Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

Podobne dokumenty
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia nr telefonu..e- mail.. Adres zamieszkania *...

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel. kontaktowy...

Imię i Nazwisko... PESEL albo numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania*

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel...

okresowo do bezterminowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068)

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań tel wew. 31 (data wpływu wniosku do PCPR)

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 32.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O PRZYZANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie. Imię i nazwisko opiekuna...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *...

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 32.

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** ...

W N I O S E K NA ROK 2014

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS /

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 34.

W N I O S E K NA ROK 2017

o całkowitej niezdolności do pracy

IMIĘ I NAZWISKO PESEL... NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES *... Data urodzenia... Numer telefonu stacjonarnego...komórkowy...

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Transkrypt:

Wniosek O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun prawny) wpływu Imię i Nazwisko... PESEL... urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *... Adres korespondencyjny... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. POSIADANE ORZECZENIE:** A ) o stopniu niepełnoprawności znacznym umiarkowanym lekkim B ) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I (pierwszej) II ( drugiej) III ( trzeciej) C ) o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji o niezdolności do samodzielnej egzystencji o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy inne D) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia ORZECZENIE ** CZASOWE DO DNIA., ORZECZENIE STAŁE Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** NIE TAK podać rok. Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** NIE TAK Imię i nazwisko opiekuna. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna na turnusie) OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ Nazwisko i imię Wiek Pokrewieństwo Dochód miesięczny netto 1. 2. 3. LICZBA OSÓB W GOSPODARSTWIE DOMOWYM :.... ( podać liczbę) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi na osobę :... ( podać kwotę na osobę) Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizykoterapeutyczne). Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.081997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002 Nr 101,poz.926 z póżn.zm.) Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.... czytelny podpis wnioskodawcy** ( lub przedstawiciela ustawowego** /opiekuna prawnego** /pełnomocnika**) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ WYPEŁNIA PCPR: Kwoty dofinansowania: Wnioskodawca:... Opiekun:. Data * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.. ** Właściwe zaznaczyć ( pieczęć PCPR i podpis pracownika)

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego wnioskodawcy lub osoby ubezwłasnowolnionej), opiekun prawny lub pełnomocnik.../.../... nazwisko imię urodzenia nr PESEL... Adres zamieszkania nr kodu...-... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn.... repet. nr...)... podpis przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika* ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM (UWAGA: WYPEŁNIA OPIEKUN jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna na turnusie ) Imię i Nazwisko... PESEL....nr.telefonu. Adres zamieszkania nr kodu...-... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań ( art. 233 Kodeksu Karnego, w związku z art.75kpa) 1. Oświadczam, że będę opiekunem osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym. 2. Oświadczam, że nie będę pełnił funkcji członka kadr na turnusie. 3. Jestem osobą pełnoletnią * lub ukończyłam(em) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym z osobą niepełnosprawną członkiem rodziny* 4. Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego jako osoba niepełnosprawna oraz nie ubiegam się o takie dofinansowanie. 5. Oświadczam, że nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 123 poz. 883)... podpis opiekuna

. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Nazwisko i imię wnioskodawcy PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. RODZAJ SCHORZENIA LUB DYSFUNKCJI ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna padaczka schorzenie układu krążenia inne (jakie?).... KONIECZNOŚĆ POBYTU OPIEKUNA NA TURNUSIE: NIE TAK uzasadnienie.. UWAGI:......... ( ) ( pieczątka i podpis lekarza ) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ( oryginał do wglądu), WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY winien być sporządzony nie wcześniej niż na 3 miesiące przed datą złożenia wniosku, kopia legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu), bądź zaświadczenie o pobieraniu nauki dla osób w wieku 16-24 lata uczących się i niepracujących, kopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu), jeśli wnioskodawca działa poprzez opiekuna prawnego, kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu), w przypadku podpisu niemożliwego.

pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu)... Rozpoznanie choroby zasadniczej..... Choroby współistniejące, przebyte operacje..... Uczulenia..... Przyjmowane leki (nazwa dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne...... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych... Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 r. życia....... szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 r. życia......... pieczątka i podpis lekarza