KOMPENSATA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW AUSTRIA



Podobne dokumenty
Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

- %& #! &.& & ( # + % '/

!!" # $ %! & ' $ (! () *! ) +,--./0 $ 1 ) 2 + $ ! " # $% &$ ' ( )* % $ & +, -&. & & ///

Z L E C E N I E Nazwa firmy (spółki)..

ew. nazwisko rodowe i nazwisko z poprzedniego małżeństwa Imię Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe

1. Dokładnie wypełnij formularz zgłoszeniowy, nie opuszczaj żadnego pola jeżeli pytanie Cię nie dotyczy, przekreśl pole na odpowiedź;

Odzyskanie zapłaconego w Niemczech podatku od usług budowlanych (Bauabzugsteuer)

Steuerberaterin Ria Franke

EINSATZWECHSELTAETIGKEITBESCHEINIGUNG

Antrag auf finanzielle Unterstützung. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej

Kwestionariusz przyłączenia do ubezpieczenia rodzinnego (Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)

ZWROT PODATKU - AUSTRIA

FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY POUCZENIE

kopi dowodu osobistego (obie strony) wnioskodawcy i partnera,

USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne

Antrag auf finanzielle Unterstützung. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej

Antrag auf Altersrente für ehemalige Ghettobeschäftigte mit Wohnsitz in Polen Wniosek o emeryturę dla byłych pracowników getta zamieszkałych w Polsce

DO ZWROTU ROZŁĄKOWEGO Z HOLANDII. Dokumenty należy czytelnie uzupełnić i podpisać zgodnie z podpisem złożonym w paszporcie lub dowodzie

Personalvorschlag unserer ausländischen Partneragentur

INSTRUKCJA BUAK AUSTRIA

Vertrag Nr. / Umowa nr:

Herzliche Einladung an alle Schüler der Klasse Serdecznie zapraszamy wszystkich uczniów klas 1-7

ew. nazwisko rodowe i nazwisko z poprzedniego małżeństwa Imię Vorname ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DOKUMENTÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z AUSTRII

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA FAMILIENBEIHILFE

2. Informacja o koncie bankowym - należy podpisać dokument w miejscu do tego przeznaczonym w polu podpis

INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZWROT PODATKU - NIEMCY

Dokumenty które należy wypełnić lub potwierdzić w polskim Urzędzie Skarbowym

USTAWA. z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) (1) (Dz. U. z dnia 6 września 2005 r.

FORMULARZ NIEMCY zwrot podatku za rok:

Zaświadczenie o zameldowaniu i stanie rodzinnym podatnika. Nazwisko Imię Data urodzenia Name Vorname Geburtsdatum

NIEMCY ROZLICZENIE INDYWIDUALNE ORAZ WSPÓLNE PŁATNOŚĆ Z GÓRY INSTRUKCJA PROSZĘ PRZECZYTAĆ UWAŻNIE. Dokumenty które należy poświadczyć:

Rozdział 1. Rozdział 2

1. Dokładnie wypełnij formularz zgłoszeniowy, nie opuszczaj żadnego pola 2. Umowa w dwóch egzemplarzach

Dz.U Nr 169 poz z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych czynów zabronionych 1) Rozdział 1

Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt

ZWROT PODATKU - AUSTRIA

Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt

BASISDATEN 1. PERSÖNLICHE ANGABEN

zlecenie zlecenie Lohnzettel zaśw. austriacki Nasz wniosek

Fruchthof Hensen Erdbeerkulturen GmbH & Co.KG

Zentralstelle für Arbeitsvermittlung BEWERBUNG Biuro Pośrednictwa Pracy PODANIE Vorname: Imię

ew. nazwisko rodowe i nazwisko z poprzedniego małżeństwa Imię Vorname ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe

Anmeldung Familienzulagen für landwirtschaftliche Arbeitnehmende Wniosek o dodatek rodzinny dla osób zatrudnionych w sektorze rolnym

ew. nazwisko rodowe i nazwisko z poprzedniego małżeństwa Imię Vorname ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe

2. Umowa z klientem- podpisz na każdej stronie w miejscu Zleceniodawca

Copyright by Wydawnictwo EPROFESS. Wydanie I, 2012 ISBN: Korekta oraz konsultacja językowa: Anna Gala

ZASIŁEK RODZINNY NIEMCY KINDERGELD

AUSTRIA ZASADY WYPEŁNIANIA FORMULARZA ZKO3-T

Firmenname / Nazwa firmy: Rechnungsadresse / Adres do wystawienia rachunku: Straße / Ulica: PLZ / Kod pocztowy: Ort / Miejscowość:

INSTRUKCJA - NIEMCY. MULTIJOB ul. Damrota 4/ Opole

INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC

INSTRUKCJA - BELGIA. PERFECTA ul. Głowackiego Racibórz

Dokumenty które należy wypełnić lub potwierdzić w polskim Urzędzie Skarbowym

instrukcja - wykaz potrzebnych dokumentów

EINSATZWECHSELTAETIGKEITBESCHEINIGUNG

ROZLICZENIE URLOPOWE. 4 - Ankieta. 5 - Potwierdzenie konta do zwrotu i ostatnia strona wniosku

EGZAMIN MATURALNY Z JĘZYKA NIEMIECKIEGO

PRZYKŁADOWY ARKUSZ CZĘŚCI USTNEJ EGZAMINU MATURALNEGO 2013 JĘZYK NIEMIECKI

U M O W A. Klient. - biuro@taxrefund.pl - zwrot podatku dochodowego za pracę za granicą -

Kennzeichen (soweit bekannt) Znak (o ile znany)

Kompensata dla ofiar przestępstw. Luksemburg

Zamość Rotunde im Museum des Martyriums

1. Formularz zgłoszeniowy wypełnij go dokładnie nie opuszczając żadnego pola. Jeżeli pytanie Cię nie dotyczy pomiń go.

AUSTRIA INSTRUKCJA PRZECZYTAJ UWAŻNIE

Załącznik zagranica do wniosku o niemiecki zasiłek rodzinny z dnia.. Anlage Ausland zum Antrag auf deutsches Kindergeld vom

Z L E C E N I E Nazwa firmy (spółki)..

FORMULARZ AUSTRIA zwrot podatku za rok

INSTRUKCJA - NIEMCY. TAX PERFECTA ul. Mickiewicza Głogówek

ROZLICZENIE Z AUSTRII DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZWROT PODATKU - AUSTRIA KOMPLET DOKUMENTÓW PROSIMY WYSŁAĆ LISTEM POLECONYM NA NASZ ADRESŚ. TaxForYou ul. Grunwaldzka Kędzierzyn-Koźle

Bewerbungsformular für eine Tätigkeit als Seniorenbetreuer/in Podanie o pracę jako opiekun/ka osób starszych

ZASIŁEK RODZINNY - NIEMCY

2. Informacja o koncie bankowym - należy podpisać dokument w miejscu do tego przeznaczonym w polu podpis

Odc. 3. Oddział ratunkowy po wypadku w pracy

ROZLICZENIE KINDERGELD

W PRZYPADKU PYTAŃ, SŁUŻYMY POMOCĄ:

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA

Życie za granicą Dokumenty

Życie za granicą Dokumenty

Nazwisko: Imię: Nr ubezp. VSNR (data urodzenia): Numer telefonu:

ZASIŁEK RODZINNY NIEMCY KINDERGELD

FORMULARZ Z DANYMI OSOBOWYMI

Warszawa, dnia 13 grudnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 16 listopada 2016 r.

Przebieg ubezpieczenia

Fragebogen zur steuerlichen Erfassung von polnischen Einzelunternehmen / Formularz podatkowej rejestracji polskich przedsiębiorstw jednoosobowych

Warszawa, dnia 13 lutego 2018 r. Poz. 365

EIGNUNGSFESTSTELLUNG FAHRER KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY

EWT EWT. System informatyczny(portal ILB) Pod następującym linkiem znajduje się wniosek o dofinansowanie projektów:

ZWROT PODATKU - AUSTRIA

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

Witamy w naszej firmie!

Witamy w naszej firmie!

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA

Transkrypt:

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 1 KOMPENSATA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW AUSTRIA 1. Prawo krajowe... 2 1.1. Wykonanie [art. 18]... 2 1.2. Krajowe systemy kompensaty [art. 12 ust. 2]... 2 2. Odpowiedzialne organy [art. 3]... 3 3. Centralne punkty kontaktowe [art. 16]... 3 4. Języki [art. 11]... 3 5. Informacje dla potencjalnych wnioskodawców [art. 4]... 3 6. Formularz wniosku o kompensatę [art. 13 ust. 1 lit. d)]... 4 6.1. Wniosek o przyznanie kompensaty... 4 6.1.1. Wniosek o przyznanie pomocy na mocy austriackiej ustawy w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (w języku niemieckim)... 4 6.1.2. Tabela tłumaczeń terminów użytych w formularzu... 4 ZAŁĄCZNIK... 9

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 2 1. Prawo krajowe 1.1. Wykonanie [art. 18] Przestrzeganie art. 12 ust. 2 dyrektywy zapewnia już ustawa federalna z dnia 9 lipca 1972 r. w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (ustawa VOG) (Federalny Dziennik Ustaw (BGBl) nr 288/1972). Dyrektywa została transponowana poprzez wprowadzenie do ustawy VOG sekcji 9a, zgodnie z sekcją I Z 13 i 24 ustawy zmieniającej prawo o emeryturach i ubezpieczeniach społecznych z 2005 r. [Versorgungsrechts - Änderungsgesetzes 2005 (VRÄG 2005) (BGBl. I Nr. 48/2005)]. Przepisy te weszły w życie dnia 1 stycznia 2006 r. [zob. sekcja 16 (8) Z (3)]. Wersja ustawy VOG w brzmieniu uwzględniającym wspomniane zmiany dostępna jest pod następującym adresem: Bundesgesetz vom 9. Juli 1972 über die Gewährung von Hilfeleistungen an Opfer von Verbrechen (Verbrechensopfergesetz - VOG) StF: BGBl. Nr. 288/1972. 1.2. Krajowe systemy kompensaty [art. 12 ust. 2] W Austrii system kompensat dla ofiar przestępstw istnieje od 1972 r., na mocy ustawy federlanej z dnia 9 lipca 1972 r. w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (ustawa VOG) (Federalny Dziennik Ustaw (BGBl) nr 288/1972). Ustawa zmieniająca prawo o emeryturach i ubezpieczeniach społecznych z 2005 r. wprowadziła, ze skutkiem od dnia wejścia w życie tj. 1 lipca 2005 r., wiele znaczących zmian w sytuacji ofiar przestępstw i ich pozostałych przy życiu członków rodziny; w szczególności są to zmiany następujące: wykonanie ustawy VOG przez władze państwowe poprzez wprowadzenie postępowań, w których ofiara nie ponosi żadnych kosztów (i ma prawo do odwołania) oraz nadzoru sądu administracyjnego; zapewnienie świadczeń stanowiących dodatek przyznawany na podstawie kryterium dochodu jako kompensaty za utracone zarobki oraz zapewnienie utrzymania na minimalnym poziomie gwarantowanym przez ubezpieczenie społeczne; rozszerzenie zakresu obowiązywania przepisów na obywateli państw trzecich legalnie przebywających w Austrii w momencie popełnienia przestępstwa; kompensata za pomoce terapeutyczne noszone na ciele, które zostały uszkodzone lub zniszczone w wyniku przestępstwa (uszkodzenie mienia).

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 3 2. Odpowiedzialne organy [art. 3] Organem pomocniczym i organem orzekającym na potrzeby art. 3 ust. 1 i ust. 2 jest Federalny Urząd ds. Polityki Społecznej i Osób Niepełnosprawnych (Bundesamt für Soziales und Behindertenwesen), zwany dalej Federalnym Urzędem Społecznym (Bundessozialamt). Adres kontaktowy: Bundesamt für Soziales und Behindertenwesen Babenbergerstr. 5 A-1010 Wien Telefon: 0043 059988 Faks: 0043 (0)1 5862016 E-mail: bundessozialamt@basb.gv.at 3. Centralne punkty kontaktowe [art. 16] Jeśli chodzi o art. 16, centralnym punktem kontaktowym w kwestiach objętych przepisami, jest Federalne Ministerstwo Pracy, Spraw Społecznych i Ochrony Konsumentów (Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz). Adres kontaktowy: Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz Stubenring 1, A-1010 Wien 4. Języki [art. 11] Na potrzeby stosowania art. 6 i 10, oprócz języka niemieckiego na mocy art. 11 ust. 1 lit. a), na mocy art. 11 ust. 1 lit. b) akceptowany jest również język angielski. 5. Informacje dla potencjalnych wnioskodawców [art. 4] Zgodnie z austriackim prawem, ofiary, które mogą mieć prawo do kompensaty na mocy ustawy federalnej z dnia 9 lipca 1972 r. w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (ustawa VOG) (Federalny Dziennik Ustaw (BGBl.) nr 288/1972), muszą otrzymać informacje o tej ustawie. Za przekazanie ofiarom tej informacji odpowiedzialna jest policja i inne organy, które sporządzają doniesienie o przestępstwie, oraz wydział karny sądu pierwszej instancji, jeśli jednak prokurator nie przyjmie zarzutów, to on staje się odpowiedzialny za przekazanie ofierze informacji (sekcja 14 ustawy VOG). Przydatne informacje dotyczące kompensat dla ofiar przestępstw dostępne są w następujących portalach internetowych: Federalne Ministerstwo Pracy, Spraw Społecznych i Ochrony Konsumenta: Ofiary przestępstw (w języku niemieckim) Leistungen nach dem Verbrechensopfergesetz (w języku niemieckim)

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 4 6. Formularz wniosku o kompensatę [art. 13 ust. 1 lit. d)] Tłumaczenia umieszczone w części z formularzami pełnią jedynie rolę informacyjną. Informacje na temat języków, w których można przedłożyć wnioski o przekazanie w poszczególnych państwa członkowskich, zamieszczono w części dotyczącej języków (art. 11). 6.1. Wniosek o przyznanie kompensaty 6.1.1. Wniosek o przyznanie pomocy na mocy austriackiej ustawy w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (w języku niemieckim) 6.1.2. Tabela tłumaczeń terminów użytych w formularzu An das Bundessozialamt Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien mail: bundessozialamt@basb.gv.at Antrag auf Gewährung von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) Die Angaben sind jeweils mit entsprechenden Urkunden und Unterlagen zu belegen FÜR OPFER HINTERBLIEBENE BESTATTUNGSKOSTENTRÄGER Familienname (Zuname): Federalny Urząd Społeczny (Bundessozialamt) Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien e-mail: bundessozialamt@basb.gv.at Wniosek o przyznanie kompensaty na mocy austrackiej ustawy w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (ustawy VOG) Dane należy potwierdzić za pomocą odpowiednich zaświadczeniami i dokumentami DLA OFIARY POZOSTAŁYCH PRZY ŻYCIU CZŁONKÓW RODZINY OSÓB PONOSZĄCYCH KOSZTY POGRZEBU Nazwisko: Vorname: Imię: Geschlecht: weiblich männlich Versicherungsnummer/Geburtsdatum: Płeć: kobieta mężczyzna Numer ubezpieczenia/data urodzenia: Bezeichnung (Name) und Anschrift der zuständigen Krankenkasse: Nazwa i adres właściwej kasy chorych: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden Stan cywilny: wolny(-a) żonaty(zamężna) wdowiec (wdowa) rozwiedziony(-a)

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 5 Staatsbürgerschaft: Obywatelstwo: Anschrift: Straße/Gasse/Platz.. Hausnummer/Stiege/Tür: Postleitzahl.. Ort: Staat/Land: gewöhnlicher Aufenthalt (abweichend vom Wohnsitz): Telefonnummer (mit Vorwahl): Bankverbindung (Bei Überweisungen ins Ausland sind unbedingt an Stelle der BLZ der BIC und an Stelle der Kontonummer die IBAN anzugeben): Bankleitzahl (BLZ)/BIC: Giro- Postscheckkontonummer/IBAN: Bezeichnung der Bank: NUR AUSZUFÜLLEN, falls Antragstellung durch eine andere Person gesetzliche/r Vertreter/in (Vormund) Sachwalter/in Adres: Ulica. Nr domu/mieszkania: Kod pocztowy. Miejscowość: Państwo: Miejsce pobytu (inne niż adres stały): Nr telefonu (wraz z numerami kierunkowymi): Dane bankowe (Przy przelewach za granicę należy koniecznie podać w miejscu kodu BLZ kod BIC banku, a w miejscu numeru konta numer IBAN): Kod banku (BLZ/BIC): Numer konta bieżącego/numer IBAN: Nazwa banku: WYPEŁNIĆ WYŁĄCZNIE W PRZYPADKU, gdy wniosek składany jest za pośrednictwem innej osoby prawny przedstawiciel (pełnomocnik) prawnik Familienname (Zuname): Nazwisko: Vorname: Imię: Geschlecht: weiblich männlich Versicherungsnummer/Geburtsdatum (nur bei Eltern/Ehegatten): Płeć: kobieta mężczyzna Numer ubezpieczenia/data urodzenia (wyłącznie w przypadku rodziców/małżonków): Anschrift: Straße/Gasse/Platz.. Hausnummer/Stiege/Tür: Postleitzahl.. Ort: Staat/Land: Telefonnummer (mit Vorwahl): Adres: Ulica. Nr domu/mieszkania: Kod pocztowy. Miejscowość: Państwo: Nr telefonu (wraz z numerami kierunkowymi):

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 6 Beantragte Leistungen (bitte näher erläutern) Zutreffendes bitte ankreuzen Ersatz des Verdienstentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Opfer) Wnioskowane świadczenia (proszę dokładniej określić) Proszę zaznaczyć właściwe bitte ankreuzen Odszkodowanie z tytułu utraty zarobku/dodatek przyznawany na podstawie kryterium dochodu (tylko dla ofiar) Pauschalentschädigung für Schmerzengeld (für Straftaten ab dem 1.6.2009) Ryczałtowe odszkodowanie w ramach zadośćuczynienia pieniężnego za cierpienie (w przypadku przestępstw popełnionych po dniu 1 czerwca 2009 r,) Ersatz des Unterhaltsentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Hinterbliebene) Odszkodowanie z tytułu utraty zarobku/dodatek przyznawany na podstawie kryterium dochodu (tylko dla pozostałych przy życiu członków rodziny) Heilfürsorge Opieka zdrowotna Orthopädische Versorgung Zaopatrzenie ortopedyczne Rehabilitation Rehabilitacja Pflegezulage/Blindenzulage (nur für Opfer) Dodatek na opiekę/dodatek dla niewidomych (tylko dla ofiar) Ersatz der Bestattungskosten Zwrot kosztów pogrzebu

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 7 Angaben zum Verbrechen Informacje dotyczące przestępstwa Das Verbrechen ereignete sich am: Przestępstwa dokonano dnia: in: w: Name des Opfers (nur auszufüllen, sofern mit dem Antragsteller nicht ident): imię i nazwisko ofiary (wypełnić wyłącznie, jeśli wniosek składa inna osoba): auf folgende Art (Schilderung des Tatherganges): w następujących okolicznościach (opis zdarzenia): Täter unbekannt Name des Täters/der Täter: sprawca nieznany imię i nazwisko sprawcy/sprawców: Anzeige wurde erstattet: nein ja, bei (Behörde) Złożono doniesienie: nie tak, w (nazwa organu) Wegen des Verbrechens wurde beim Gericht in: Z powodu przestępstwa w sądzie w: unter Zahl: ein Strafverfahren durchgeführt eingeleitet Der Täter/die Täter wurde/n verurteilt: nein ja (noch) nicht bekannt (Rechtskräftiges) Urteil vom Zahl: ERKLÄRUNG 1. Ich nehme zur Kenntnis, dass Personen, die auf ihre Schadenersatzansprüche aus dem Verbrechen verzichtet haben, von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) ausgeschlossen sind. Ich erkläre, dass ich auf einen Schadenersatzanspruch nicht verzichtet habe und auch nicht verzichten werde verzichtet habe pod sygnaturą akt: wszczęto przeprowadzono postępowanie karne Sprawca został skazany nie tak (jeszcze) nie wiadomo (prawomocny) wyrok z dnia Sygnatura: OŚWIADCZENIE 1. Przyjmuję do wiadomości, że osoby, które zrezygnowały ze swoich roszczeń o odszkodowanie z tytułu przestępstwa, nie są uprawnione do uzyskania pomocy na mocy austriackiej ustawy w sprawie pomocy dla ofiar przestępstw (ustawy VOG). Oświadczam, że nie zrezygnowałem z roszczenia do odszkodowania i z niego nie zrezygnuję zrezygnowałem z roszczenia do odszkodowania

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 8 2. Ich habe meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend gemacht werde meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend machen beimtäter nach den Entschädigungsregelungen von... (Staat) 3. Ich bin damit einverstanden, dass notwendige Auskünfte, unter anderem (falls erforderlich) auch über Einkommens- und Vermögensverhältnisse, bei den zuständigen Behörden der Finanzverwaltung, beim Dienstgeber, bei den Trägern der Sozialversicherung, bei Gerichten oder bei sonstigen in Betracht kommenden Stellen, eingeholt werden. 4. Ich verpflichte mich, jede für den Bezug der Leistung maßgebende Änderung binnen zwei Wochen dem Bundessozialamt zu melden. Ich verpflichte mich weiters, zu Unrecht empfangene Leistungen zu ersetzen. 5. Ich nehme zur Kenntnis, dass erbrachte Hilfeleistungen grundsätzlich vom Täter rückgefordert werden. 2. wniosłem/-am roszczenie o odszkodowanie z tytułu przedmiotowego przestępstwa wniosę roszczenie o odszkodowanie z tytułu przedmiotowego przestępstwa od sprawcy według przepisów dotyczących kompensaty obowiązujących w..... (państwo) 3. Zgadzam się na zasięgnięcie niezbędnych informacji, w szczególności (w razie potrzeby) informacji o zarobkach i stanie majątkowym, u odpowiednich organów administracji finansowej, pracodawcy, instytucji ubezpieczeń społeczych, w sądach lub innych właściwych miejscach. 4. Zobowiązuję się do przekazania Federalnemu Urzędowi Społecznemu informacji o wszelkich zmianach mających wpyw na pobieranie świadczenia, w terminie dwóch tygodni. Zobowiązuję się również do zwrotu świadczeń otrzymanych niezgodnie z prawem. 5. Przyjmuję do wiadomości, że otrzymane świadczenia zasadniczo zostaną następnie odzyskane od sprawcy. Ort Datum Unterschrift Miejscowość Data Podpis Beilagen: Staatsbürgerschaftsnachweis Meldebestätigung, falls sich der Hauptwohnsitz nicht in Österreich befindet Załączniki: dowód obywatelstwa Zaświadczenie o zameldowaniu, jeśli główne miejsce pobytu znajduje się poza Austrią

Podręcznik 80/2004 AUSTRIA (pl) 9 ZAŁĄCZNIK

An das Bundessozialamt Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien mail: bundessozialamt@basb.gv.at Antrag auf Gewährung von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) Die Angaben sind jeweils mit entsprechenden Urkunden und Unterlagen zu belegen FÜR OPFER HINTERBLIEBENE BESTATTUNGSKOSTENTRÄGER Familienname (Zuname): Vorname: Geschlecht: weiblich männlich Versicherungsnummer/Geburtsdatum: Bezeichnung (Name) und Anschrift der zuständigen Krankenkasse: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden Anschrift: Straße/Gasse/Platz.. Hausnummer/Stiege/Tür: Postleitzahl.. Ort: Staat/Land: Staatsbürgerschaft: gewöhnlicher Aufenthalt (abweichend vom Wohnsitz): Telefonnummer (mit Vorwahl): Bankverbindung (Bei Überweisungen ins Ausland sind unbedingt an Stelle der BLZ der BIC und an Stelle der Kontonummer die IBAN anzugeben): Bankleitzahl (BLZ)/BIC: Giro- Postscheckkontonummer/IBAN: Bezeichnung der Bank: NUR AUSZUFÜLLEN, falls Antragstellung durch eine andere Person gesetzliche/r Vertreter/in (Vormund) Familienname (Zuname): Sachwalter/in Vorname: Geschlecht: weiblich Anschrift: männlich Straße/Gasse/Platz... Hausnummer/Stiege/Tür: Postleitzahl/Ort: Staat: Telefonnummer (mit Vorwahl): Versicherungsnummer/Geburtsdatum (nur bei Eltern/Ehegatten):

Beantragte Leistungen (bitte näher erläutern) Zutreffendes bitte ankreuzen Ersatz des Verdienstentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Opfer) Pauschalentschädigung für Schmerzengeld (für Straftaten ab dem 1.6.2009) Ersatz des Unterhaltsentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Hinterbliebene) Heilfürsorge Orthopädische Versorgung Rehabilitation Pflegezulage/Blindenzulage (nur für Opfer) Ersatz der Bestattungskosten -

Angaben zum Verbrechen Das Verbrechen ereignete sich am: in: Name des Opfers (nur auszufüllen, sofern mit dem Antragsteller nicht ident): auf folgende Art (Schilderung des Tatherganges): Täter unbekannt Name des Täters/der Täter: Anzeige wurde erstattet: nein ja, bei (Behörde) Wegen des Verbrechens wurde beim Gericht in: unter Zahl: ein Strafverfahren eingeleitet durchgeführt Der Täter/die Täter wurde/n verurteilt: nein ja (noch) nicht bekannt (Rechtskräftiges) Urteil vom Zahl: -

E R K L Ä R U NG 1. Ich nehme zur Kenntnis, dass Personen, die auf ihre Schadenersatzansprüche aus dem Verbrechen verzichtet haben, von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) ausgeschlossen sind. 2. Ich Ich erkläre, dass ich auf einen Schadenersatzanspruch nicht verzichtet habe und auch nicht verzichten werde verzichtet habe habe meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend gemacht werde meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend machen beimtäter nach den Entschädigungsregelungen von... (Staat) 3. Ich bin damit einverstanden, dass notwendige Auskünfte, unter anderem (falls erforderlich) auch über Einkommens- und Vermögensverhältnisse, bei den zuständigen Behörden der Finanzverwaltung, beim Dienstgeber, bei den Trägern der Sozialversicherung, bei Gerichten oder bei sonstigen in Betracht kommenden Stellen, eingeholt werden. 4. Ich verpflichte mich, jede für den Bezug der Leistung maßgebende Änderung binnen zwei Wochen dem Bundessozialamt zu melden. Ich verpflichte mich weiters, zu Unrecht empfangene Leistungen zu ersetzen. 5. Ich nehme zur Kenntnis, dass erbrachte Hilfeleistungen grundsätzlich vom Täter rückgefordert werden. Ort Datum Unterschrift Beilagen: Staatsbürgerschaftsnachweis Meldebestätigung, falls sich der Hauptwohnsitz nicht in Österreich befindet -