UPOWAŻNIENIE Ja... urodzona/y... w... (imię i nazwisko) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) PESEL... legitymująca/y się dowodem osobistym... (numer PESEL) (seria i numer) wydanym przez:... dnia... (osoba wydająca dowód osobisty) (data wydania) upoważniam do wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i/lub urządzeń pomocniczych oraz zawarcia umowy nieodpłatnego użyczenia w moim imieniu moją/mojego... (stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko) urodzoną/ego... w... PESEL:... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) (numer PESEL) legitymującą/ego się dowodem osobistym... (seria i numer) wydanym przez:... dnia... (osoba wydająca dowód osobisty) (data wydania) Busko-Zdrój, dn.... podpis upoważniającego (data) podpis osoby upoważnionej ----------------------------------------------------------------------------------------- Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do funkcjonowania Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego w Busku-Zdroju (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.97 Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz 926 z późn. zmian.) data podpis
Załącznik nr 2 Nr sprawy..., dnia..r. Wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu rehabilitacyjnego /urządzeń pomocniczych Dane osoby ubiegającej się o wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego i urządzeń pomocniczych. Imię i nazwisko PESEL... Adres:... Imię, nazwisko, adres zamieszkania sprzęt: Data urodzenia Nr dow. osob. Wydany przez.. przedstawiciela ustawowego/ osoby odbierającej Telefon Stopień niepełnosprawności Nr. Rachunku bankowego: Rodzaj sprzętu, który ma być użyczony Planowany okres użyczenia sprzętu... Podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego 1. Do wniosku dołączam: 1) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub inne równoważne oraz zaświadczenie lekarskie wskazujące na konieczność korzystania z określonego typu sprzętu. 2) Zaświadczenie lekarskie stwierdzające rodzaj niepełnosprawności oraz konieczność korzystania z danego rodzaju sprzętu. 3) Dowód tożsamości do wglądu. 4)Upoważnienie do działania w imieniu Wypożyczającego nie wymaga poświadczenia notarialnego chyba, że Wypożyczający jest ubezwłasnowolniony.
2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię (imiona} i nazwisko.. syn/córka (imię ojca). dowód osobisty seria.. nr....wydany w dniu...przez... nr PESEL.... miejscowość.....ulica...nr domu nr lokalu nr kodu poczta..powiat.nr tel. Ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn... repet. nr * zaznaczyć właściwe
UMOWA NIEODPŁATNEGO UŻYCZENIA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/URZĄDZEŃ POMOCNICZYCH zawarta w dniu., pomiędzy Powiatową Wypożyczalnią Sprzętu Rehabilitacyjnego, reprezentowaną przez: Andrzeja Smulczyńskiego Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Busku-Zdroju, Al. Mickiewicza 27, 28-100 Busko-Zdrój zwanym dalej Użyczającym, a. zam. Legitymującym się dowodem osobistym... jako przedstawiciela ustawowego (osoby odbierającej sprzęt) dla zamieszkałej zwanym dalej Wypożyczającym Została zawarta umowa następującej treści: 1. Wypożyczający oświadcza, że odebrał przedmiot nieodpłatnego użyczenia w stanie technicznym dobrym. Sprzęt jest kompletny. 2. Użyczający użycza nieodpłatnie Wypożyczającemu sprzęt rehabilitacyjny/urządzenie pomocnicze... na okres., tj. do dnia 3. Wypożyczający oświadcza, że będzie wykorzystywał użyczony mu sprzęt zgodnie z regulaminem, zamieszczonym na stronie internetowej www.centrumbusko.pl 4. Wypożyczający oświadcza, że regulamin jest mu znany. 5. Wypożyczający zobowiązuje się do zapłaty kaucji w wysokości... Słownie: 6. Wypożyczający odpowiada za uszkodzenie, zniszczenie lub zgubienie przedmiotu użyczenia do pełnej wysokości powstałej szkody. 7. Użyczający nie ponosi odpowiedzialności za skutki, jakie mogą wyniknąć dla Wypożyczającego z powodu użytkowania przedmiotu najmu. 8. Każda zmiana niniejszej umowy powinna być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 9. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 10. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.. Wypożyczający/ opiekun prawny/ osoba odbierająca sprzęt Użyczający
UMOWA NIEODPŁATNEGO UŻYCZENIA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/URZĄDZEŃ POMOCNICZYCH zawarta w dniu., pomiędzy Powiatową Wypożyczalnią Sprzętu Rehabilitacyjnego, reprezentowaną przez: Andrzeja Smulczyńskiego Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Busku-Zdroju, Al. Mickiewicza 27, 28-100 Busko-Zdrój zwanym dalej Użyczającym, a. zam.. Legitymującym się dowodem osobistym... zamieszkałym zwanym dalej Wypożyczającym Została zawarta umowa następującej treści: 1.Wypożyczający oświadcza, że odebrał przedmiot nieodpłatnego użyczenia w stanie technicznym dobrym. Sprzęt jest kompletny. 2.Użyczający użycza nieodpłatnie Wypożyczającemu sprzęt rehabilitacyjny/urządzenie pomocnicze... na okres., tj. do dnia 3.Wypożyczający oświadcza, że będzie wykorzystywał użyczony mu sprzęt zgodnie z regulaminem, zamieszczonym na stronie internetowej www.centrumbusko.pl 4.Wypożyczający oświadcza, że regulamin jest mu znany. 5.Wypożyczający zobowiązuje się do zapłaty kaucji w wysokości... Słownie: 6.Wypożyczający odpowiada za uszkodzenie, zniszczenie lub zgubienie przedmiotu użyczenia do pełnej wysokości powstałej szkody. 7. W celu zabezpieczenia roszczeń o których mowa w pkt 6 ustanawia się poręczenie w osobie... 8.Użyczający nie ponosi odpowiedzialności za skutki, jakie mogą wyniknąć dla Wypożyczającego z powodu użytkowania przedmiotu najmu. 9.Każda zmiana niniejszej umowy powinna być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 10.W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 11.Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.. Wypożyczający/ opiekun prawny/ osoba odbierająca sprzęt Użyczający. Poręczyciel
Imię i nazwisko Urodzony. Zamieszkały.... PESEL:. Nr dowodu osobistego oraz data i miejsce wydania Oświadczenie poręczyciela Ja niżej podpisany/a pouczony(a) i świadomy treści art. 233 par.1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3/oświadczam, że: 1. Uzyskuje miesięczne dochody w wysokości.. /słownie.. z następujących źródeł:........... Posiadam aktualne zobowiązania finansowe w wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia...... (data i podpis)
ZASADY KORZYSTANIA Z WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO 1. Przedmiotem działalności wypożyczalni jest nieodpłatne użyczanie sprzętu rehabilitacyjnego/urządzeń pomocniczych. 2. Sprzęt przeznaczony do nieodpłatnego użyczenia to: Balkoniki dwukołowe składane z regulacją VCBP003203 Balkoniki trójkołowe składane z regulacją VCBK5 Balkonik czterokołowy składany z regulacją VCBK221 Wózek inwalidzki aluminiowy VCWK9AL (szer. Siedziska 46cm) Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy VCWK703 (szer. siedziska 46 cm ) Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy VCWK9AS (szer. siedziska 38 cm) Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III Czytak NPN Trójnóg kula TK Orbitrek magnetyczny Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych Rotor stawu barkowego UG-HA Rotor stawu skokowego RSS Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych manualny Rowerek magnetyczny VITO M Rower elektromagnetyczny POLO M Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN04020 Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY Ssak elektryczny NEW ASPIRET 3. Z Wypożyczalni mogą korzystać osoby określone w regulaminie. 4. Warunkiem nieodpłatnego użyczenia sprzętu jest: Przedstawienie zaświadczenie lekarskiego o konieczności używania korzystania danego sprzętu; Poprawne złożenie zamówienia wg wzoru wniosku http://www.centrumbusko.pl; Zawarcie umowy nieodpłatnego użyczenia sprzętu. 5. Osoba zainteresowana nieodpłatnym użyczeniem sprzętu powinna otrzymać do zapoznania się regulamin wypożyczalni, wzór umowy i wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu. 6. Jeżeli Klient który jest zdecydowany na nieodpłatne użyczenie powinien wypełnić wniosek http://www.centrumbusko.pl. 7. Osoba przyjmująca wniosek powinna sprawdzić go pod kątem formalnym czy wszystko zostało wypełnione i sprawdzić zapisane dane ze stanem faktycznym.
8. Po sprawdzeniu wniosku klient podpisuje umowę. 9. Nieodpłatne użyczenie sprzętu może odbyć się maksymalnie na 30dni, po tym okresie, jeżeli Wnioskodawca chce dalej korzystać ze sprzętu powinien uzyskać zgodę Dyrektora Centrum i podpisać kolejną umowę. 10. Po upływie okresu nieodpłatnego używania, Wnioskodawca oddaje sprzęt, który należy sprawdzić czy nie został uszkodzony i przyjąć od Wnioskodawcy. 11. Umowa, która została zakończona powinna zostać zakwalifikowana do umów rozliczonych i przechowywana w oddzielnym segregatorze.
Załącznik nr 1 WYKAZ SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO/ŚRODKÓW POMOCNICZYCH Balkoniki dwukołowe składane z regulacją VCBP003203 2 szt. Balkoniki trójkołowe składane z regulacją VCBK5 2szt. Balkonik czterokołowy składany z regulacją VCBK221-1 szt. Wózek inwalidzki aluminiowy VCWK9AL (szer. Siedziska 46cm) 1 szt. Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy VCWK703 (szer. siedziska 46 cm ) 3 szt. Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy VCWK9AS (szer. siedziska 38 cm) 1 szt. Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U 10 szt. Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III 3 zestawy. Czytak NPN -5 szt Trójnóg kula TK 5 szt. Orbitrek magnetyczny - 3 szt. Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych 2 szt. Rotor stawu barkowego UG-HA 1 szt. Rotor stawu skokowego RSS 1 szt. Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem - 1 szt. Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych manualny 1 szt. Rowerek magnetyczny VITO M 1 szt. Rower elektromagnetyczny POLO M 2 szt. Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN04020 2 szt. Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R 4 szt. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 5 szt. Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem 2 zestawy Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO -1 szt Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY 2 szt. Ssak elektryczny NEW ASPIRET 2 szt.
WYKAZ KAUCJI ZA WYPOŻYCZENIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO LUB ŚRODKÓW POMOCNICZYCH Lp. Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego/środka Kaucja (zł) pomocniczego 1. Balkoniki dwukołowe składane z regulacją (2) 10,00 2. Balkoniki trójkołowe składane z regulacją (2) 16,00 3. Balkonik czterokołowy składany z regulacją (1) 17,00 4. Wózek inwalidzki aluminiowy (szer. siedziska 46cm) (1) 50,00 155,00 5. Wózek inwalidzki aluminiowy ze stabilizacją pleców i głowy (szer. siedziska 46 cm ) (3) 6. Wózek inwalidki aluminiowy dziecięcy (szer. siedziska 38 cm) (1) 114,00 7. Kule łokciowe z regulowaną obejmą U PRW-U (10) 10,00 8. Zestaw do drenażu uciskowego DL 2002B Z III (3) 280,00 9. Czytak (5) 52,00 10. Trójnóg z uchwytem kuli łokciowej (5) 10,00 11. Orbitrek magnetyczny (3) 220,00 12. Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych (2) 10,00 13. Rotor stawu barkowego UG-HA (1) 67,00 14. Rotor stawu skokowego RSS (1) 68,00 15. Rotor rehabilitacyjny kończyn dolnych i górnych z napędem (1) 97,00 16. Rotor rehabilitacyjny manualny kończyn dolnych i górnych (1) 10,00 17. Rowerek Crosstrainer VITO M magnetyczny (1) 130,00 18. Rower POLO M elektromagnetyczny (2) 225,00 19. Orteza stawu kolanowego ze wzmocnieniami bocznymi regulacją kąta zgięcia QKN04020 (2) 20. Orteza stawu łokcia z regulowanym kątem zgięcia i wyprostu AM-KG-AR/1R (4) 21. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy, bąbelkowy VCM202 (5) 18,00 35,00 12,00 22. Łóżko rehabilitacyjne B1/3S z wysięgnikiem i materacem (2) 410,00 23. Koncentrator tlenu mobilny EVER FLO (1) 252,00 24. Inhalator tłokowy PHILIPS RESPIRONICS FAMILY (2) 33,00 25. Ssak elektryczny NEW ASPIRET (2) 50,00
OŚWIADCZENIE WYPOŻYCZAJĄCEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY ODBIERAJĄCEJ SPRZĘT Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego. Zawarte w nim postanowienia zobowiązuję się przestrzegać, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... Podpis Wypożyczającego/ opiekuna prawnego/ osoby odbierającej sprzęt OŚWIADCZENIE WYPOŻYCZAJĄCEGO/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY ODBIERAJĄCEJ SPRZĘT Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego. Zawarte w nim postanowienia zobowiązuję się przestrzegać, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 1. Wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu.. Podpis Wypożyczającego/ opiekuna prawnego/ osoby odbierającej sprzęt
2. Zaświadczenie od lekarza o konieczności używania danego sprzętu 1. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem wypożyczalni 2. Ewentualne upoważnienie do zawarcia umowy w imieniu Wnioskodawcy 3. Umowa z Wnioskodawcą/ opiekunem prawnym lub 4. Umowa z poręczycielem 5. Oświadczenie poręczyciela 6. Ewentualnie ksero orzeczenia 7. Potwierdzenie przelewu 8. Wpis do indywidualnej karty sprzętu rehabilitacyjnego