Załącznik nr 2 do SIWZ Nr sprawy: OA.2022.12/2015... (pieczęć z oznaczeniem i adresem Wykonawcy)... (miejscowość, data) Wielkopolski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych w Poznaniu ul. Piekary 17, 61-823 Poznań Zarejestrowana firma (nazwa) Wykonawcy F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Oferta Wykonawcy Siedziba Adres. Nr telefonu. Nr faksu i adres e-mail.. Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji. nr REGON.. nr NIP.. Nr rachunku bankowego Wykonawcy:.. Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na usługę: Ochrona ubezpieczeniowa majątku oraz odpowiedzialności cywilnej Wielkopolskiego Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych w Poznaniu wraz z Rejonowymi Oddziałami i podległymi Inspektoratami, jako uprawniony przedstawiciel Wykonawcy oferuję przyjęcie do realizacji przedmiotu zamówienia. 1
Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia za kwotę: 1. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych: a) Budynki i budowle stawka:... % składka:...zł... b) Przepompownie (z wyposażeniem) stawka:...% składka:...zł... c) Środki trwałe (wyposażenie, meble, urządzenia, łódź motorowa, za wyjątkiem wyposażenia przepompowni) stawka:... %.. d) Urządzenia kontrolno-pomiarowe w obiektach melioracyjnych stawka:...% składka:...zł... udział własny:.. e) Wyposażenie magazynów przeciwpowodziowych (np. koce, worki, folie, pompy) stawka:...% składka:...zł... f) Wartości pieniężne stawka:...%.. 2
2. Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku: a) Środki trwałe b) Urządzenia kontrolno-pomiarowe w obiektach melioracyjnych udział własny:. c) Wyposażenie magazynów przeciwpowodziowych (np. koce, worki, folie, pompy) d) Wartości pieniężne stawka:...%... 3. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego: a) Stacjonarny franszyza integralna:... udział własny w %:...% b) Przenośny franszyza integralna:... udział własny w %:...% 3
4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytuły wykonywanej działalności i posiadanego mienia wraz z rozszerzeniami Składka łączna:... zł 5. Ubezpieczenie środków transportu Składka łączna...zł... franszyza integralna (AC)... Szczegółowo składki Tabela nr 1 Lp. Jednostka Marka, model, typ Nr rej. 1 Zarząd Poznań Skoda Octavia PO79715 Składka za rok 2016 Składka za rok 2017 OC AC+ASS NW OC AC+ASS NW 2 Zarząd Poznań Fiat Ducato PO59063 3 Zarząd Poznań Daewoo Nubira PZN713S 4 Zarząd Poznań Ford Mondeo PO2N155 5 Zarząd Poznań Daewoo Espero PO81132 6 Zarząd Poznań Polonez Caro PZB041Z 7 Zarząd Poznań Przyczepa samochodowa PZX2616 8 Zarząd Poznań Przyczepa samochodowa PSE47PL 9 Zarząd Poznań Przyczepa samochodowa PSE48PL 10 Zarząd Poznań Skoda Octavia PO551AE 11 Zarząd Poznań Fiat Panda PO426EX 12 Zarząd Poznań Fiat Panda PO427EX 13 Zarząd Poznań Fiat Panda PO988HS 14 Zarząd Poznań Fiat Panda PO989HS 15 Zarząd Poznań Fiat Panda PO990HS 16 Zarząd Poznań STIM - przyczepa specjalna PO292YP 17 Zarząd Poznań ISUZU D-MAX PO146XM 18 Zarząd Poznań TOYOTA Hilux PO7M478 19 Zarząd Poznań STIM - przyczepa specjalna PO730YX 20 Ostrów Wlkp. FIAT STILO CHECK-DIGIT POSJR90 21 Ostrów Wlkp. FIAT PANDA 1,1 L POS8FV2 22 Ostrów Wlkp. FIAT PANDA 1,1 L POSVN02 23 Ostrów Wlkp. FIAT SEICENTO 0,9 L POS64CU 24 Ostrów Wlkp. FIAT SEICENTO 1,1 L POS02YX 25 Ostrów Wlkp. FIAT SEICENTO 1,1 L POS15KW 26 Ostrów Wlkp. FIAT SEICENTO 1,1 L POS4EV6 27 Ostrów Wlkp. FIAT SEICENTO 1,1 L POSVN01 28 Ostrów Wlkp. FIAT DOBLO 1,9 L POS84RG 29 Ostrów Wlkp. CITOREN BERLINGO 1,9 DxPLC POSY576 30 Ostrów Wlkp. CITROEN BERLIBGO 1,9 DxC POSFC07 31 Leszno FIAT 126 elx 0,65 L. LNE8223 32 Leszno FIAT 126 elx 0,65 L. LNE8230 33 Leszno FIAT 126 elx 0,65 L. PL41190 34 Leszno FIAT SEICENTO PL28684 4
35 Leszno FIAT SEICENTO PL28533 36 Leszno FIAT SEICENTO PL35719 37 Leszno RENAULT THALIA 1,4 L PL22038 38 Leszno FIAT SEICENTO PL06224 39 Leszno FIAT SEICENTO PL40631 40 Leszno FIAT SEICENTO PL28532 41 Leszno FIAT SEICENTO PL28531 42 Leszno FIAT SEICENTO PL29146 43 Leszno FIAT SEICENTO PL35723 44 Leszno FIAT SEICENTO PL40642 45 Leszno FIAT SEICENTO PL40630 46 Leszno FIAT SEICENTO PL29817 47 Leszno FIAT SEICENTO PL40659 48 Leszno przyczepa neptun sorel PL80913 49 Leszno przyczepa neptun sorel PL80914 50 Leszno ISUZU D-Max PO1G143 51 Leszno STIM S22 PO654YT 52 Leszno przyczepa podłodziowa PL82525 53 Piła FIAT LINEA 1,4 L 323 PP74764 54 Piła FIAT PANDA 1,1 L 169 PP74765 55 Piła FIAT SEICENTO 1,1 L PP25751 56 Piła FORD FOCUS 1,6 L DAW PP42199 57 Piła FIAT ALBEA 1,4 L 178 PP63086 58 Piła FIAT ALBEA 1,4 L 178 PP63087 59 Piła POLONEZ CARO 1,6 L GSi PP78924 60 Piła POLONEZ CARO 1,6 L GSi PP0462E 61 Piła DACIA Duster 13 PO7F383 62 Piła ISUZU D-Max PO1G004 63 Piła STIM S22 PO668YT 64 Piła FIAT SEICENTO 0,9 L PP7632G 65 Konin SKODA FABIA COMBI 5J 1,4 L PN17686 66 Konin VOLKSWAGER TRANSPORTER T4, ciężarowy 2,5 TDI PN19911 67 Konin FIAT SEICENTO 187 1,1 L PN22094 68 Konin FIAT SEICENTO 187 1,1 L PN22095 69 Konin FIAT SEICENTO 187 1,1 L PN27120 70 Konin FIAT SEICENTO 187 1,1 L PN27121 71 Konin SKODA FABIA Sedan 6Y 1,2 L PN30169 72 Konin 73 Konin DAEWOO POLONEZ CARO Plus 1,6 L, instalacja gazowa MERCEDES SPRINTER 211 CDI 2,1 L, ciężarowy PKOC807 PN29730 74 Konin FIAT PUNTO 1,2 L, ciężarowy PN22039 75 Konin DAEWOO NUBIRA KLAIS 1,6 L KMR1804 76 Konin ISUZU D-MAX PO729XL 77 Konin DACIA Logan MCV PO7F830 78 Konin ZETOR PROXIMA - ciągnik rolniczy PN2323 79 Konin PRONAR 654 - przyczepa rolnicza PN92699 80 Konin BORO B1X- przyczepa samoch. lekka PN92875 81 Konin NIEWIADÓW - przyczepa ciężarowa PN90807 82 Konin NIEWIADÓW - przyczepa ciężarowa PN90808 83 Konin NIEWIADÓW - przyczepa ciężarowa PN90810 84 Konin STIM - przyczepa specjalna PO300YP 85 Konin BRANDERUP - przyczepa PN90484 5
Dodatkowe rozszerzenia ubezpieczenia (fakultatywne) Nr rozszerzenia zakresu ochrony. OG1 OG2 OG3 OG4 OG5 KR1 KR2 AC1 AC2 AC3 AC4 Wpisać TAK w przypadku zaoferowania danego rozszerzenia, albo NIE w przypadku braku akceptacji danego rozszerzenia. Sumaryczna cena oferty...zł (brutto) słownie:..... podpis osób/y uprawnionych/ej Termin wykonania zamówienia: od 01 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2017 r. 1. Warunki płatności zgodnie z zapisami załącznika nr 3 do SIWZ Program Ubezpieczenia. 2. Oferta składa się z... ponumerowanych kolejno stron od nr... do nr... 3. Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami realizacji zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 5. Oświadczamy, że w przypadku przyznania zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy o treści zgodnej z istotnymi postanowieniami umowy zawartymi w SIWZ w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. Załącznikami do niniejszej oferty są: Wymagane w SIWZ Oświadczenia Wykonawcy (wg wzoru określonego w załącznikach 1A, 1B i 1C) oraz inne dokumenty wymagane od Wykonawcy według treści SIWZ, Zezwolenie Ministra Finansów lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej na terenie Polski w zakresie objętym przedmiotem zamówienia, 6
Szczegółowy zakres (program) ubezpieczenia, Ogólne warunki wszystkich ubezpieczeń, które są przedmiotem zamówienia, Czytelne podpis/y osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy...... miejscowość, data 7