Wpływ biostymulacji laserowej na gojenie tkanek u pacjentów leczonych z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 45 49 ISSN 1644 387X BARBARA OWCZAREK 1, MAŁGORZATA KIERNICKA 1, EWA GAŁKOWSKA 2, JOANNA WYSOKIŃSKA MISZCZUK 1 Wpływ biostymulacji laserowej na gojenie tkanek u pacjentów leczonych z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia Influence of Laser Biostimulation on the Healing of Tissues in Patients Treated at Chronic Periodontitis 1 Zakład Periodontologii AM w Lublinie 2 Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo Twarzowej AM w Lublinie Streszczenie Wprowadzenie. Zastosowanie terapii laserowej jako środka wspomagającego konwencjonalne leczenie chorób przyzębia staje się coraz bardziej powszechne. W fizykoterapii chorób przyzębia laser biostymulacyjny jest chętnie używany z uwagi na działanie przyspieszające gojenie ran, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Cel pracy. Ocena wpływu biostymulacji laserowej na tkanki miękkie przyzębia u pacjentów z przewlekłym zapa leniem poddanych leczeniu zachowawczemu. Porównano gojenie się tkanek w przebiegu rutynowego postępowa nia periodontologicznego z zastosowaniem biostymulacji laserowej i bez niej. Materiał i metody. U 6 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia ocenie poddano 437 miejsc (w tym 210 leczonych wyłącznie zachowawczo i 227 po laseroterapii). Rejestrowano wstępne wartości wskaźników API, SBI, PPD oraz ich zmiany w przebiegu leczenia. W czasie każdej z wizyt kontrolnych pacjenci subiektywnie oceniali dolegliwości bólowe ze strony przyzębia. Analizę statystyczną badanych wskaźników przeprowadzono z zastoso waniem testów Anova Friedmana, Wilcoxona i U Manna Whitneya. Wyniki. W obydwu badanych grupach uzyskano statystycznie istotne obniżenie wartości ocenianych wskaźników. Wspomaganie konwencjonalnego leczenia biostymulacją laserową skracało jego czas i prowadziło do ustąpienia bólu szybciej niż w przypadku leczenia zachowawczego, a zmiany wskaźnika PPD między kolejnymi badaniami były istotnie statystycznie wyższe w terapii z zastosowaniem lasera. Wnioski. Wspomaganie konwencjonalnego leczenia periodontologicznego biostymulacją laserową znacznie je przyspiesza, wpływając na obniżanie wartości badanych wskaźników w kolejnych badaniach. Biostymulacja lase rowa prowadzi do ustąpienia bólu w krótszym czasie niż stosowanie wyłącznie leczenia zachowawczego (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 45 49). Słowa kluczowe: laser, biostymulacja, choroby przyzębia. Abstract Background. The use of laser therapy as a means of reinforcing conventional treatment of periodontal diseases is becoming more and more popular. In the physiotherapy of periodontal diseases, biostimulating laser is eagerly used as it accelerates the healing of wounds and because of its antioedematous, antiinflammatory and analgesic action. Objectives. The evaluation of the influence of laser biostimulation on periodontal soft tissues in patients with the chronic inflammation who were submitted to conservative treatment. The healing of tissues, while the routine pe riodontological course without laser biostimulation, was compared with the one with additional use of laser bio stimulation. Material and Methods. In 6 patients with chronic periodontal inflammation 437 sites were evaluated (including 210 with conservative treatment only and 227 treated with laser therapy). The initial values of API, SBI, PPD in dices and their alternations were recorded in the course of the therapy. During each control appointment, the pa tients subjectively estimated their periodontal complaints. The statistic analysis of the studied indices was con ducted with the use of Anova Friedman, Wilcoxon and U Mann Whitney tests. Results. In both studied groups statistically important decrease of values of the assessed parameters was obtained. Reinforcing the conventional treatment with the laser biostimulation shortens the time of the treatment and leads

46 B. OWCZAREK et al. to the eradication of pain faster than with the use of conservative treatment only. The changes of the PPD index in the successive examinations were statistically essentially higher in the therapy using the laser. Conclusions. Reinforcement of the conventional periodontological treatment with laser biostimulation considerably accelerates it, inducing the decrease of values of the investigated indices in the successive examinations. Laser bio stimulation leads to the eradication of pain in a shorter time than with the use of conservative treatment only (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 45 49). Key words: laser, biostimulation, periodontal diseases. Zastosowanie terapii laserowej jako środka wspomagającego konwencjonalne leczenie chorób przyzębia staje się coraz bardziej powszechne. Współcześnie trudno sobie wyobrazić nowoczesny gabinet stomatologiczny bez choćby jednego z kil ku typów laserów. Najczęściej przez stomatologów stosowane lasery biostymulacyjne o małej i śred niej mocy, są uzupełnieniem tradycyjnej terapii chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Zachowanie odpowiednich środków ochrony sprawia, że laseroterapia jest metodą bezpieczną zarówno dla pacjenta, jak i wykonującego zabieg lekarza [1, 2]. Wymieniane w piśmiennictwie przeciwwskazania do stosowania lasera są nielicz ne. Przeciwwskazania bezwzględne to: choroba nowotworowa, ciąża, epilepsja, obecność rozru sznika serca. Przeciwwskazania względne obej mują: chorobę nadciśnieniową, cukrzycę, uogól nione choroby bakteryjne, zaburzenia gospodarki hormonalnej, aplikację w okolicach gruczołów wydzielania wewnętrznego. Zakład Periodontologii AM w Lublinie od dwóch lat dysponuje laserem biostymulacyjnym PCM 018, który jest wykorzystywany do wspo magającego leczenia zapaleń dziąseł, przyzębia, opryszczki wargowej, aft przewlekle nawracają cych, nadwrażliwości szyjek zębowych i nie których chorób błony śluzowej jamy ustnej, a tak że po przeprowadzonych zabiegach chirurgicz nych na przyzębiu. Celem pracy była ocena wpływu biostymulacji laserowej na tkanki miękkie przyzębia u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia poddanych leczeniu zachowawczemu. Porównano gojenie tka nek przyzębia w przebiegu rutynowego postępo wania periodontologicznego z zastosowaniem do datkowo biostymulacji laserowej i bez niej. Materiał i metody Do badań zakwalifikowano 6 pacjentów, w tym 2 kobiety i 4 mężczyzn w wieku 35 53 lat (średnia wieku 41,1 lat), leczonych w Zakładzie Periodonto logii z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia. U tych osób stwierdzono radiologicznie poziomy lub zbliżony do poziomego ubytek kości wyrostka zębodołowego nie większy niż II stopnia według Cieszyńskiego oraz kieszonki dziąsłowe nie głęb sze niż 5 mm. U wszystkich pacjentów zastosowa no konwencjonalne leczenie zachowawcze, jedno cześnie prawą stronę przyzębia (szczękę i żuchwę) naświetlano laserem biostymulacyjnym PCM 018 (długość fali 830 nm, moc 200 mw, czas 20 s) stosując dawkę 4 J na brodawkę w ciągu 7 wizyt co dziennie lub co drugi dzień. Ocenie klinicznej pod dano wskaźniki [3]: aproksymalny wskaźnik płytki wg Langego et al. (API approximal plaque index), zmodyfikowany wskaźnik krwawienia z kieszonki (SBI sulcus bleeding index) oraz głębokość kie szonek dziąsłowych (PPD periodontal pocket depth) dla każdej strony oddzielnie. Pomiary głębo kości kieszonek przeprowadzono za pomocą elek tronicznej sondy Paro Audio Probe w sześciu punktach przy każdym zębie. Zastosowanie tej son dy pozwala kontrolować siłę nacisku na tkanki we wnątrz kieszonki, co zwiększa powtarzalność po miarów [4]. Dodatkowo podczas każdej wizyty za dawano pacjentom te same pytania dotyczące wy stępowania bólu i ewentualnie zauważanego krwa wienia podczas zabiegów higienicznych. Badania przeprowadzono czterokrotnie: I przed rozpoczęciem leczenia, II po fazie higienizacyjnej: instruktażu higie ny, skalingu nad i poddziąsłowym oraz usunięciu miejscowych czynników drażniących i urazowych, III po laseroterapii, IV po trzech miesiącach od zakończenia le czenia. Ogółem zbadano 826 miejsc. Ocenie statystycz nej poddano wartości pomiarowe PPD dla prawej i lewej strony uzębienia pacjentów 437 miejsc (po odrzuceniu pomiarów poniżej 2 mm, które uznano za niewymagające leczenia), w tym 227 po stronie leczonej zachowawczo z laseroterapią i 210 miejsc po stronie leczonej tylko zachowawczo. Analizę statystyczną przeprowadzono z zasto sowaniem testu Anova Friedmana, Wilcoxona i U Manna Whitneya. Różnice uznano za istotne sta tystycznie dla poziomu istotności p < 0,05. Wyniki W subiektywnej ocenie pacjentów zastosowa nie lasera biostymulacyjnego prawie całkowicie

Biostymulacja laserowa w leczeniu zapalenia przyzębia 47 znosiło dolegliwości bólowe po stronie poddanej jego działaniu już po pierwszym zabiegu. Ocena krwawienia budziła wątpliwości, ponieważ pa cjenci nie potrafili określić miejsca, skąd pocho dziło krwawienie. W tabeli 1 przedstawiono średnie wartości wskaźników API i SBI w kolejnych badaniach dla strony prawej, gdzie zastosowano leczenie zacho wawcze i laseroterapię oraz lewej leczonej wy łącznie zachowawczo. Tabela 1. Średnie wartości wskaźników krwawienia z kieszonki dziąsłowej (SBI) i aproksymalnego wskaźni ka płytki (API) w kolejnych badaniach Table 1. Means values of sulcus bleeding index (SBI) and approximal plague index (API) in the succesive exa minations Badanie Strona prawa lecze Strona lewa lecze (Exami nie zachowawcze nie zachowawcze nation) + laser (Left side conser (Right side conser vative treatment) vative treatment + laser) API (%) SBI (%) API (%) SBI (%) I 76 73 80 75 II 41 20 43 34 III 15 10 23 20 IV 20 13 20 19 Stwierdzono wyraźne zmniejszenie się warto ści wskaźników zarówno po stronie leczonej za chowawczo, jak i tej z użyciem dodatkowo lasera biostymulacyjnego. Zmiany wartości głębokości kieszonek dla każdej strony oddzielnie (227 miejsc leczenie zachowawcze oraz laseroteapia i 210 miejsc lecze nie zachowawcze) poddano analizie statystycznej. Stwierdzono istotny statystycznie spadek wartości PPD w kolejnych czterech badaniach zarówno po leczeniu zachowawczym, jak i po zachowawczym oraz biostymulacji laserowej (tab. 2). Zmniejsze nie głębokości kieszonek między kolejnymi bada niami były istotnie statystycznie wyższe w terapii z zastosowaniem lasera. Wskaźnik PPD w I ba daniu dla obu stron nie wykazywał różnicy staty stycznej, w II był istotnie różny na korzyść stro ny poddanej biostymulacji laserowej, w III róż nica ta nie była istotna, a w IV znów wykazano istotnie statystyczną przewagę leczenia z laserote rapią (tab. 2). Omówienie Lasery biostymulacyjne są zaliczane do lase rów niskoenergetycznych. Chociaż ich działanie nie zostało jeszcze w pełni poznane, to na podsta Tabela 2. Głębokość kieszonek dziąsłowych (PPD) w ko lejnych badaniach Table 2. Periodontal pocket depth (APD) in the successive examinations N Min Max M SD Me p I 210 2,50 5,00 3,34 0,61 3,50 ns. I (laser) 227 2,50 5,00 3,27 0,62 3,50 II 210 0,50 4,50 2,50 0,70 2,50 < 0,001 II (laser) 227 0,50 4,50 2,24 0,62 2,00 III 210 0,50 5,00 1,89 0,84 2,00 ns. III (laser) 227 0,50 3,50 1,82 0,67 2,00 IV 210 0,50 3,50 1,75 0,73 1,50 < 0,01 IV (laser) 227 0,50 3,00 1,54 0,53 1,50 I IV leczenie zachowawcze (conservative treatment); Anova Friedmana = 415,10, p < 0,0001. I IV laser + leczenie zachowawcze (conservative treat ment + laser); Anova Friedmana = 526,79, p < 0,0001. M średnia arytmetyczna (mean), SD odchylenie stan dardowe (standard deviation), Me mediana (median). wie badań klinicznych wielu autorów udział bio stymulacji laserowej w procesie wspomagania go jenia tkanek uważa za bezsporny [1, 5, 6]. Działanie lasera polega na zmianach reakcji utleniania i redukcji na poziomie mitochondriów i cytoplazmy komórkowej [2, 5, 7]. Wpływ pro mieniowania laserowego na tkankę zależy od dłu gości fali i mocy zawartej w wiązce promieniowa nia [6]. W obrębie komórki światło lasera przys piesza proliferację, tworzenie RNA i DNA, zwięk sza liczbę fibroblastów i aktywuje je do wytworze nia kolagenu, zwiększa liczbę makrofagów, co wpływa na procesy gojenia przyzębia [5, 8]. W badaniach własnych wykazano, że wspo maganie konwencjonalnego leczenia zachowaw czego zapaleń przyzębia biostymulacją laserową znacznie je przyspiesza. Zmniejszanie się wartości wskaźników API, SBI i PPD w kolejno przepro wadzonych badaniach świadczy o skuteczności prowadzonej terapii. Porównanie zmian po stronie leczonej metodą tylko zachowawczą oraz zacho wawczą i biostymulacyjną wskazuje na szybszy i większy spadek wartości głębokości kieszonek po stronie poddanej laseroterapii. Badania klinicz ne prowadzone przez Płocicę et al. [9] wykazują znaczne różnice w skróceniu czasu dolegliwości bólowych i ustąpienia stanu zapalnego u pacjen tów leczonych promieniami lasera w porównaniu z chorymi leczonymi bez zastosowania laserotera pii. Jest to zgodne z obserwacjami autorów. Podobne badania przeprowadzone przez innych autorów [5] nie wykazały istotnych różnic w goje niu się tkanek miękkich przyzębia po zabiegu usu nięcia złogów (skaling) wraz z wygładzeniem ko rzeni zębów (root planing) w porównaniu z takimi samymi zabiegami połączonymi z biostymulacją

48 B. OWCZAREK et al. laserową. Badania te przeprowadzono u 28 pa cjentów, u których analizowano po 4 kieszonki w żuchwie (2 z laseroterapią i 2 bez). Autorzy ci uzyskali istotny statystycznie spadek wskaźników SBI, SFR (sulcus fluid rate), świadczących o zmniejszeniu się objawów klinicznych stanu za palnego przyzębia w obu grupach [6]. Jest to zgod ne z wynikami uzyskanymi w badaniach wła snych, w których obydwie metody leczenia rów nież doprowadziły do istotnego obniżenia ocenia nych wskaźników. Terapia laserowa działa przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo, przyspiesza regenerację usz kodzonych tkanek i zmniejsza ryzyko zakażenia [6, 10]. Przeciwbólowe działanie światła lasero wego jest związane z pobudzeniem w mitochon driach procesów metabolicznych. Wydzielanie endorfin lub substancji opiatopo dobnych zmniejsza pobudliwość nerwów obwo dowych [7]. Bendowski et al. [11] i Ciechowicz et al. [12] są zdania, że zastosowanie zabiegów wyłącznie biostymulacji laserowej w zupełności wystarcza do całkowitego ustąpienia bólu po chi rurgicznych zabiegach stomatologicznych już po 3 dniach od zabiegu. Biostymulację laserową stosowano w leczeniu wielu schorzeń jamy ustnej, np. utrudnionym wy rzynaniu zębów mądrości, po resekcjach, w scho rzeniach stawu skroniowo żuchwowego, neural giach nerwu trójdzielnego, bólach poekstrakcyj nych, chorobach przyzębia itp. [5, 7, 13 14]. Badania kliniczne Piekarczyka [14] oraz Grze siak Janas i Siciarza [13] wykazują znaczne skrócenie czasu trwania dolegliwości bólowych oraz ustąpienie stanu zapalnego u pacjentów leczo nych za pomocą lasera w porównaniu z chorymi le czonymi konwencjonalnie. U chorych leczonych z powodu suchego zębodołu światło lasera w połą czeniu z farmakoterapią pozwoliło na zmniejszenie dolegliwości bólowych już po upływie 24 godzin, czyli po pierwszym cyklu naświetlań [11]. Cytowa ni autorzy zastosowali małe dawki terapeutyczne, tj. 2 4 J/cm 2 raz dziennie przez 1,5 3,5 minuty. Stwier dzono przy tym, że dawki większe (6 12 J/cm 2 ), aplikowane jednorazowo przez 5 10 minut są sku teczne w osiąganiu efektu przeciwzapalnego i sty mulowaniu regeneracji tkanek. W naszych obserwacjach pacjenci podkreślali znaczne skrócenie czasu ustępowania dolegliwości bólowych po stronie leczonej laserem w porówna niu ze stroną przeciwną, i to już po pierwszym za biegu. Końcowy wynik leczenia uzyskany w bada niach własnych z udziałem stymulacji laserowej, potwierdzony analizą badanych wskaźników, prze mawia na korzyść zastosowania tej metody w kom pleksowym leczeniu zapaleń przyzębia. Wydaje się, więc celowe uzupełnianie terapii zapaleń przyzębia biostymulacją laserową po uwzględnieniu przeciwwskazań i z zachowaniem właściwych środków bezpieczeństwa. Jeżeli nie ma przeciwwskazań do zastosowania lasera, na leży zawsze rozważyć uzupełnianie terapii kon wencjonalnej zapaleń przyzębia biostymulacją laserową. Nasza praktyka kliniczna wskazuje, że wspo maganie konwencjonalnego leczenia periodonto logicznego biostymulacją laserową znacznie je przyspiesza, wpływając na obniżanie wartości ba danych wskaźników w kolejnych badaniach. Bio stymulacja laserowa dodatkowo prowadzi do zmniejszenia bólu w krótszym czasie niż stosowa nie wyłącznie leczenia zachowawczego. Piśmiennictwo [1] ŻMUDA S. T., IGNATOWICZ E., IWONICKA FRANKOWSKA E., PREISKORN M., MYTYCH M.: Laseroterapia w leczeniu chorób przyzębia. Część I. Magazyn Stomat. 2002, 12, 6, 28 30. [2] GRZESIAK JANAS G., PARTYKA TOBIASZ B.: Ocena wpływu na narząd wzroku promieni lasera stosowanych w za biegach stomatologicznych. Magazyn Stomat. 1998, 8, 11, 22 24. [3] KETTLER L. et al.: Parodontologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1995, 69. [4] DYBIżAŃSKI E., WIERZBICKA M., BUGAJ J.: Sonda Florida Probe w diagnostyce przyzębia. Magazyn Stomat. 1996, 6, 12, 22 25. [5] DEMBOWSKA E., BANACH J., RULKOWSKA H., CZURYSZKIEWICZ J.: Biostymulacja laserowa w podstawowym lecze niu tkanek przyzębia. Magazyn Stomat. 2001, 11, 6,9 11. [6] GRZESIAK JANAS G., BEDNARSKI M., JANAS A.: Możliwości zastosowania laserów w spektroskopii, medycynie i stomatologii. Magazyn Stomat. 2002, 12, 2, 28 30. [7] ŁATA A., KRASIŃSKI A.: Metody wspomagające leczenie pacjentów ze schorzeniami stawów skroniowo żuchwo wych i mięśni układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa. Część I fizykoterapia. Magazyn Stomat. 2001, 11, 9, 84 86. [8] BLADOWSKI M.: Najnowsze osiągnięcia techniki laserowej dla stomatologii. Magazyn Stomat. 1994, 4, 4, 44 46. [9] PłOCICA I., KSIĄŻEK BĄK H., HUPSCH H., KASZUBA M., JURANEK T, NYTKO Ł, WIERUCKA B, SKABA D.: Wczesna ocena kliniczna leczenia przyzębia metodą curretage wspomaganego laseroterapią biostymulacyjną. Nowa Sto mat. 1997, 2, 4,9 12. [10] GRZESIAK JANAS G. JANAS A.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego. Doświadczenia własne. Magazyn Stomat. 2002, 12, 7 8, 52 55.

Biostymulacja laserowa w leczeniu zapalenia przyzębia 49 [11] BENDOWSKI P.: Wstępna ocena efektów stosowania laseroterapii niskoenergetycznej po chirurgicznych zabiegach stomatologicznych. Magazyn Stomat. 1994, 4, 4,13 14. [12] CIECHOWICZ K.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w leczeniu suchego zębodołu. Czas. Stomat. 1995, 48, 601 605. [13] GRZESIAK JANAS G., SICIARZ A.: Wspomagające zastosowanie lasera biostymulacyjnego w zabiegu resekcji wierz chołka korzenia zęba. Magazyn Stomat. 2000, 10, 11, 18 21. [14] PIEKARCZYK J.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w leczeniu wybranych schorzeń jamy ustnej i części twa rzowej czaszki. Nowa Med. 1995, 2, 10, 22 24. Adres do korespondencji: Barbara Owczarek Zakad Periodontologii AM ul. Karmelicka 7 20 081 Lublin tel.: (+48 081) 534 97 14 Praca wpłynęła do Redakcji: 22.08.2003 r. Po recenzji: 11.09.2003 r. Zaakceptowano do druku: 10.12.2003 r. Received: 22.08.2003 Revised: 11.09.2003 Accepted: 10.12.2003

POLSKIE CZASOPISMA STOMATOLOGICZNE NA LIŚCIE INDEX COPERNICUS Stan na dzień 1.01.2004 (12 tytułów 1,55 6,22 pkt) Nazwa czasopisma Skrót Liczba zeszytów Punkty w Index w roku Copernicus Protetyka Stomatologiczna Prot. Stomat. 6 6,22 Czasopismo Stomatologiczne Czas. Stomat. 12 4,98 Dental and Medical Problems Dent. Med. Probl. 4 3,13 Implantoprotetyka Implantoprotetyka 4 2,74 Poradnik Stomatologiczny Poradnik Stomat. 12 2,73 Przegląd Stomatologii Wieku Rozwojowego Przegl. Stomat. Wieku Rozw. 4 2,64 Twój Magazyn Medyczny Stomatologia Twój Magazyn Med. Stomat. 4 2,58 Quintessence dla Lekarzy Stomatologów Quintessence 6 2,50 Stomatologia Współczesna Stomat. Współczesna 6 2,34 Ortodoncja Współczesna Ortod. Współczesna 4 2,05 Nowa Stomatologia Nowa Stomat. 4 1,90 Magazyn Stomatologiczny Magazyn Stomat. 12 1,55