ZESPÓŁ URAZOWY - organizacja i zasady pracy Doświadczenia CU WIM ppłk dr med. Krzysztof KARWAN SOR CSK MON WIM Mazowieckie Centrum Urazowe
Centra Urazowe w Polsce 2010r. Konieczność zapewnienia specjalistycznej i kompleksowej opieki pacjentom po najcięższych urazach Na bazie 14 ośrodków wielospecjalistycznych Wydzielona funkcjonalnie część szpitala, która umożliwia szybkie diagnozowanie i leczenie pacjentów urazowych zgodnie z aktualną wiedzą w tym zakresie
Zespół Urazowy Zorganizowana grupa specjalistów, którzy dokonują wstępnej oceny i resuscytacji pacjentów z krytycznymi obrażeniami ciała 1. lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej; 2. lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny mającej zastosowanie w leczeniu pacjenta urazowego w szczególności chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej; 3. lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii 4. w razie potrzeby, w zależności od rodzaju obrażeń występujących u pacjenta urazowego, w skład zespołu urazowego wchodzi lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty w innych dziedzinach medycyny; 5. ratownicy medyczni, pielęgniarki, personel pomocniczy; Rozp. MZ z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie CU
Zadania Zespołu Urazowego Przejęcie poszkodowanego od zespołu transportującego Resuscytacja i stabilizacja funkcji życiowych Rozpoznanie i leczenie obrażeń zagrażających życiu Określenie charakteru i rozległości pozostałych patologii Ustalenie priorytetów działania Przygotowanie i przetransportowanie pacjenta do miejsca leczenia definitywnego
Ocena czasu działania ZU w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym SOR WIM 2013r. Karwan K., Gałązkowski R., Kozak M. 337 pacjentów urazowych (n=337) zmierzono czas od przejęcia od ZRM lub LZRM do przekazania na salę operacyjną (pacjenci wymagający doraźnego leczenia operacyjnego door to OR time) rozpoczęcia diagnostyki obrazowej (pacjenci niewymagający doraźnego leczenia operacyjnego door to CT time) I kwartyl mediana III kwartyl czas 00:29:00 00:38:00 00:48:00
Możliwość skrócenia czasu działania zespołu urazowego Khetarpal S, Steinbrunn BS, McGonigal MD et all. Wdrożenie protokołu diagnostyczno terapeutycznego opartego na zespołowym modelu działania Wcześniejsze ustalenie składu ZU (TL, AIR, LM, RM, REC) Wcześniejsze przypisanie zadań członkom ZU Równoczesne prowadzenie czynności resuscytacyjnych, diagnostycznych i leczniczych
Ocena czasu trwania resuscytacji okołourazowej w zespołach 2 vs. 3 osobowych 2015r. Karwan K., Błaszczyszyn M., Grabski P. warunki symulacyjne z użyciem fantomu ćwiczebnego powtarzalne próby resuscytacji okołourazowej zgodnie z ustalonym protokołem zespołowy model działania z jednoczesnym realizowaniem przypisanych zadań zespół 2-osobowy zespół 3-osobowy I kw 00:03:35 00:02:44 20% mediana 00:03:06 00:02:27 21% III kw 00:03:02 00:02:15 25%
AIRWAY RIGHT MEDIC / NURSE LEFT MEDIC / NURSE TEAM LEADER RECORDER
Czas, czas, czas
Zespół Urazowy SOR
Zadania członków Zespołu Urazowego Kierownik Zespołu Urazowego TEAM LEADER Ponosi główną odpowiedzialność za pracę zespołu urazowego nadzorując jego pracę Uzyskuje od załogi transportującej chorego istotne dane dotyczące okoliczności zdarzenia, mechanizmu urazu, wykonanych czynności ratunkowych i podanych leków Dokonuje wstępnej oceny poszkodowanego, bada go i ustala priorytety diagnostyczno terapeutyczne Koordynuje czynności resuscytacyjne, planuje intensywną terapię i wykonuje procedury ratunkowe Decyduje o miejscu i sposobie definitywnego leczenia
Zadania członków Zespołu Urazowego Kierownik ZU TEAM LEADER
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba odpowiedzialna za drogi oddechowe AIRWAY Zapewnienie drożności dróg oddechowych rurka NG/UG, intubacja dotchawicza, metody alternatywne Podłączenie do urządzenia wspomagającego oddech Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego Założenie zgłębnika przez nos lub przez usta W razie konieczności uzyskanie dostępu do żyły centralnej Asystowanie w zabiegach
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba odpowiedzialna za drogi oddechowe AIR
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba asystująca I LEFT MEDIC / NURSE Odpowiada za rozebranie pacjenta Umieszcza odprowadzenia EKG, RR, podłącza pulsoksymetr, zakłada cewnik do pęcherza moczowego Zapewnia obwodowy dostęp naczyniowy Asystuje w zabiegach
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba asystująca I LEFT MEDIC
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba asystująca II RIGHT MEDIC / NURSE Pomaga w rozbieraniu pacjenta Zapewnia obwodowy dostęp naczyniowy, pobiera próbki krwi Podaje zlecone przez kierownika ZU leki i wlewy donaczyniowe Asystuje w zabiegach
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba asystująca II RIGHT MEDIC
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba rejestrująca dane RECORDER Odpowiada za dokumentowanie personaliów, zdarzeń w trakcie resuscytacji oraz parametrów życiowych Ułatwia komunikację i mobilizację dodatkowego personelu (bank krwi, blok operacyjny, konsultanci itp.) Może asystować w koordynacji działań ratunkowych
Zadania członków Zespołu Urazowego Osoba rejestrująca dane - RECORDER
TRAUMA ROOM PKW AFGANISTAN
OBSZAR RESUSCYTACYJNO-ZABIEGOWY SOR WIM
Elementy dynamiki pracy skutecznego zespołu urazowego Jasne role i obowiązki Określone przed przyjazdem pacjenta (TL, LM, RM, AIR, REC) Komunikacja w zamkniętej pętli Wyznaczenie kolejnego zadania po potwierdzeniu ukończenia poprzedniego ( załóż dostęp dożylny dostęp dożylny założony ) Jasne przekazy ( Podaj 1 mg Adrenaliny ) Ciągła ocena stanu i adekwatne interwencje Krok w tył (priorytet ABCD) Wzajemny szacunek i zaufanie
Organizacja przyjęcia pacjenta po urazie do szpitala Informacje z okresu przed dotarciem do szpitala (AT-MIST) A (age) wiek, płeć i liczba ofiar wypadku T (time) czas od urazu, przewidywany czas przybycia do szpitala M (mechanism) - mechanizm urazu, charakter zdarzenia I (injuries) rodzaj i zakres doznanych obrażeń S (symptoms) objawy i parametry życiowe T (treatment) zastosowane leczenie i spodziewane działania priorytetowe Przykład raportu wstępnego: 21-letni mężczyzna po upadku z wysokości ok. 15m. Wiodący uraz czaszkowo-mózgowy z towarzyszącymi obrażeniami klatki piersiowej, miednicy i kończyny dolnej prawej. Nieprzytomny, GCS 3 pkt., zaintubowany, wentylowany przy pomocy respiratora. Parametry życiowe stabilne. Niezbędne badanie CT i konsultacja neurochirurgiczna. Czas dotarcia do SOR ok. 15 min.
Kryteria aktywacji ZU występują co najmniej dwa spośród następujących obrażeń anatomicznych: a) penetrujące rany głowy lub tułowia lub urazy tępe z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha, b) amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia, c) rozległe zmiażdżenia kończyn, d) uszkodzenie rdzenia kręgowego, e) złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów, f) złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy; 2) towarzyszą im co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych: a) ciśnienie skurczowe krwi równe lub poniżej 80 mm Hg, b) tętno co najmniej 120 na minutę, c) częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29 na minutę, d) stan świadomości w skali Glasgow (GCS) równy lub poniżej 8, e) saturacja krwi tętniczej równa lub poniżej 90%.
Organizacja przyjęcia pacjenta po urazie do szpitala Stopnie aktywacji ZU PEŁNA REAKCJA (trauma code, red code) pełna aktywacja ZU w przypadku transportu pacjentów z zaburzeniami parametrów fizjologicznych lub z obrażeniami zagrażającymi życiu; REAKCJA ZMODYFIKOWANA (trauma alert) zmodyfikowana aktywacja ZU dla pacjentów stabilnych, którzy zgodnie z informacją od koordynatora doznali poważnych obrażeń ciała. Skład ZU uzależniony od wskazań klinicznych; KONSULTACJE ZAKRESU URAZU dla pacjentów stabilnych bez poważnych obrażeń ciała, bez aktywacji ZU.
Ocena wstępna (Primary Survey) (15 sekund) Airways z oceną kręgosłupa szyjnego Fonacja, ruch powietrza, drożność dróg oddechowych, unieruchomienie kręgosłupa szyjnego Breathing Szmery oddechowe, ruchy klatki piersiowej, wypełnienie żył szyjnych Circulation Kolor skóry, tętno, ciśnienie tętnicze, wypełnienie żył szyjnych, krwawienie zewnętrzne Disability Otwieranie oczu, odpowiedź słowna, reakcja na ból Exposure Protokół diagnostyczno - terapeutyczny
Protokół diagnostyczno - terapeutyczny Ocena wstępna (Primary Survey) (15 sekund) Czego szukamy? ODWRACALNE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA Niedrożność dróg oddechowych Odma prężna Inne zaburzenia wentylacji (odma otwarta) Krwotok zewnętrzny W przypadku NZK odwracalne przyczyny
Protokół diagnostyczno - terapeutyczny Resuscytacja / monitorowanie Monitor EKG, saturacja, RR, wkłucia iv/io, badania laboratoryjne Sonda żołądkowa, cewnik do pęcherza moczowego Leczenie stanów zagrożenia życia stwierdzonych podczas oceny wstępnej Najczęstsze odwracalne przyczyny zgonów okołourazowych: 1. Krwotok (60%) 2. Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%) 3. Niedrożność dróg oddechowych (6%)
Protokół diagnostyczno - terapeutyczny Ocena powtórna (Secondary Survey) Badanie od głowy do stóp (head - to - toe examination) - zgodne ze schematem ITLS Wywiad SAMPLE (S = symptoms, A = allergies, M = medications, P = past illness, L = last meal, E = events related to injury) Obrazowanie (FAST, RTG, CT, MRI)
Protokół diagnostyczno - terapeutyczny Leczenie definitywne (Definitive Care) Pacjenci niestabilni hemodynamicznie z cechami krwotoku w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy FAST(+): sala operacyjna (DCS) Pacjenci stabilni lub ustabilizowani krążeniowo-oddechowo: przed ew. zabiegiem operacyjnym pełna diagnostyka obrazowa (trauma-ct, MRI, RTG) Jak najszybsze wdrożenie procedur z zakresu DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (przeciwdziałanie koagulopatii okołourazowej)
PRIORYTETY Ocena i zabezpieczenie ABCD!!! Niezbędne interwencje krytyczne Monitorowanie parametrów życiowych Pełne badanie urazowe Dalsze niezbędne działania medyczne (scoop and run vs. stay and play) Act and run? Stała ocena ABCD
PRIORYTETY
Objawy wskazujące na konieczność wykonania ratunkowej torakotomii ratunkowej laparotomii odbarczającej kraniotomii Przerwać diagnostykę i kierować chorego do sali operacyjnej pacjent w pełni zdiagnozowany, ale martwy
Damage Control Surgery better to cure in more phases to kill in one 00:12:54
Resuscytacja okołourazowa Intensywne postępowanie medyczne Równocześnie prowadzone czynności diagnostyczne i lecznicze (w oparciu o wyniki ciągłej oceny stanu chorego) ZU w dynamicznie zmieniających się warunkach musi sprawnie formułować prawidłowe rozpoznania na podstawie informacji dot. mechanizmu urazu, reakcji na prowadzone leczenie oraz uzyskanych wyników badań Resuscytacja okołourazowa wymaga zorganizowanego, usystematyzowanego i zespołowego podejścia zgodnego z dobrze przećwiczonym protokołem postępowania
Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych nasze doświadczenia Odpowiednia organizacja struktur szpitala leczących chorych z obrażeniami wielonarządowymi (SOR CU): Zespół urazowy Przygotowanie do przyjęcia chorego (przed jego przybyciem) Miejsce na resuscytację po urazie TRAUMA ROOM Pełne badanie chorego z ciągłą oceną jego stanu wczesna identyfikacja zagrożenia Świadomość przyczyn śmierci Szybki dostęp do preparatów krwi Damage Control Resuscitation Szybki dostęp do sali operacyjnej Damage Control Surgery
Dziękuję za uwagę