Leki Miejscowo Znieczulające
V w n.e. Peruwiańscy Indianie odkrywają właściwości psychotropowe liści koki 1860 wyodrębnienie kokainy 1884 Zygmunt Freud odkrywa działanie miejscowo - znieczulające kokainy
1884 K.Koller znieczulenie powierzchniowe 1885 W.Halsted blokady obwodowe 1899 A.Bier znieczulenie podpajęczynówkowe 1905 synteza prokainy 1948 wprowadzenie na rynek lidocainy
Znieczulenie regionalne odwracalna blokada (czuciowa, ruchowa) przewodnictwa w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych i korzeniach nerwowych.
LMZ mechanizm działania
Blokada pompy Na - K wzrost amplitudy potencjału czynnościowego spadek szybkości wzrostu potencjału czynnościowego wzrost progu depolaryzacji spadek szybkości przewodzenia wydłużenie okresu refrakcji
Teorie działania LMZ zmiana ładunku powierzchniowego błony komórkowej zmiana konformacji ( rozszerzenie ) błony komórkowej teoria receptorowa
Budowa chemiczna LMZ
aminoestry - (tetrakaina, prokaina, chloroprokaina)
AMIDOWE (-NHCO-) Trwałe Stabilne przy zmianie temp i ph (adrenalina) Nie ulegają rozpadowi w osoczu Metabolizm w wątrobie aminoamidy - (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etydokaina, ropiwakaina)
Profil anestetyczny Rozpuszczalność w tłuszczach Wiązanie z białkami Stała dysocjacji (dyfuzja w tkankach) Wewnętrzna aktywność wazodylatacyjna
LA - amina słaba zasada źle rozpuszczalna w wodzie dobrze rozpuszczalna w tłuszczach Preparat do wstrzyknięć (substancja sucha) Cl-LA-H -chem. sól tzn. dobrze rozpuszczalna w wodzie
pka = const. Jeżeli pka = ph to ilość zasady = ilości kationów pkala > 7 to zasada (LA) > kation (LA-H+) Przykład obniżenia ph: ropień, dodatek adrenaliny, ukł. buforujące osocza
LA-H+ - blokada nerwu (Kation - rozpuszczalny w wodzie) LA - penetracja przez bł. kom. (Zasada - rozpuszczalna w tłuszczach
Metabolizm LMZ Aminoestry - hydroliza przez cholinesterazy osoczowe (PABA) Aminoamidy degradacja (oksydacja, dealkilacja, hydroliza, koniugacja) enzymatyczna w wątrobie
Wpływ na obszar i siłę blokady Objętość i stężenie Środki obkurczające naczynia Miejsce podania Alkalizacja Temperatura Ciąża Łączenie ŚZM
Absorpcja LMZ Dawka Miejsce podania Środki obkurczające naczynia. Właściwości farmak. LMZ
Środki obkurczające naczynia Wydłużają czas działania LMZ Opóźniają wchłanianie leku Poprawiają hemostazę Najczęściej Adrenalina i Noradrenalina Stężenia 1:50 tys, 1:100 tys- ( 0,25 mg ) Ostrożnie w znieczuleniu mocno ukrwionych oraz dystalnych części ciała
Adiuwanty Wydłużają czas działania blokady: NaHCO3 obecnie nie zalecane Opioidy MF, FNT, SFNT, Buprenorfina Tramadol Alfa agoniści Klonidyna, Dexmetomidyna Steroidy Deksametazon Magnez
Toksyczność Dawka przedawkowanie względne (błąd podczas podawania) przedawkowanie bezwzględne (przekroczona wydolność systemów eliminacji)
Siła działania toksycznego Bupiwakaina, Etidokaina, Tetrakaina Ropiwakaina, Lewobupiwakaina Lidokaina, Mepiwakaina, Prokaina
Wpływ na toksyczność WZROST - pco2, Spadek ph, Leki (cymetydyna) SPADEK - Barbiturany, Benzodiazepiny, Anestetyki wziewne
Objawy zatrucia LMZ Objawy z OUN: drętwienie ust i języka; niepokój, zawroty głowy; nudności; dzwonienie w uszach; trudności w przełykaniu; dezorientacja; utrata przytomności; bezdech; drgawki U.krążenia: niemiarowość serca, zaburzenia rytmu; spadek RR; NZK U.oddechowy: skurcz oskrzeli; zmiany skórne; wstrząs anafilaktyczny
Postępowanie Przerwać podawanie LMZ Postępować objawowo Lipid KIT
Lidokaina, Lignocaina, Xylocaina Najpopularniejszy LMZ Stosowana jako lek antyarytmiczny Wszystkie rodzaje znieczuleń ostrożnie przy pp doskonale przenika do tkanek Stężenia od 0,5% - 5% Działanie krótkotrwałe zależnie od miejsca podania ( 45 60 min ) Dawka maksymalna 300 mg ( 500 mg z adrenaliną ) odp. 3-5 mg/kg
Bupiwakaina 4 krotnie silniejsza od Lignokainy Czas działania zależny od rodzaju blokady nawet do 30 h Silniej blokuje włókna czuciowe Silna kardiotoksyczność powoduje migotanie komór oporne na defibrylacje Nie wolno podawać dożylnie! Dawka maksymalna 150 mg ( 2 mg/kg ) Lewo Bupiwakaina mniej toksyczna
Ropiwakaina Podobne właściwości jak Bupiwakaina Mniej kardiotoksyczna Dawka maksymalna 200 mg
Blokady obwodowe
Kończyna górna
Anatomia splotu ramiennego
Unerwienie kończyny górnej
Blokada splotu ramiennego z dostępu między mięśniami pochyłymi Operacje barku, obojczyka, k.ramiennej Objętość LMZ 30-40 ml Miejsce wkłucia: szczelina pomiędzy mm pochyłymi na wysokości chrząstki tarczowatej Technika : parestezje, stymulator, USG Powikłania: odma opłucnowa, podanie donaczyniowe, blok n przeponowego, total spinal
Blokada splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego Operacje ramienia, s łokciowego, przedramienia Objętość LMZ 20-30 ml Miejsce wkłucia; środkowa część obojczyka Technika: parestezje, stymulator, USG Powikłania: odma opłucnowa, nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe
Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego Operacje: s łokciowy, przedramię, dłoń Objętość LMZ 30-40 ml Miejsce wkłucia: tętnica pachowa Technika: parestezje, stymulator, USG Powikłania: nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe
Obwodowe blokady nerwów Nerw pośrodkowy Nerw promieniowy Nerw łokciowy Blokada Obersta
Odcinkowe znieczulenie dożylne Blokada Biera 2 mankiety uciskowe LMZ 0,5% Lignocaina Czas operacji maksymalnie do 2 godzin Powikłania : zatrucie LMZ, uszkodzenie nerwów
ANESTEZJA I ANALGEZJA W ZAKRSIE KOŃCZYNY DOLNEJ
ANATOMIA SPLOTU LĘDŹWIOWO- KRZYŻOWEGO
ANATOMIA SPLOTU LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO
ZNIECZULENIA W ZAKRESIE KOŃCZYNY DOLNEJ Blokady centralne: Znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie zewnątrzoponowe Odmiany: CSE, CSA, blokada krzyżowa, blok siodłowy Blokady splotów i/lub pojedynczych nerwów Znieczulenie odcinkowe dożylne (Biera)
Blokady splotów, pni i poszczególnych nerwów Blokada splotu lędźwiowego z dostępu w loży mięśni lędźwiowych (psoas compartment block) Blokada nerwu udowego z dostępu pachwinowego Blokada przedziału powięzi biodrowej (fascia iliaca block) Blokada nerwu zasłonowego/nerwu skórnego bocznego uda Blokada nerwu udowo-goleniowego (saphenous block) Blokada nerwu kulszowego: dostęp przezpośladkowy, podpośladkowy, podkolanowy Blokada okołokostkowa (ankle block)
Blokada splotu lędźwiowego w loży mięśni lędźwiowych WSKAZANIA: operacje w okolicy przedniej powierzchni uda i kolana Ułożenie na boku jak do blokady centralnej. Poziom L4. 20-30ml LA przy stymulacji z zakresu nerwu udowego Nie obejmuje nerwu kulszowego POWIKŁANIA: Krwiaki zaotrzewnowe (dobrze ukrwione mięśnie), urazy nerki oraz moczowodu, znieczulenie przypadkowe pp i zo (nawet do 16%)
Blokada nerwu udowego WSKAZANIA: operacje i złamania w obrębie kości udowej, przedniej powierzchni uda oraz kolana. W połączeniu z blokadą nerwu kulszowego wszystkie zabiegi poniżej kolana. 20ml LA POWIKŁANIA: krwiak. Unikać po plastyce naczyń udowych.
Alternatywny sposób blokady nerwu udowego z objęciem nerwu skórnego bocznego uda Technika: technika podwójnego kliknięcia lub ultrasonografia (nie stosuje się parestezji i stymulatora)
Blokada nerwu zasłonowego WSKAZANIA: blokada mięśni przywodzicieli w TURT, stany spastyczne przywodzicieli, uzupełnienie znieczulenia do operacji kolana Trudny technicznie z ograniczonym zakresem
Blokada nerwu kulszowego WSKAZANIA: zabiegi na tylnej powierzchni uda, wszelkie zabiegi poniżej kolana (z blokadą nerwu udowo-goleniowego). 20-40ml LA DOSTĘPY: przedni, tylny (Labat), przezpośladkowo, podpośladkowo, w okolicy podkolanowej.
Blokada okołokostkowa WSKAZANIA: operacje na stopie w tym amputacja przodostopia. 5 nerwów: Powierzchowne 1. n. łydkowy, 2. n. udowo-goleniowy, 3. n. strzałkowy powierzchowny oraz głębokie 4. n. strzałkowy głęboki 5. n. piszczelowy Nie zaleca się stosowania LA z adrenaliną!!!