Zapytanie ofertowe nr 1/2015

Podobne dokumenty
Tryb udzielania zamówienia: Data ogłoszenia zapytania ofertowego: Data złożenia oferty: Opis przedmiotu zapytania ofertowego:

Vivid Games Spółka Akcyjna ul. Gdańska 160; Bydgoszcz Konkurs ofert

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/06/1.1.1/2019/PO IR

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 001/2015 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

Vivid Games Spółka Akcyjna ul. Gdańska 160; Bydgoszcz Konkurs ofert

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 003/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 001/2015

Nazwa i adres zamawiającego: Tryb udzielania zamówienia: Data ogłoszenia zapytania ofertowego: Data złożenia oferty:

Roboty Przemysłowe Sp. z o.o. Góra Libertowska Kraków Tel.: Fax.:

PROPOINT sp. z o.o., sp. k. ul. Szobiszowicka 1, Gliwice Konkurs ofert. Nazwa i adres zamawiającego:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POIR/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/12/2015/PO IR

Biogened S. A. ul. Pojezierska 99, Łódź Konkurs ofert

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 002/2015 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/POIR/2015 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

Opracowanie innowacyjnej technologii uzyskiwania żywic poliestrowych z recyklingowego odpadu PET do produkcji łodzi motorowych i jachtów",

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 002/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/12/2017 z dnia r. dotyczące wyboru dostawcy surowców

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/CBS/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/1/2017

Zapytanie ofertowe nr 1/2016/1.1.2 z dnia r.

Zapytanie ofertowe nr 2/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POIR/2015

Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/1/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2.3.2/POIR/2015

Zapytanie ofertowe nr 1/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 4/RPOWL/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/10/2016 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 6/RPOWL/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/RPOWL/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR/2015

Biuro Projektów Koksoprojekt sp. z o. o. ul. Wolności Zabrze Konkurs ofert

Nazwa i adres zamawiającego: Tryb udzielania zamówienia: Data ogłoszenia zapytania ofertowego: Data złożenia oferty:

Kod CPV: Usługi badawcze i eksperymentalno-rozwojowe

Medical Technology Center Sp. z o.o. Natolin 15, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE nr ZO/2016/01

Zapytanie ofertowe nr 8 z Dotyczy: dostawa tarczy Boehmego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/5/2017 z dnia r. dotyczące wyboru dostawcy cyfrowej maszyny drukującej wielkoformatowej wraz z oprzyrządowaniem

Kod Wspólnego Słownika Zamówień:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr: 1/Skopia/1.1.1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

Zapytanie ofertowe 1/POIR/2016

Warszawa, dn r. UXERIA.COM Sp. z o.o. ul. Puławska Warszawa NIP

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/POIR/2016 dotyczące wyboru dostawcy wynajmu powierzchni laboratoryjnej

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/03/2017 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/11/2017. dotyczące wyboru podwykonawcy, któremu zostanie zlecona część prac merytorycznych projektu.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

I. NAZWA ORAZ ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/2015

Liczy się data i godzina wpłynięcia oferty do Zamawiającego. Zapytanie ofertowe dotyczy wyboru podwykonawcy następujących usług badawczych:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/CBS/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

5) Usługa badawcza nr 5 - system magnetyczny: Porównanie trzech typów magnetometrów: protonowego, z

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/UE/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznego urządzenia medycznego - urządzenie do wykrywania zmian nowotworowych

Zapytanie ofertowe nr 1 z dnia r.

łatwy sposób oddzielania materiałów węglowych od katalizatora,

Zapytanie ofertowe nr 1/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznego urządzenia medycznego - system sadacji wziewnej

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznych urządzeń medycznych - zestaw implantologiczny

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy rozbudowy systemu aparatu pantomograficznego o obrazowanie 3D

Zapytanie ofertowe nr 2/12/16 z dnia r. Dotyczy: realizacji prac badawczych na stanowisku Kierownik B+R

Oferty można składać do dnia 24 października 2017 roku do godziny 24:00. Liczy się data i godzina wpłynięcia oferty do Wnioskodawcy.

Zapytanie ofertowe nr 1 z dnia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/12/09/2016

Zapytanie ofertowe nr 5/1.2/RPOWM z dnia

ZAPYTANIE OFERTOWE Z DNIA NR 02/07

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 9/POIR/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POIR/10/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2.2/05/2017/POIR

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/2017. Zapytanie ofertowe na dostarczenie USŁUG NOCLEGOWYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE. dotyczące wyboru dostawcy komputerów.

Zapytanie ofertowe nr 2/2.1/POIR z dnia

Zapytanie ofertowe Nr 2/2017. Dotyczy: mieszałki spiralne do ciasta

Gdynia, dn r. Polskie Linie Oceaniczne S.A. Al. Marszałka Piłsudskiego Gdynia NIP

Zapytanie ofertowe nr 1 z dnia r. Dotyczy: Wykonania usługi badawczej w zakresie badań surowcowych w obszarze płyt drewnopochodnych

Zapytanie ofertowe nr 4/1.2/RPOWM z dnia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR/2016

Zapytanie ofertowe nr 3/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2017. Zapytanie ofertowe na dostawę Podajnika do cementu (Kod CPV: Maszyny przemysłowe)

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/1.2 Z DNIA

Zapytanie ofertowe nr 1/2017/ZAP z dnia 21 sierpnia 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POIR/2015

Zapytanie ofertowe SYSTEL/2016/1

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/1.1.

Zapytanie ofertowe nr 2/POIR111/ z dnia r. Dotyczy: Opracowania rozwiązań do stosowania w innowacyjnym systemie

O WYKONANIE I FINANSOWANIE PROJEKTU REALIZOWANEGO W RAMACH PROGRAMU GEKON GENERATOR KONCEPCJI EKOLOGICZNYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznego urządzenia medycznego - system do wypełniania kanałów ciepłą gutaperką

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu.

Transkrypt:

Zapytanie ofertowe nr 1/2015 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu. Przez uczelnię publiczną. Państwowy instytut badawczy. Instytut PAN lub inną jednostkę naukową będącą organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę 1 Zamówienie jest planowane w ramach projektu, który ubiega się o dofinansowanie w ramach I osi priorytetowej Wsparcie prowadzenia prac B + R, Działania 1. 1 Projekty B+R przedsiębiorstw, Poddziałania 1. 1. 1 Badania przemysłowe i prace rozwojowe realizowane przez przedsiębiorstwa w roku 2015 w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020 Nazwa i adres zamawiającego: ŻAR WIK Sp. z o.o. ul. Szczecińska 5, Koszalin Tryb udzielania zamówienia: Konkurs ofert Data ogłoszenia zapytania ofertowego: 30.11.2015 Data złożenia oferty: Oferty można składać do dnia 15 grudnia 2015r. godz.15 00. Liczy się data i godzina wpłynięcia oferty do siedziby ŻAR WIK w Koszalinie. Przedmiotem zamówienia jest wykonanie usług badawczych w zakresie: Prace badawcze w celu wskazania materiału kandydata do wykonania złoża katalizującego konwersję tlenku węgla do dwutlenku węgla, z odzyskiem ciepła z gazów spalinowych Opis przedmiotu zapytania ofertowego: Przedmiot badania obejmuje następujące usługi badawcze: 1. Usługa badawcza nr 1: Badania przesiewowe w celu wskazania materiału złoża w ścisłym porozumieniu ze Zleceniodawcą 2. Usługa badawcza nr 2: Badania szczegółowe składu materiału kandydata na złoże 3.. Usługa badawcza nr 3: Badania potwierdzające aktywność materiału złoża w procesie utleniania 1 O której mowa w art. 2 pkt 83 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., która podlega ocenie jakości działalności naukowej lub badawczo- rozwojowej jednostek naukowych, o której mowa w art. 41 ust. 1 pkt i art. 42 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1620) i otrzymała co najmniej ocenę B.

CO do CO 2, 4. Usługa badawcza nr 4: Opracowanie sposobu przygotowania materiału złoża do użytkowania 5. Usługa badawcza nr 5: Wskazanie zależności pomiędzy efektywnością utleniania CO do CO2, a temperaturą złoża/gazu 6. Usługa badawcza nr 6: Wskazanie optymalnych warunków pracy materiału złoża-kandydata, możliwych zagrożeń, wskazówek na długotrwałe użytkowanie. 3. Usługa badawcza nr 3:... Cena usług winna zawierać koszty związane z eksploatacją laboratoriów i sprzętu niezbędnego do wykonania usług badawczych. Z każdej wykonanej usługi badawczej Wykonawca zobowiązany jest sporządzić raport podsumowujący przeprowadzone badania, w których zostaną zabrane i przeanalizowane wyniki badań. Zamawiający zastrzega brak możliwość składania ofert częściowych na realizację wyżej wymienionych prac. Do udziału w postępowaniu zaproszone są następujące podmioty: Warunki udziału w postępowaniu uczelnie publiczne, państwowe instytuty badawcze, instytuty PAN lub inne jednostki naukowe będące organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, o której mowa w art. 2 pkt 83 rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., która podlega ocenie jakości działalności naukowej lub badawczo-rozwojowej jednostek naukowych, o której mowa w art. 41 ust. 1 pkt 1 i art. 42 ustawy z

dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. z 2014 r., poz. 1620) i otrzymała, co najmniej ocenę B. Oferent powinien dostarczyć kserokopię lub skan dokumentu potwierdzający ten fakt. Z udziału w postępowaniu wykluczone są podmioty powiązane osobowo i kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, podlegające w szczególności: 1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub osobowej, 1) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 2) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 3) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Oferty, które nie spełnią wszystkich wyżej wymienionych wymagań, będą automatycznie wykluczone z procedury ich dalszego rozpatrywania ze względu na niespełnienie warunków formalnych naboru. Termin realizacji przedmiotu oferty: Nie dłuższy niż 16 miesięcy, sumarycznie dla wszystkich usług Wybór najkorzystniejszej oferty nastąpi w oparciu o następujące kryteria: 1. Cena całkowita wykonania przedmiotu zapytania ofertowego 15 pkt. (15%)

Kryteria wyboru oferty 2. Liczba publikacji w czasopismach z Listy Filadelfijskiej i/lub uzyskanych patentów w tematyce metod konwersji gazów, oczyszczania gazów, i materiałów do oczyszczania gazów 30 pkt. (30%) 3. Udział w pracach eksperckich dla przedsiębiorstw, tematycznie powiązanych z oczyszczaniem gazów odlotowych 20% 4. Udział w projektach badawczych i/lub badawczo rozwojowych, w których zakres przeprowadzonych badań jest pokrewny z przedmiotem niniejszego zapytania ofertowego 10 pkt. (10%) 5. Posiadanie laboratorium badawczego z wyposażeniem adekwatnym dla tematyki projektu (programowalne piece, spektrometr mas lub spektroskop podczerwieni, mikroskop skaningowy z EDX lub EPMA, dyfraktometr rentgenowski (XRD), spektroskop XPS 25 pkt. (25%) Zasady punktacji: 1. Liczba punktów w kryterium numer 1 będzie przyznawana według poniższego wzoru: P i = (C min /C i )P gdzie: P i - liczba punktów dla oferty nr i w kryterium nr 1; P- maksymalna punktacja za kryterium za kryterium nr 1; C min - najmniejsza cena całkowita ze wszystkich cen zaproponowanych przez wszystkich oferentów; C i - cena całkowita oferty nr 1. 2. Liczba punktów w kryterium numer 2 będzie przyznawana na podstawie liczby publikacji i/lub patentów.: 0 pkt. - brak publikacji i/lub patentów, związanych z tematyką jak wskazano w kryterium 2, 5 pkt. - publikacje i/lub patenty, wiązanych z tematyką jak wskazano w kryterium 2, w liczbie 1-5, 10 pkt. - publikacje i/lub patenty, związane z

tematyką... w ilości 6-10, 15 pkt. - publikacje i/lub patenty, wiązanych z tematyką jak wskazano w kryterium 2, w liczbie 11-15, 20 pkt. - publikacje i/lub patenty, wiązanych z tematyką jak wskazano w kryterium 2, w liczbie 16-25, 30 pkt. - publikacje i/lub patenty, wiązanych z tematyką jak wskazano w kryterium 2, w liczbie 26 i więcej. 3. Liczba punktów w kryterium numer 3 będzie przyznawana na podstawie wskazanego udziału w pracach eksperckich jak wskazano w kryterium 3: 0 pkt. brak udziału, 10. udział jednorazowy, jak wskazano w kryterium 2. 20. udział minimum w dwóch projektach, w pracach obejmujących działalność ekspercką związaną z instalacjami pracującymi, nie eksperymantalnymi. 4. Liczba punktów w kryterium numer 4 będzie przyznawana na podstawie udziału w projektach badawczych o tematyce jak wskazano w kryterium 4: 0 pkt. udział jednokrotny lub brak udzialu w projektach, 5 pkt. realizacja 2 do projektów w roli kierownika 10 pkt. udział w min. 3 projektach w roli kierowanika 5 Liczba punktów w kryterium numer 5 będzie przyznawana na podstawie informacji o zasobach technicznych będących w posiadaniu: 0 pkt. wykonawca nie posiada wymienionych urządzeń lub urządzeń wlternatywnych, ani zaplecza (laboratorium badawczego z wyposażeniem adekwatnym dla tematyki projektu) 5 pkt. Posiadanie 1 urządzenia oraz zaplecza (laboratorium badawczego z wyposażeniem adekwatnym dla tematyki projektu)

10. pkt posiadanie 2-3 urządzeń oraz odpowiedniego zaplecza (laboratorium badawczego z wyposażeniem adekwatnym dla tematyki projektu) 25 pkt posiadanie odpowiedniego zaplecza (laboratorium badawczego z wyposażeniem adekwatnym dla tematyki projektu) oraz większości urządzeń. Spis publikacji i/lub patentów obejmujących tematykę związaną z zakresem oferty oraz innych informacji odnośnie spełnienia kryteriów, należy przesłać jako załącznik do oferty. W ofercie należy odnieść się do wszystkich kryteriów wyboru oferty. W przypadku, gdy oferent pominie jedno lub więcej kryteriów jego oferta może zostać uznana za nieważną lub w ocenie zostanie przyznanych mu 0 pkt. W danym kryterium. Ofertę należy wypełnić zgodnie z załączonym do niniejszego zapytania wzorem formularza oferty (Załącznik nr 1). Zamawiający po dokonaniu oceny nadesłanych ofert zaproponuje oferentowi, który uzyskał największą ilość punktów, zawarcie umowy warunkowej na realizację przedmiotu zamówienia. Warunkiem wejścia w życie umowy z wybranym wykonawcą będzie podpisanie przez Zamawiającego Umowy o dofinansowanie projektu w ramach poddziałania 1. 1. 1 Badania przemysłowe i prace rozwojowe realizowane przez przedsiębiorstwa w roku 2015, w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020. Dostawca jest obowiązany do podpisania Oświadczenia o braku powiązań osobowych/kapitałowych z zamawiającym- wzór Oświadczenia został dołączony do niniejszego zapytania ( Załącznik nr 2).

Oferta musi zawierać następujące elementy Pełne dane identyfikujące oferenta (nazwa, adres, nr NIP, nr KRS/EDG), Informacje dotyczące typu podmiotu (uczelnia publiczna, państwowy instytut badawczy, instytut PAN lub inna jednostka naukowa będąca organizacją badawczą prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę), Datę przygotowania i termin ważności oferty, Zakres i szczegółowy opis oferowanych usług w ramach oferty, Odniesienie się do każdego z zamieszczonych w zapytaniu ofertowym kryteriów wyboru oferty, Cena całkowita netto i brutto (cena powinna być wyrażona w PLN) oraz cena jednostkowa netto i brutto każdej usługi badawczej, Warunki i termin płatności, Datę/okres realizacji przedmiotu oferty, Dane osoby do kontaktu (imię, nazwisko, numer telefonu, adres e-mail), Podpis osoby upoważnionej do wystawienia oferty. Brak jakiegokolwiek z wyżej wymienionych elementów może skutkować odrzuceniem oferty. Sposób składania oferty: Oferta może być złożona: 1. Elektronicznie na adres: zar-wik@kominki.koszalin.pl 1. W wersji papierowej do siedziby firmy ŻAR WIK Sp. z o.o., ul. Szczecińska 5, 75-120 Koszalin Oferty złożone po wskazanym terminie nie będą rozpatrywane. Liczy się data wpłynięcia oferty do firmy.

Wraz z ofertą musi zostać przesłane na adres Zamawiającego potwierdzenie wpływu zapytania ofertowego do Oferenta (ksero/skan pierwszej strony niniejszego zapytania ofertowego z adnotacją Wpłynęło dnia oraz pieczęcią firmową Oferenta i podpisem osoby upoważnionej ze strony Oferenta). W ramach składania wniosku o dofinansowanie, oferty mogą zostać przekazane w celu weryfikacji do właściwej instytucji publicznej. Szczegółowych informacji technicznych na temat przedmiotu i warunków zamówienia udziela Szymon Bielski tel. 694 844 603 e-mail: zar-wik@kominki.koszalin.pl Niniejsze zapytanie ofertowe zostało umieszczone na stronie www.kominki.koszalin.pl zakładka POIR 1. 1. 1. oraz w siedzibie zamawiającego na tablicy ogłoszeń, w ŻAR WIK Koszalin. Wzór formularza oferty do niniejszego Zapytania Ofertowego (pobranie do edycji) zamieszczony jest jako osobny dokument na stronie www.kominki.koszalin.pl. Wzór Oświadczenia o braku powiązań osobowych i kapitałowych do niniejszego Zapytania Ofertowego (pobranie do edycji) zamieszczony jest jako osobny dokument na stronie www.kominki.koszalin.pl.

Załącznik nr 1 do Zapytania Ofertowego nr 1/2015 FORMULARZ OFERTY w odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 1/2015 z dnia 4 sierpnia 2015 składamy poniższą ofertę: Dane Oferenta Nazwa Adres NIP NR KRS/EDG Informacje dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu Typ podmiotu (uczelnia publiczna, państwowy instytut badawczy, instytut PAB lub inna jednostka naukowa będąca organizacją badawczą prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę) Dane Osoby Kontaktowej Imię i Nazwisko Adres e-mail Telefon Parametry oferty Data przygotowania oferty Data ważności oferty Określenie przedmiotu oferty (zakres szczegółowy i opis oferowanych usług Odniesienie do kryteriów wyboru oferty Kryterium numer 1 Kryterium numer 2 Kryterium numer 3 Kryterium numer 4 Kryterium numer 5 Kryterium numer 6 Warunki realizacji i termin płatności Termin dostawy/wykonania usług Termin i forma płatności Okres realizacji usług

Uszczegółowienie cen w ramach oferty: Usługa badawcza nr 1: NAZWA USŁUGI Usługa badawcza nr 2: Usługa badawcza nr 3: Usługa badawcza nr 4: Usługa badawcza nr 5: Usługa badawcza nr 6: SUMA Oświadczenie oferenta: Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zapytaniem ofertowym i nasza oferta zawiera wszystkie elementy określone w Zapytaniu. Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do złożenia oferty Stanowisko służbowe Data i podpis

Wykonawca/pieczątka: Załącznik nr 2 do Zapytania ofertowego nr 1/2015 Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych NIP.. REGON....., dn... Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na: (wypełnić zgodnie z zapytaniem) Oświadczam, że nie jestem(eśmy) powiązani z Zamawiającym osobowo i kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na : 1) Uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub osobowej, 1) Posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 2) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 3) Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. data i podpis upoważnionego

przedstawiciela Wykonawcy