m² w gospodarstwie czteroosobowym, e) nie wprowadza się ograniczeń powierzchni w gospodarstwie pięcioosobowym lub większym. -9-