Czy celowe jest stosowanie farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu g³owy po ciêciu cesarskim w znieczuleniu podpajêczynówkowym?

PRACE ORYGINALNE Krzysztof ZAJ C 1 Ma³gorzata ZAJ C 1 Waldemar H ADKI 2 Robert JACH 3 Czy celowe jest stosowanie farmakoprofilaktyki w popunkcyjnym bólu g³owy po ciêciu cesarskim w znieczuleniu podpajêczynówkowym? Is there any point in pharmacological prophylais of PDPH (post-dural puncture headache) after spinal anaesthesia for Caesaren section? 1 Katedra i Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz Andres 2 II Katedra Chirurgii Ogólnej, Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarzadowych, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz Rembiasz 3 Katedra Ginekologii i Perinatologii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Antoni Basta Dodatkowe s³owa kluczowe: popunkcyjny ból g³owy znieczulenie podpajêczynówkowe po³o nictwo profilaktyka wystêpowania popunkcyjnego bólu g³owy Additional key words: PDPH (post-dural puncture headache) spinal anaesthesia obstetrics prophylais of PDPH Adres do korespondencji: Dr med. Krzysztof Zaj¹c Katedra i Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM 31-51 Kraków, ul. Kopernika 17 e-mail: krzysztof.a.zajac@interia.pl Tel.: 61413378 Cel pracy: Ocena skutecznoœci farmakoprofilaktyki zastosowanej w dniu operacji ciêcia cesarskiego oraz wp³ywu czynników demograficznych (wiek, wzrost, waga), ci¹ owych (czas trwania ci¹ y,, choroba lokomocyjna), nawodnienia oko³ozabiegowego, elementów techniki znieczulenia (gruboœæ ig³y, pozycja pacjentki, miejsce wk³ucia, dawka œrodków znieczulaj¹cych) na wystêpowanie popunkcyjnego bólu g³owy. Materia³ i metody: Badaniami objêto 182 pacjentki po ciêciu cesarskim w znieczuleniu podpajêczynówkowym. W zale noœci od postêpowania pozabiegowego pacjentki podzielono na cztery grupy: 56 po³o nic otrzyma³o jedynie nawodnienie 25 ml/dobê krystaloidów i antybiotykoterapiê (grupa kontrolna). Pozosta³e grupy pacjentek, oprócz powy szych zleceñ, otrzyma³y: 3 2mg kofeinê doustnie (n=4), kofeinê w dawce j.w. plus magnez parenteralnie 21g dz (n=42) lub kofeinê i magnez w dawkach j.w. plus aminofilinê do ylnie 25 mg 1dz (n=4). U wszystkich pacjentek wdro ono kliniczn¹ ocenê wyst¹pienia popunkcyjnych bólów g³owy. Wyniki badañ: Czêstoœæ wystêpowania popunkcyjnego bólu g³owy po zastosowaniu cieñszych igie³ (Spinokan 27G) by³a mniejsza na poziomie bliskim statystycznej znamiennoœci (p=,7). Wp³yw pozosta³ych czynników ryzyka nie by³ statystycznie znamienny. Nie wykazano skutecznoœci adnej z trzech metod zastosowanej farmakoprofilaktyki. Iloœæ krystaloidów przetoczona po ciêciu cesarskim w ci¹gu 18 godz by³a wy sza w grupie pacjentek z wielosk³adnikow¹ farmakoprofilaktyk¹ (p=,4) prawdopodobnie wskutek synergizmu dzia³ania wazodylatacyjnego podanych leków (magnezu i aminofiliny), jednak trudna jest jednoznaczna ocena tego zjawiska. Wnioski: Profilaktyczne podawanie preparatów kofeiny, magnezu lub aminofiliny, podobnie jak nawodnienie oko³ozabiegowe operowanych pacjentek nie mia³o wp³ywu na powstanie popunkcyjnego bólu g³owy. Purpose of the study: To assess the effectiveness of postoperatively applied pharmacological prophylais and the impact of demographic parameters (age, height, weight), gestational age, parturients' morbidity (hypertension, motion sickness), postoperative fluid resuscitation, applied anaesthetic technique (spinal needle type and diameter, patient's positioning, choice of intervertebral space for puncturing dura, a dose of local anaesthetic) on the incidence of PDPH after spinal anaesthesia for Caesarean section. Material and methods: There were analyzed 182 mothers who delivered by Caesarean section under spinal anaesthesia. Postoperative management included fluid administration 25 ml daily and i.v. antibiotic prophylais (control group, n= 56). The consecutive groups of patients were administered antibiotic and fluids in dose as mentioned above, and additionally oral caffeine 3 2mg (n=4); caffeine plus magnesium 21g daily i.v. (n=42) or caffeine plus magnesium plus aminophylline 25 mg i.v. once daily (n=4). Incidence of PDPH was analyzed in all the groups of patients. Results: The incidence of PDPH was lower after usage of thin spinal needles (Spinokan 27G), but statistical significance was p=.7. The other analyzed factors did not affect the incidence of PDPH. None of the applied pharmacoprophylactic methods appeared to be efficacious. The volume of administered within 18 hours postoperatively crystalloids was larger in the group of patients with multifactorial pharmacoprophylais (p=.4), probably due vasodilatation caused by synergistic effect of magnesium and aminophylline; eplanation of this phenomenon is arguable, however. Conclusions: Neither prophylactic administration of caffeine, magnesium or aminophylline, nor postoperative fluid administration, did not influence the incidence of PDPH. Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 19

Za³o enia Popunkcyjny ból g³owy, PDPH (post dural puncture headache), jest zespo³em objawów wystêpuj¹cych po przerwaniu ci¹g³oœci opon mózgowo-rdzeniowych. Zwykle obserwuje siê go jako jatrogenny skutek uboczny technik regionalnych. Powszechnie podaje siê, e przyczyn¹ PDPH jest œródczaszkowe zmniejszenie ciœnienia p³ynu mózgowo-rdzeniowego, zwi¹zane z jego wyp³ywem przez ubytek w oponach, oraz nastêpowe rozci¹ganie struktur oœrodkowego uk³adu nerwowego wynikaj¹ce z braku mechanicznej podpory. Zrozumia³ymi elementami w powstaniu bólu i jego nasileniu s¹ œrednica u ytej ig³y, ostre i tn¹ce jej zakoñczenie oraz zmiana pozycji cia³a z le ¹cej na siedz¹c¹ lub stoj¹c¹. Zaobserwowany po raz pierwszy przez A. Biera w 1898 roku i opisany jako objaw zale ny od pozycji cia³a ["all these symptoms (pressure in the head, dizziness) dissappeared as soon as I lay down horizontally, but they returned when I arose"], PDPH rozwija siê po zwykle w okresie 24-48 godz od znieczulenia regionalnego [11]. Miêdzy 7-9% PDPH opisuje siê po przypadkowym nak³uciu opon tn¹c¹ ig³¹ Tuohy o rozmiarze 16G, zwykle stosowan¹ w œródporodowej analgezji zewn¹trzoponowej. W odró nieniu od wy ej podanych liczb, czêstoœæ powstania objawów PDPH po nak³uciu opon cienkimi, o ob³ym, nietn¹cym zakoñczeniu ig³ami (rozmiar 25-27G) wynosi zaledwie oko³o 1%. Czêstoœæ wystêpowania jest oko³o dwukrotnie wiêksza u kobiet, a ró nica ta jest najistotniejsza w m³odym wieku; najczêœciej obserwuje siê go miêdzy 18-tym a 3-tym rokiem ycia [11,13,18,31]. Ponadto po³o - nice s¹ bardziej wra liwe na powstanie popunkcyjnych bólów g³owy od pozosta³ych grup pacjentek. PDPH zwykle jest opisywany jako umiarkowanie intensywny ból okolicy czo³owej i/lub potylicznej, manifestuj¹cy siê przy zmianie pozycji cia³a i po³¹czony nieraz z fotofobi¹, diplopi¹, nudnoœciami, szumem w uszach, sztywnoœci¹ karku i zawrotami g³owy. U pacjentek po³o niczych ogranicza ich uruchamianie i czynnoœci zwi¹zane z opiek¹ nad noworodkiem [4,32,33]. Czêsto jednak, niezale nie od zastosowanego leczenia, PDPH praktycznie unieruchamia pacjentkê na d³u szy okres czasu i przed³u a hospitalizacjê [28]. Istniej¹ doniesienia o PDPH trwaj¹cym miesi¹ce, a nawet lata [17]. S¹ te doniesienia o popunkcyjnych bólach g³owy i ciê kich objawach prowadz¹cych do uszkodzenia nerwów czaszkowych i powstania krwiaków podoponowych [1,5,12,3]. Istnieje kilka rodzajów terapii stosowanych w praktyce, ale adna z nich nie nale y do metod akceptowanych przez EBM (evidence based medicine). S¹ to m.in.: spoczynek w ³ó ku przez 24 godz. po znieczuleniu w pozycji na wznak [35], niemniej jednak nie jest on warunkiem, e pacjentka nie rozwinie PDPH, podobnie jak i wczesne uruchamianie [4,31,32]. Zaleca siê ponadto nawodnienie p³ynami po zabiegu [27]; do ylne lub doustne podawanie kofeiny [7,26,27]; magnezu [3], aminofiliny [8,34] lub kilku preparatów [3]. Warto zauwa yæ, e obserwowana przez autorów niniejszej pracy liczba zg³aszanych PDPH po znieczuleniach podpajêczynówkowych z u yciem igie³ o rozmiarze 26G - 29G od kilku lat waha siê miêdzy 1% a 6%. Z uwagi na wymienione wy ej objawy uboczne i rozmiar zjawiska zwi¹zany z czêstoœci¹ wykonywania znieczuleñ podpajêczynówkowych do ciêæ cesarskich rzêdu 92-96% rocznie, autorzy uznali, e warto podj¹æ dyskusjê o celowoœci stosowania farmakoprofilaktyki i jej ewentualnej skutecznoœci w redukcji wystêpowania popunkcyjnych bólów g³owy u po³o nic po znieczuleniach rdzeniowych. Cele badawcze. Ocena skutecznoœci profilaktyki farmakologicznej zastosowanej w pierwszych godzinach pozabiegowych (preparaty kofeiny, magnezu, aminofiliny) po przeanalizowaniu a) w³aœciwoœci u ywanego sprzêtu (typu, œrednicy i zakoñczenia igie³ stosowanych do znieczuleñ podpajêczynówkowych) oraz zastosowanej techniki znieczulenia rdzeniowego (u³o enie pacjentki, miejsce wk³ucia, iloœæ i rodzaj przetoczonych p³ynów); b) parametrów demograficznych (wzrost, waga, wiek) pacjentek, zaawansowania ci¹ y i obecnoœci dodatkowych chorób (, choroba lokomocyjna). Materia³ i metody Materia³ stanowi³y 182 pacjentki rodz¹ce operacyjnie (przez ciêcie cesarskie) w znieczuleniu podpajêczynówkowym w Klinice Po³o nictwa i Perinatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 29-21. Wczeœniej Komisja Etyczna UJ CM wyda³a zgodê na przeprowadzenie badania. Pacjentki zosta³y wybrane w sposób zapewniaj¹cy zupe³n¹ przypadkowoœæ doboru. Z uwagi na liczebnoœæ zespo³u anestezjologicznego i mo liwoœci organizacyjne, do standardowej bazy Ecel wprowadzano dane znieczulanych podpajêczynówkowo do ciêcia cesarskiego kolejnych pacjentek, które rozwi¹zywano w godzinach pozady urowych (miêdzy 7.3 a 14.) w miesi¹cach od grudnia 29 r do kwietnia 21 r. Wczeœniej losowo przyporz¹dkowano numery znieczulanym pacjentkom i wed³ug tego klucza pacjentki zosta³y podzielone na cztery grupy w zale noœci od postêpowania pozabiegowego: 1) tradycyjnie traktowane rutynowo jak wszystkie inne pacjentki po³o nicze po ciêciu cesarskim z odpowiednim nawodnieniem 25 ml krystaloidów/dobê i profilaktyczn¹ antybiotykoterapi¹ ceftriaksonem 1 g dz (grupa kontrolna; n=56), 2) pacjentki, u których oprócz powy - szego postêpowania pooperacyjnego, zastosowano leczenie profilaktyczne PDPH pojedynczym œrodkiem farmakologicznym (kofein¹ w dawce 3 2 mg tbl dz doustnie - wobec braku preparatów parenteralnych), n = 44; 3) pacjentki, u których oprócz rutynowego postêpowania pooperacyjnego zastosowano leczenie profilaktyczne skojarzone z dwóch œrodków farmakologicznych (kofeina w dawce j.w. + magnez w dawce 2 1 g i.v. dz), n=42; oraz 4). pacjentki, u których poza postêpowaniem jak w grupie pierwszej, zastosowano potrójn¹ profilaktykê (kofeina i magnez w dawkach j.w. oraz dodatkowo aminofilinê i.v. w jednorazowej dawce 25 mg dz., n= 4. Wszystkim pacjentkom przed rozpoczêciem znieczulenia pod³¹czano 5 ml opakowanie roztworu koloidu (6% roztwór skrobi hydroksyetylowanej; Voluven) lub krystaloidów (,9% NaCl) przez cewnik donaczyniowy do y³y obwodowej. Dobór roztworu by³ przypadkowy, ustalony wed³ug wczeœniej przygotowanego klucza przyporz¹dkowania do numerów znieczulanych kolejno pacjentek. Nastêpnie, po uprzednim do ylnym podaniu 1 mg metoklopramidu i 5 mg ranitydyny, pacjentkom doustnie podawano 3 ml,3 M roztworu cytrynianu sodu. Po dokonaniu tych czynnoœci na stole zabiegowym, w pozycji siedz¹cej z pochyleniem cia³a ku przodowi lub w u³o eniu na lewym boku z podkurczonymi koñczynami dolnymi (klasyczne ustawienie do znieczulenia regionalnego) wykonywano znieczulenie nasiêkowe trzykrotnie umytej roztworami dezynfekuj¹cymi skóry, w jednej z trzech dostêpnych przestrzeni miêdzykrêgowych okolicy lêdÿwiowej (poni ej L2 i powy ej górnej krawêdzi koœci krzy owej). Po zidentyfikowaniu obecnoœci koñca ig³y rdzeniowej typu Atraucan lub Spinocan firmy Braun (obie ig³y o tzw. zakoñczeniu tn¹cym) w przestrzeni podpajêczynówkowej na podstawie swobodnego wyp³ywu p³ynu mózgowo-rdzeniowego, wstrzykiwano 1,5 do 4 ml,5% roztworu bupiwakainy ( Marcaine haevy ) z dodatkiem 25 ug fentanylu. Dobór typu igie³, powszechnie stosowanych wówczas w szpitalu, by³ dokonany wed³ug wspomnianej, wczeœniej opracowanej metody przyporz¹dkowania losowego do numerów znieczulanych pacjentek, natomiast iloœæ wstrzykiwanego roztworu zale- a³a od wysokoœci cia³a pacjentki i doœwiadczenia znieczulaj¹cego, zgodnie z zaleceniami opisywanymi w powszechnie dostêpnych podrêcznikach. W przypadku wyst¹pienia zespo³u PDPH, wdro one leczenie zosta³o oparte na zasadzie skojarzonej farmakoterapii (wed³ug schematu leczenia profilaktycznego jak w grupie 4), a w przypadku jej nieskutecznoœci, wykonywano iniekcjê 15 ml krwi autologicznej do przestrzeni zewn¹trzoponowej po up³ywie trzech dni trwania dokuczliwych, nieprzemijaj¹cych objawów. Zgodnie z definicjami opisywanymi w piœmiennictwie, ustalono, e PDPH jest bólem g³owy zwi¹zanym ze zmian¹ pozycji cia³a pacjentki i wystêpuj¹cym nie wczeœniej ni po 24 godz od zakoñczenia porodu. Do oceny stopnia nasilenia bólu u yto klasycznej, dziesiêciopunktowej wizualnej skali analogowej (VAS, visual analogue scale). Cierpi¹ca ból pacjentka zaznacza³a punkt na linii o d³ugoœci 1 cm, (gdzie wartoœci przypisuje siê ca³kowity brak bólu, a 1 najsilniejszy ból, jaki mo na sobie wyobraziæ). Wartoœci numeryczne skali VAS powy ej 4 cm zosta³y uznane za spe³niaj¹ce definicjê PDPH. Ponadto pozwoli³y na porównywanie wyra enia nasilenia bólu u pojedynczej chorej w badaniach kontrolnych jak i na porównania miêdzyosobnicze. Warto zauwa yæ, e obecnie nie ma schematu skutecznego, przyczynowego leczenia zespo³u PDPH ani profilaktyki opartej o randomizowane badania z grup¹ kontroln¹ w rozumieniu EBM (evidence based medicine). Za³o ono, e w oparciu o wyniki i opracowanie statystyczne bêdzie mo na porównaæ skutecznoœæ pojedynczej ze skojarzon¹ metod¹ farmakoprofilatyczn¹. Analizê statystyczn¹ przeprowadzono przy pomocy pakietu Statistica v. 5.1 PL firmy StatSoft, USA. Po wstêpnym ustaleniu, e dobór przypadków jest losowy oraz e liczebnoœæ próby jest w³aœciwa zgonie z obliczeniami kalkulatora doboru próby i uzasadniona du ¹ powtarzalnoœci¹ wykonywanych procedur badawczych podczas czteromiesiêcznego okresu ich obserwacji, za- ³o ono przedstawienie danych o rozk³adzie ci¹g³ym jako œrednie arytmetyczne i odchylenia standardowe (±SD) z okreœleniem wspó³czynnika zmiennoœci oraz ich rozk³ad jako chi2. Parametry wyra one w skali nominalnej (rodzaj u ytych igie³, u³o enie pacjentki, poziom i liczba nak³uæ przestrzeni podpajêczynówkowej, wyst¹pienie objawów PDPH oraz choroby nadciœnieniowej i lokomocyjnej) opisano jako procenty i skrajne wartoœci w rozk³adzie dwumianowym a zwi¹zki miêdzy nimi jako ryzyko wzglêdne i iloraz szans. Zastosowano test chi 2 z poprawk¹ Yatesa do porównania wspó³zale noœci. Poziom ufnoœci zosta³ okreœlony jako p <,1; przedzia³y ufnoœci zosta³y obliczone w ka dym przypadku. Wyniki Œrednia liczba wykonanych ciêæ cesarskich w znieczuleniu podpajêczynówkowym w badanym okresie wynosi³a roku 87,7/miesi¹c (SD 12,45). Czêstoœæ wyst¹pienia PDPH wynosi³a 6,35% przy stosowaniu wy ej wspomnianych igie³ typu Quinckego (o zakoñczeniu tn¹cym). Do zbadania ró - nic miêdzy badanymi grupami zastosowano test zgodnoœci chi 2. Rozk³ad danych w grupach zbadano za pomoc¹ testu t-studenta. Porównano parametry demograficzne w czterech analizowanych grupach pacjentek (kontrolnej i trzech objêtych farmakoprofilaktyk¹). 2 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 K. Zaj¹c i wsp.

Tabela I Dane demograficzne i parametry znieczulenia oraz nawodnienia pacjentek w okresie oko³ozabiegowym. Demographic parameters, anaesthetic data and hydration status of the patients in the perioperative period. parametry badane wiek (lata) wzrost (cm) waga (kg) liczba tyg. ci¹ y przed ciêciem cesarskim,5% marcaine "haevy" + fentanyl 25 ug podane podpajêczynówkowo (ml) krystaloidy przetoczone do uzyskania efektu blokady (ml) koloidy przetoczone do uzyskania efektu blokady (ml) p³yny przetoczone podczas operacji (ml) krystaloidy przetoczone po ciêciu cesarskim (18 godz) (ml) badane pacjentki ogó³em (n = 182) 29,8 ± 5,8 min 16-44 (29,-3,6) 164,7 ± 5,8 min 151-178 (163.9-165.5) 63,6 ± 12,4 min 44-117 (61.8-65.4) 37,6 ± 2,4 min 28-42 (37,3-37,9) 3,54 ±,49 min 1,5-4, (3,47-3,61) 276, ± 76,5 min 25-5 (264,9-287,1) 255,5 ± 9,6 min -75 (242,3-268,8) 972,7 ± 313,3 min 5-2 (927,2-118,2) 3136,6 ± 297,3 min 15-4 (393,4-3179,8) grupa 1 kontrolna (n = 56) 29,3 ± 6,2 min 17-43 (27,7-3,9) 164,2 ± 6,3 min 151-175 (162.5-165.8) 62,5 ± 9,5 min 48-95 (6.-65.) 37,6 ± 2,2 min 29 (37.-38.2) 3,53 ±,51 min 1,5-4, (3,4-3,66) 254,5 ± 33,4 min 25-5 (245,7-263,2) 254,5 ± 33,4 min 25-5 (245,8-263,2) 1, ± 33,3 min 5-15 (913,5-186,5) 353,6 ± 325,8 min 15-35 (2968,3-3138,9) grupa 2 kofeina (n = 44) 29,8 ± 5,8 min 18-44 (2,9-31,51) 166,1 ± 5,7 min 152-178 (164,4-167,8) 64,4 ± 11,4 min 44-93 (61,-67,8) 37,6 ± 2,7 min 28 (36,8-38,4) 3,57 ±,53 min 2, - 4, (3,41-3,73) 278,4 ± 8,3 min 25-5 (254,7-32,1) 255,7 ± 85,1 min -5 (24.6-28.8) 954,5 ± 281,6 min 5-15 (871,3-137,7) 3136,4 ± 272, min 25-4 (356,-3216,8) kofeina + magnez (n = 42) 3, ± 5,7 min 16 (28,3-31,7) 163,5 ± 5,1 min 154-173 (162-165) 6,8 ± 13,3 min 45-11 (56,8-64,8) 37,6 ± 2,1 min 32-4 (37,-38,2) 3,55 ±,45 min 2,5-4, (3,41-3,69) 29,7 ± 93,4 min 25-5 (262,45-318,9) 267,4 ± 1,5 min - 5 (237,-297,8) 941,9 ± 331,1 min 5-15 (841,8-142) 3162,8 ± 237,1 min 3-35 (391,1-3234,5) grupa 4 + aminofilina (n = 4) 3,5 ± 5,6 min 17 (28,8-32,2) 165,1 ± 5,7 min 154-177 (163,3-166,9) 66,7 ± 14,8 min 46-117 (62,1-71,3) 37,7 ± 2,8 min 29-42 (36,8-38,6) 3,5 ±,48 min 2,3-4, (3,35-3,65) 287,5 ± 9,4 min 25-5 (259,4-315,6) 243,8 ± 132,6 min - 75 (22,7-284,9) 987,5 ± 39,8 min 5-2 (891,5-183,5) 3225, ± 319,3 min 25-4 (3226,1-3323,9) t-test () p =,811 (-1,25 do 3,65) p =,183 (-,516 do 4,316) p =,22 (-,28 do 12,8) p =,999 (-,91 do 1,11) p =,939 (-,8 do,852) p =,71 (33,86 do 86,14) p =,73 (-27,96 do 75,16) p =,785 (-75,87 do 192,7) p =,4* (39,23 do 34,77) *W grupie 4 podawano znamiennie wiêksze dawki krystaloidów ni w grupie kontrolnej Tabela II Rozmiary i typy igie³ zastosowanych w znieczuleniu podpajêczynówkowym oraz pozycja pacjentek podczas zak³adania blokady regionalnej. Size and type of spinal needles used in regional spinal anaesthesia and patient's position during performance of a lumbar subarachnoid puncture. b adane parametry g rupa 1 kontrolna grupa 2 kofeina Ig³a grupa 4 + aminofilina Dwie ró ne ig³y 3,57, 5, Spinokan 26G 75, 81,82 72,9 62, 5 Atraucan 26G 3,57 6,82 18, 6 25, Spinokan 27G 12, 5 6,81 2, 5 Atraukan 25G 5,36 4,55, 5, Pozycja do za³o enia bloku Na lewym boku 55,36 75, 65,12 65, Siedz¹ca 41,7 25, 3,23 25, Zmiany pozycji 3,57, 1,,6437,16291 Nie zauwa ono ró nic w rozk³adzie parametrów demograficznych, zaawansowania ci¹ y, ani dawki podanego œrodka znieczulenia miejscowego. Pacjentkom podawano wczeœniej, przed ciêciem cesarskim, g³ównie koloidy. Praktyka przetaczania krystaloidów nie by³a rozpowszechniona; ³¹cznie zastosowano j¹ w osiemnastu przypadkach. Ró nica pomiêdzy grup¹ kontroln¹ a grup¹ nr 3 by³a statystycznie nieznamienna, p =,71; 33,86-86,14. W trakcie zak³adania bloku regionalnego (podpajêczynówkowego) okreœlone iloœci krystaloidów i koloidów zosta³y przetoczone i przeliczone do momentu uzyskania efektu blokady. Równie nie zauwa ono ró nic staty- stycznie znamiennych pomiêdzy grupami (tabela I). W badaniu statystycznym wykazano, e iloœæ krystaloidów przetoczona po ciêciu cesarskim w ci¹gu 18 godz wynios³a œrednio 3136 ml, ale w grupie 4 z trzysk³adnikow¹ farmakoprofilaktyk¹ przetoczono wiêcej p³ynów (p=,4; 39,23-34,77). Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 21

Tabela III Poziom nak³ucia oraz liczba wk³uæ do przestrzeni podpajêczynówkowej. Intervertebral space chosen for the spinal technique and the number of approaches for a successful lumbar subarachnoid puncture. b adane parametry g rupa 1 kontrolna grupa 2 kofeina grupa 4 + aminofilina Poziom nak³ucia przestrzeni podpajêczynówkowej L2/L3 7,14, 2,33 2, 5 L3/L4 41,7 34,9 44,19 4, L4/L5 51,79 65,91 53.49 57, 5 Liczba nak³uæ przestrzeni podpajêczynówkowej do uzyskania blokady 1 71,43 63,64 65,12 52, 5 2 28,57 36,36 32,56 47, 5 > 2,, 2,33,,61381,31461 Tabela IV Zmiany fizjologii ciê arnych (wystêpowanie nadciœnienia i choroby lokomocyjnej) w poszczególnych grupach pacjentek. Changes in physiology (hypertensive and / or locomotion disease) in eamined groups of patients. z miany fizjologii ciê arnej g rupa 1 kontrolna grupa 2 kofeina grupa 4 + aminofilina w ci¹ y 1,71 6,82 6,98 1,,86745 przedci¹ owe 39,29 2,45 44,19 37, 5,1295 choroba lokomocyjna w wywiadzie 14,29 15,91 13,95 17, 5,96618 Tabela V Czêstoœæ wystêpowania PDPH oraz czas wyst¹pienia objawów po ciêciu cesarskim wykonanym w znieczuleniu podpajêczynówkowym. Frequency and the onset time of PDPH (post-dural puncture headache) occurrence following Caesarean section performed under spinal anaesthesia. e pidemiologia PDPH g rupa 1 kontrolna grupa 2 kofeina grupa 4 + aminofilina wyst¹pienie PDPH 8,93 6,82 5,,39176 PDPH wyst¹pi³o w dobie po ciêciu cesarskim -wej,,,, 1-szej 6, 66,67 5,, 2-giej 2, 33,33, 5, 3-ciej 2,, 5, 5,,3159 Zwi¹zane jest to prawdopodobnie z dzia³aniem wazodylatacyjnym aminofiliny i magnezu. Iloœæ p³ynów przetoczonych pacjentkom od momentu pod³¹czenia kroplówki (na stole zabiegowym) do zakoñczenia operacji wynosi œrednio 972 ml Wykazano brak znamiennoœci statystycznej miêdzy grupami pacjentek. Ig³y, które najczêœciej by³y w powszechnym u yciu to tn¹ce, traumatyczne Spinokan 26G, du o rzadziej stosowano pozosta- ³e typy igie³: Spinokan 27G, Atraukan 26G, oraz Atraukan 25G. Pacjentki mia³y zak³adan¹ blokadê najczêœciej w pozycji na lewym boku; nieco rzadziej w pozycji siedz¹cej, w trudniejszych technicznie okolicznoœciach stosowano zmianê pozycji (szczegó³y w tabeli II), Pomiêdzy poszczególnymi grupami zastosowanej farmakoprofilaktyki u pacjentek nie zauwa ono statystycznie znamiennych ró nic w u³o eniu do wykonania znieczulenia, ani w stosowaniu ró nych rodzajów igie³ podpajêczynówkowych. Jedynie w przypadku typu i rozmiaru ig³y typu Atraucan 26G (p=,6) zale noœæ by³a na granicy znamiennoœci statystycznej miêdzy grup¹ kontroln¹ a grup¹ nr 4. Dwie ró ne ig³y, wskazuj¹ na trudnoœci z dotarciem do przestrzeni podpajêczej. Poziom nak³ucia przestrzeni podpajêczej L2/L3; L3/L4 oraz L4/L5 równie nie mia³ znaczenia o znamiennej istotnoœci statystycznej. Podobnie liczba nak³uæ by³a roz- ³o ona miêdzy grupami bez ró nic statystycznie istotnych (tabela III). Nadciœnienie w ci¹ y zdefiniowane jako CTK powy ej 14/9mmHg zosta³o wziête pod uwagê jako jeden z czynników, który móg³ wp³yn¹æ na wyst¹pienie PDPH. Roz- ³o enie choroby by³o równomierne w grupach (tabela IV). Z wywiadu oceniono równie pacjentki pod wzglêdem wystêpowania w przesz³oœci choroby nadciœnieniowej lub choroby lokomocyjnej. Wystêpowanie obu dolegliwoœci by³o roz³o one w ka dej grupie bez istotnych statystycznie ró nic (tabela IV). Ostatecznie przyst¹piono do obliczenia czêstoœci wyst¹pienia PDPH. Czêstoœæ zjawiska wynosi³a od do 8,93% (œrednio 6,35%), jednak statystycznie znamiennych ró nic pomiêdzy poszczególnymi grupami z zastosowana farmakoprofilaktyk¹ nie zauwa ono. PDPH wystêpowa³o na ogó³ w pierwszej dobie po ciêciu cesarskim. Poziom istotnoœci statystycznej pomiêdzy grupami by³ niski (p<,315) (tabela V). PDPH zwykle wi¹ e siê z wystêpowaniem nudnoœci i wymiotów. Tu zwrócono uwagê na pooperacyjne nudnoœci i wymioty, niezwi¹zane z PDPH, które wyst¹pi³y do 12 godz po operacji, czyli zgodnie z definicj¹, przed mo liwoœci¹ potencjalnego zaobserwowania objawów PDPH. W grupie nr 4 u jednej pacjentki wyst¹pi³y nudnoœci i wymioty a w pozosta³ych grupach nie wyst¹pi- ³y. Najistotniejszym by³ fakt braku statystycznej znamiennoœci w wystêpowaniu popunkcyjnego bólu g³owy niezale nie od rodzaju zastosowanej farmakoprofilaktyki (p=,39176). Wspó³czynniki ufnoœci obliczone dla ró - nic pomiêdzy grupami przedstawia³y siê nastêpuj¹co: pomiêdzy grup¹ kontroln¹ a grup¹ nr 2 (z farmakoprofilaktyk¹ kofeinow¹) CI 95% =-,844-,1266 przy ró nicy procentowej,211; pomiêdzy grupa kontroln¹ a grup¹ nr 3 (z farmakoprofilaktyk¹ kofein¹ i magnezem) =-,552-,148 przy ró nicy procentowej,428; pomiêdzy grup¹ kontroln¹ a grup¹ nr 4 (z wieloczynnikow¹ farmakoprofilakty- 22 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 K. Zaj¹c i wsp.

Tabela VI Rozmiary i typy igie³ zastosowanych w znieczuleniu podpajêczynówkowym oraz pozycja pacjentek, poziom wk³ucia ig³y i liczba wk³uæ podczas zak³adania blokady regionalnej w grupie pacjentek z PDPH i bez PDPH. Size and type of spinal needles used in regional spinal anaesthesia, intervertebral space chosen for the spinal technique, the number of approaches used for a successful lumbar subarachnoid puncture and patient's position during performance of a spinal regional technique in the groups of patients with and without PDPH syndrome. b adane parametry b rak PDPH wyst¹pi³ PDPH k¹) =-,6-,14 przy ró nicy procentowej,393. Wspó³czynniki ufnoœci, obliczone dla ró nic w czêstoœci wyst¹pienia objawów PDPH pomiêdzy dwiema grupami pacjentek, u których zastosowano ig³y typu Spinokan 25G i 26G, przedstawia³y siê nastêpuj¹co: =-,716-,184 przy ró nicy procentowej,9; Z kolei, wspó³czynniki ufnoœci, obliczone dla ró nic w czêstoœci wyst¹pienia objawów PDPH pomiêdzy dwiema grupami pacjentek, u których zastosowano ig³y typu Spinokan 26G i 27G, przedstawia³y siê nastêpuj¹co: =-,62-,44 przy ró - nicy procentowej,171. Analiza statystyczna zale noœci pomiêdzy œrednic¹ (rozmiarem) zastosowanej ig³y a wyst¹pieniem PDPH wykaza³a rzadsze wystêpowanie zjawiska po zastosowaniu cieñszych igie³, np. 27G na poziomie bliskim statystycznej znamiennoœci (p=,7). Analiza tabeli wskazuje, e w grupie pacjentek, u których nie wyst¹pi³ PDPH stosowano czêœciej ig³y Spinocan 27G (25% vs 5,85% w grupie bez PDPH). Pozycja pacjentki i poziom przestrzeni miêdzykrêgowej podczas zak³adania bloku nie mia³y wp³ywu na wyst¹pienie PDPH. Nie zauwa ono równie zwi¹zku pomiêdzy liczb¹ nak³uæ a czêstoœci¹ wystêpowania PDPH ani pomiêdzy m w ci¹ y, a wyst¹pieniem PDPH (p=,63364). Podobnie, nie wykazano zwi¹zku pomiêdzy wystêpowaniem PDPH a m w przesz³oœci (p= ig³a podpajêczynówkowa stosowano 2 ró ne ig³y, 3,51 Spinocan 26 G 66,67 73,68 Atraucan 26 G, 3,45 Spinocan 27 G 25, 5,85 Spinocan 25 G 13,51 pozycja do za³o enia bloku na lewym boku 83,33 63,16 siedz¹ca 32,75 zmiany pozycji 4,9 poziom nak³ucia przestrzeni podpajêczynówkowej L2/L3, 3, 5 L3/L4 41,67 39,77 L4/L5 5 56,73 liczba nak³uæ przestrzeni podpajêczynówkowej do uzyskania blokady 1 5 64.33 2 41,67 35,9 > 2,,58,7245,1964,93264,87379 w ci¹ y 8,77,63364 przedci¹ owe 25, 36,26,63431 choroba lokomocyjna w wywiadzie 25, 14,62,5818.63364), lub chorob¹ lokomocyjn¹ (p=.5818). Dyskusja. Oblicza siê, e aby utrzymaæ 15 ml objêtoœæ p³ynu mózgowo-rdzeniowego, jego dzienna produkcja wynosi oko³o 5ml. Ciœnienie p³ynu wzrasta wraz ze zmian¹ u³o- enia cia³a, z 5-15 cm H 2 O w pozycji le ¹cej, do 4 cm H 2 O w pozycji stoj¹cej. Popunkcyjny mikrowyciek p³ynu mózgowordzeniowego wzmaga siê zatem przy zmianie u³o enia cia³a do postawy stoj¹cej, powoduj¹cej zmniejszone napiêcie i rozci¹ganie struktur oœrodkowego uk³adu nerwowego, co prowadzi do wy ej opisanych objawów [24,31]. Niezale ne czynniki wp³ywaj¹ce na powstanie zespo³u PDPH to: p³eæ (czêœciej kobiety), ci¹ a, wiek (czêstoœæ PDPH maleje wraz z wiekiem) [6,1,22], psychosomatyczne cechy indywidualne, œrednica i budowa ig³y [14,2], technika wykonania punkcji (przy ig³ach tradycyjnych mniejszy k¹t wk³ucia i powierzchnia œciêtej koñcówki jak najbardziej zbli ona do linii stycznej do powierzchni, czyli wprowadzenie jej skosu równolegle do przebiegu w³ókien opony twardej i równoczeœnie do d³ugiej osi krêgos³upa zmniejsza uszkodzenie opony i powoduje tzw. samogoj¹c¹ siê ranê ) oraz wystêpowanie PDPH po poprzednich znieczuleniach [14,16,29]. W niniejszym badaniu, wykonuj¹cy znieczulenie nie zwracali uwagi na sposób wk³ucia tak, aby zaostrzona koñcówka ig³y zwrócona by³a ostr¹, spiczast¹ koñcówk¹ doogonowo i jak najbardziej stycznie do przebiegu w³ókien opony. Ten prosty manewr techniczny powoduje utworzenie swoistej zastawki bezpieczeñstwa w ubytku w oponach, co przy zwiêkszonym ciœnieniu p³ynu mózgowo-rdzeniowego mo e skutkowaæ samoistnym zamkniêciem otworu. Wed³ug danych, ta powszechnie lekcewa- ona procedura, mog³a znacznie zredukowaæ czêstoœæ wystêpowania PDPH. Nie ma równie przekonuj¹cych dowodów na to, e pewne metody profilaktyki i leczenia PDPH s¹ bardziej skuteczne ni inne. Przypomina siê, e nieznany jest zalecany czas odpoczynku i pozycja u³o enia cia³a w ³ó ku po wyst¹pieniu bólu g³owy; nie zawsze skuteczny, choæ logicznie bez wyt³umaczenia, efekt leczniczy tzw. ³aty krwi autologicznej podanej zewn¹trzoponowo. Ponadto, trudna do uzgodnienia jest zarówno objêtoœæ jak i droga podania (do ylna czy zewn¹trzoponowa) p³ynów uzupe³niaj¹cych popunkcyjny ubytek p³ynu mózgowo-rdzeniowego; podobnie, zwyczaj zmywania sol¹ fizjologiczn¹ zastosowanych substancji bakteriobójczych (np. roztworów jodyny) przed punkcj¹ potencjalnie mo e skutkowaæ redukcja wystêpowania PDPH. Wreszcie, stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i kofeiny, choæ ich skutecznoœæ jest czêsto przeceniana, bywa w naszym kraju rutynow¹ praktyk¹ [4,1, 31]. Pacjentki, które analizowano w niniejszej pracy by³y znieczulane wy³¹cznie przy u yciu igie³ o zakoñczeniu ostrym, tn¹cym. Fakt ten mia³ pierwszorzêdne znaczenie i wp³yw na wy sz¹ czêstoœæ wystêpowania PDPH, a w nastêpstwie na wiêksz¹ szansê wykazania w niniejszym badaniu korzyœci wynikaj¹cych z farmakoprofilaktyki wyst¹pienia popunkcyjnego bólu g³owy. Pierwotnie spodziewano siê skutecznego farmakologicznego leczenia profilaktycznego i zredukowania wystêpowania PDPH. Aby zmniejszyæ rolê intuicji w analizie wyników, obliczono przedzia³y ufnoœci dla ró nicy miêdzy œrednimi badanego zjawiska/parametru w analizowanych grupach. Poniewa grupy s¹ jedynie niewielk¹ czêœci¹ populacji, ró nica w rzeczywistoœci mo e zawsze byæ wiêksza lub mniejsza. Jeœli obie œrednie s¹ równe, ró nica bêdzie wynosiæ zero. CI pozwoli³o obliczyæ zasiêg wartoœci, które z prawdopodobieñstwem 95% (CI=95%) zawieraj¹ prawdziwe zró nicowanie populacji w zakresie mierzonego parametru, czyli ten zakres wartoœci, w którym zawieraj¹ siê istotne dla badanej populacji ró nice w wartoœciach mierzonego parametru. Poniewa 95% CI by³o w obliczonych przypadkach miêdzy wartoœciami ujemnymi a dodatnimi (miêdzy tymi liczbami by³o zero), wynik potwierdzi³ w ka dym analizowanym przypadku brak znamiennej ró nicy miêdzy grupami. W po³o nictwie wiêkszoœæ znieczuleñ to znieczulenia regionalne (w tym podpajêczynówkowe), st¹d doœæ du a czêstoœæ wystêpowania PDPH, oceniana na,2% a do 2%; w tym badaniu 6,35% [1,16,29]. Zespó³ ten, choæ powszechnie obserwowany u m³odych kobiet po porodzie operacyjnym, wykazuje jednak najwy sz¹ czêstoœæ wystêpowania (7-9%) po przypadkowej perforacji opon dokonanej podczas zak³adania zewn¹trzoponowej analgezji œródporodowej Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 23

ig³¹ Touhy 16G. Ig³y o znacznie mniejszej œrednicy, 25G do 27G i o tzw. o³ówkowopodobnym typie zakoñczenia (pencil-point needles), stosowane wy³¹cznie do znieczuleñ podpajêczynówkowych, powoduj¹ zespó³ PDPH w zaledwie,2% do 1,5% [15,16,23,29]. Powszechnie opisywana w literaturze po³o niczej du a rozbie noœæ obserwacji wystêpowania niespecyficznych bólów g³owy po analgezji lub anestezji oko- ³oporodowej (od,15% do nawet 2%), najczêœciej niekoniecznie wi¹ e siê wy³¹cznie z mikrowyciekiem p³ynu mózgowo rdzeniowego; dodatkowymi czynnikami s¹ odwodnienie, koniecznoœæ nawet kilkunastogodzinnego powstrzymywania siê od przyjmowania pokarmów z nastêpow¹ hipoglikemi¹, stres psychiczny, unieruchomienie prowadz¹ce do napiêcia ró nych grup miêœni oraz równie istotny brak kofeiny u rodz¹cych, wczeœniej przyzwyczajonych do spo ywania fili anki kawy [9]. Wiêkszoœæ tych czynników w niniejszym badaniu by³a wyeliminowana (nawodnienie, operacje wykonane w godzinach dopo³udniowych). Nie by³a natomiast ró nicowana, zwykle dyskusyjna, etiologia bólów g³owy. Kolejnym i najistotniejszym prawdopodobnie elementem, który wp³yn¹³ na zaobserwowan¹ czêstoœæ wystêpowania PDPH (6,35%) by³o powszechne stosowanie igie³ typu Quinckego, o d³ugim, ostrym, rozrywaj¹cym utkanie opon zakoñczeniu [19,21], stosowanych powszechnie w polskich szpitalach ze wzglêdów ekonomicznych. Skutecznoœæ profilaktycznego leczenia objawowego popunkcyjnego bólu g³owy, potwierdzona statystycznie znamiennymi wynikami badañ, by³a by odpowiednim krokiem do ustalenia zaleceñ w postêpowaniu anestezjologicznym i po³o niczym u kobiet po ciêciu cesarskim, u których objawy bólowe zwykle utrudniaj¹ i opóÿniaj¹ zajêcie siê noworodkiem (m.in. karmienie) na d³u szy okres czasu. Wyniki uzyskane w niniejszej pracy nie pozwalaj¹ jednak na wyci¹gniêcie adnych wniosków dotycz¹cych stosowania jakiejkolwiek, farmakoprofilaktyki. Leczenie wy³¹cznie objawowe pozostaje nieskuteczne, a profilaktyka stanowi nadal zagadnienie, które pozostaje do rozwi¹zania w przysz³oœci [2,9]. Wnioski 1. Farmakoprofilaktyka z u yciem kofeiny, kofeiny z magnezem i ³¹czonego zestawu leków (kofeiny, magnezu i aminofiliny) okaza³a siê nieskuteczna. Nie potwierdzono pojedynczych doniesieñ o skutecznoœci farmakoprofilaktyki w wyst¹pieniu PDPH. 2. Wp³yw na wyst¹pienie popunkcyjnego bólu g³owy (PDPH) po operacji ciêcia cesarskiego w znieczuleniu podpajêczynówkowym ma œrednica i kszta³t zakoñczenia ig³y. Piœmiennictwo 1. Acharya R., Chhabra S.S.: Cranial subdural haematoma after spinal anesthesia. Br. J. Anaesth. 21, 86, 893. 2. Al-Metwalli R.R.: Epidural morphine injections for prevention of post-dural puncture headache. Anaesthesia 28, 63, 847. 3. Camman W.R., Murray R.S.: Effect of oral caffeine on PDPH: A double blind placebo controlled trial. Anesth. Analg. 199, 7, 18. 4. Candido K.D.: Post-dural puncture headache: pathophysiology, prevention and treatment. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23, 17, 451. 5. Choi P.T., Galinski S.E., Takeuchi L. et al.: PDPH is a common complication of neuraial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can. J. Anaesth. 23, 5, 46. 6. Datta S.: Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer Science Business Media Inc. 26, 177. 7. Dietrich M., Brandt T.: Incidence of post-lumbar puncture headache is independent of daily fluid intake. Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1988, 237, 194. 8. Feuerstein T.J., Zeides A.: Theophylline relieves headache following lumbar puncture. Placebo-controlled, double-blind pilot study. Klin. Wochenschr. 1986, 64, 216. 9. Finucane B.T.: Complications of Regional Anesthesia. Second Edition. Chapter 14: Complications of Obstetric Regional Anesthesia. Springer Science? Business Media LLC 27, 243. 1. Flaatten H., Thorsen T., Askeland B.: Puncture technique and postural postdural puncture headache. A randomised, double-blind study comparing transverse and parallel puncture. Acta Anaesthesiol. Scand. 1998, 42, 129. 11. Gerrtse B.M., Gielen M.J.: Seven months delay for epidural blood patch. Eur. J. Anaesthesiol. 1999, 16, 65. 12. Goerig M., Agarwal K., Schulte am Esch J.: The versatile August Bier (1861-1949), father of spinal anesthesia. J. Clin. Anesth. 2, 12, 561. 13. Grygorczuk S., Pancewicz S., Zajkowska J.: Zespó³ popunkcyjny - przyczyny, profilaktyka i leczenie. Neurol. Neurochir. Pol. 26, 4, 434. 14. Halpern S., Preston R.: Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalysis. Anesthesiology 1994, 81, 1376. 15. Hartopp R., Hamlyn L., Stocks G.: Ten years of eperience with accidental dural puncture and postdural-puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department (correspondence). Int. J. Obstet. Anesth. 21, 19, 118. 16. Kochanowicz J., Drozdowski W., Baniukiewicz E.: Zespó³ popunkcyjny a sposób wprowadzenia ig³y punkcyjnej. Neurol. Neurochir. Pol. 1999, 32, 179. 17. Kotur P.F.: Evidence based management of post dural puncture headache. Indian J. Anaesth. 26, 5, 37. 18. Kuntz K.M., Kokmen E., Stevens J.C.: Post-lumbar puncture headaches: eperience in 51 consecutive procedures. Neurology 1992, 42, 1884. 19. Mihic D.N.: Postspinal headache and relationship of the needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg. Anesth. 1985, 1, 76. 2. Pan P.H., Bogard T.D., Owen M.D.: Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int. J. Obstet. Anesth. 24,13, 227. 21. Ready L.B., Cuplin S., Haschke R.H.: Spinal needle determinants of rate of transdural fluid leak. Anesth. Analg. 1989, 69, 457. 22. Rice I., Mountfield J., Radhakrishnan D.: Puerperal seizures associated with post dural puncture headache. Int. J. Obstet. Anesth. 23, 2, 126. 23. Santanen U., Rautoma P., Luurila H.: Comparison of 27-gauge (.41-mm) Whitacre and Quincke spinal needles with respect to post-dural puncture headache and non-dural puncture headache. Acta Anaesthesiol. Scand. 24, 48, 474. 24. Schwalbe S.S., Schifmiler M.W., Mar G.F.: Theophylline for PDPH. Anesthesiology 1991, 75, A182. 25. Sechzer P., Abel L.: Post-spinal anaesthesia headache treated with caffeine evaluation with demand method. Curr. Ther. Res. 1978, 24, 37. 26. Sechzer P.: Post spinal anesthesia headache treated with caffeine. II. Intracranial vascular distension: a key factor. Curr. Ther. Res. 1979, 26, 44. 27. Sudlow C., Warlow C.: Posture and fluids for preventing PDPH. The Cochrane Library Oford 23 Issue 1. 28. Turnbull D.K., Shepherd D.B.: Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Brit. J. Anaesth. 23, 5, 37. 29. Van de Velde M., Schepers R., Berends N.: Ten years of eperience with accidental dural puncture and post-dural headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. Int. J. Obstet. Anesth. 28, 17, 329. 3. Vial F., Bouaziz H.: Occulomotor paralysis and spinal anaestesia. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 21, 2, 32. 31. Vilming S.T., Kloster R., Sandvik L.: The importance of se, age, needle size, height and body mass inde in post-lumbar puncture headache. Cephalgia 21, 21, 738. 32. Wu C.L., Rowlingson A.J., Cohen S.R.: Gender and post-dural puncture headache. Anesthesiology 26, 15, 613. 33. Yentis S., May A., Malhotra S.: Analgesia, Anaesthesia and Pregnancy. A Practical Guide. Second Edition. Cambridge University Press 27, 114. 34. Zaj¹c K., Zaj¹c M., Ciaæma A.: Multifactorial treatment of post-dural puncture headache (PDPH) is more effective than monotherapy with caffeine or magnesium. Brit. J. Anaesth. 22, 89, 26. 35. Zeidan A., Farhat O., Maaliki H., Baraka A.: Does PDPH left untreated lead to subdural hematoma? Case report and review of the literature. Int. J. Obstet. Anesth. 26, 15, 5. 24 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 1 K. Zaj¹c i wsp.