Załącznik nr 1a MODR 4/2009... /miejscowość i data/ (nazwa i adres Wykonawcy) Do Mazowieckiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego ul. Czereśniowa 98, 02-456 Warszawa FORMULARZ CENOWY NR 1 Część I: NAPOJE BEZALKOHOLOWE W odpowiedzi na ogłoszenie Mazowieckiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego o zamówieniu na Dostawa napoi bezalkoholowych, alkoholowych, piwa i papierosów, zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dla tego postępowania składamy niniejszą ofertę. 1. Oferuję wykonanie dostawa będących przedmiotem niniejszego zamówienia: Lp Opis j.m. Ilość Cena jednostkowa netto PLN 1 Napój gazowany typu Cola 0,5l w butelce plastikowej np. Cocacola lub 2 Napój gazowany typu Cola 1l w butelce plastikowej np. Cocacola lub 3 Napój niegazowany 0,25l w szklanej butelce typu Tymbark lub 4 Napój gazowany 2l w butelce plastikowej typu Zbyszko lub 5 Napój gazowany o smaku pomarańczowym 1l w butelce plastikowej typu Fanta lub 6 Napój gazowany o smaku pomarańczowym 0,5l w butelce plastikowej typu Fanta lub 7 Napój gazowany o smaku cytrynowym 1l w butelce plastikowej typu Sprite lub 8 Napój gazowany o smaku cytrynowym 0,5l w butelce plastikowej typu Sprite lub szt. 700 szt. 800 szt. 840 szt. 140 szt. 568 szt. 344 Stawka VAT Wartość netto ogółem w PLN Wartość brutto ogółem w PLN 16
9 Napój o smaku jabłkowym 2l w kartonie typu Costa lub 10 Napój o smaku pomarańczowym 2l w kartonie typu Costa lub 11 Napój o smaku czarnej szt 120 porzeczki 2l w kartonie typu Costa lub 12 Napój o smaku jabłkowym 2l w szt. 100 kartonie typu Caprio lub 13 Napój o smaku szt 100 pomarańczowym 2l w kartonie typu Caprio lub 14 Napój o smaku aronia wiśnia szt 100 jabłko 2l w kartonie typu Caprio lub 15 Napój o smaku multiwitaminy szt 50 2l w kartonie typu Caprio lub 16 Napój energetyzujący 0,25l w puszce typu Red Bull lub szt 270 Ogółem cena oferta w PLN Słownie (cena ofertowa netto): Słownie (cena ofertowa brutto)...zł...zł 2. Oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U z 14 września 2006 r. Nr 164, poz. 1163 z p. zm.); 3. Oświadczam, że cena brutto podana w pkt 1 niniejszego formularza zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 4. Zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte; 5. W przypadku udzielenia zamówienia zobowiązuje się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego oraz na warunkach określonych we wzorze umowy. 6. Oświadczam, że jeżeli w okresie związania ofertą nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany sytuacji przedstawionej w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast poinformujemy o nich Zamawiającego. 7. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; 8. Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 17
9. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego w wezwaniu do podpisania umowy oraz do realizacji dostaw przedmiotu zamówienia do następujących Oddziałów i PZD Mazowieckiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego Nazwa oddziału Nazwa biura Adres/telefon zespołu doradczego I. Oddział Bielice Bielice19, 96-500 Sochaczew tel.(0 46) 862 00 40, fax.(0 46) 862 00 52 Osoba do kontaktu: Pani Renata Marcinkowska 1 PZD Sochaczew Bielice19 96-500 Sochaczew 2 PZD Grodzisk Mazowiecki ul. Bartniaka 24 05-825 Grodzisk Mazowiecki 3 PZD Żyrardów ul. 1 Maja 41 96-300 Żyrardów II. Oddział Ostrołęka ul. Targowa 4, 07-412 Ostrołęka tel. (029) 760-03-69; 760-03-56 Osoba do kontaktu: Pani Jolanta Wiszowata 4 PZD Ostrów Mazowiecka ul. Wiejska 07-300 Ostrów Mazowiecka 5 PZD Przasnysz ul. Gołymińska 13 06-300 Przasnysz 6 PZD Maków Mazowiecki Urząd Miasta ul. Moniuszki 6 06-200 Maków Mazowiecki 7 PZD Wyszków Rejonowa Spółdzielnia "SCH" ul. I Armii Wojska Polskiego 171 07-200 Wyszków 8 PZD Ostrołęka ul. Targowa 4 III. Oddział Płock 07-410 Ostrołęka ul. Zglenickiego 42D, 09-411 Biała tel. (024) 262 97 72; 262 99 30 Osoba do kontaktu: Pan Krzysztof Szumski 9 PZD Płock ul. Zglenickiego 42 D 09-411 Stara-Biała 10 PZD Gostynin ul. 3 Maja 43b 09-500 Gostynin 11 PZD Sierpc ul. Piastowska 40 09-200 Sierpc IV. Oddział Poświętne w Płońsku ul. H Sienkiewicza 11, 09-100 Płońsk tel. (0 23) 663 07 00 Osoba do kontaktu: Pani Małgorzata Lewicka 12 PZD Ciechanów ul. Moniuszki 17 06-400 Ciechanów 13 PZD Mława ul. Narutowicza 19, 06-500 Mława 14 PZD Pułtusk ul. Mickiewicza 22A, 06-100 Pułtusk 15 PZD Płońsk Ul. Sienkiewicza 11, 09-100 Płońsk 16 PZD Żuromin Pl. Piłsudskiego 3, 09-300 Żuromin V. Oddział w Radomiu ul. Chorzowska 16/18, 26-600 Radom tel./fax (0 48) 365 69 07 Osoba do kontaktu: Pan Bogdan Rutkowski 17 PZD Białobrzegi ul. Rzemieślnicza 51 18
26-800 Białobrzegi 18 PZD Grójec ul. Mogielnicka 28, 05-600 Grójec 19 PZD Kozienice ul. Spokojna 4 26-900 Kozienice 20 PZD Lipsko ul. Zwoleńska 9, 27-300 Lipsko tel. (0 48) 378 20 15 21 PZD Przysucha ul. Radomska 24 26-400 Przysucha 22 PZD Radom ul. Chorzowska 16/18 26-600 Radom 23 PZD Szydłowiec ul. Bankowa 7 (I piętro, wejście od podwórka) 26-500 Szydłowiec 24 PZD Zwoleń ul. Słowackiego 2 26-700 Zwoleń VI. Oddział Siedlce ul. Kazimierzowska 21, 08-110 Siedlce tel. (0 25) 640 09 11 Osoba do kontaktu: Pan Sławomir Piotrowski 25 PZD Garwolin ul. Staszica 10 08-400 Garwolin 26 PZD Łosice ul. Kolejowa 23 08-200 Łosice 27 PZD Mińsk Mazowiecki ul. Huberta 37 05-300 Mińsk Mazowiecki 28 PZD Siedlce ul. Kazimierzowska 21 08-110 Siedlce 29 PZD Sokołów Podlaski ul. Oleksiaka Wichury 3 08-300 Sokołów Podlaski 30 PZD Węgrów ul. Mickiewicza 12 07-100 Węgrów VII. Oddział Warszawa ul. Czereśniowa 98, 02-456 Warszawa Tel. (022) 571 61 00 Osoba do kontaktu: Pan Dawid Szałkowski 31 PZD Legionowo Starostwo Powiatowe ul. Sikorskiego 11 pok. 208 05-119 Legionowo 32 PZD Nowy Dwór Mazowiecki ul. Ogrodnicza 6 05-180 Pomiechówek 33 PZD Otwock ul. Warszawska 28 z siedzibą w Karczewie 05-480 Karczew pok. 45 34 PZD Piaseczno ul. Ludowa 1 05-500 Piaseczno 35 PZD Pruszków ul. Pszczelińska 99 05-840 Brwinów 36 PZD Warszawski Zachodni Urząd Gminy ul. Wojska Polskiego 21 05-084 Leszno 37 PZD Wołomin Starostwo Powiatowe w Wołominie ul. Legionów 78 05-200 Wołomin 10. Oferta została złożona na... stronach, kolejno ponumerowanych od nr... do nr...; 19
11. Niniejszym informuję, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 12. Integralną część oferty stanowią następujące oświadczenia i dokumenty: Lp Wymagane dokumenty aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenie 1 do ewidencji działalności gospodarczej, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert aktualnej informacji z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważnego zaświadczenia właściwego organu sądowego lub administracyjnego kraju pochodzenia osoby w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt. 4-8 ustawy, wystawionych nie wcześniej niż 6 miesięcy przed 2 upływem terminu składania ofert aktualnej informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert ; aktualnych zaświadczeń właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzających odpowiednio, że wykonawca nie zalega z opłaceniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub 3 zaświadczeń, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawianych nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert ; polisa, a w przypadku jej braku innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności suma ubezpieczenia musi opiewać na wysokość co najmniej 100.000,00 zł z datą ważności min do 4 15.03.2010r. Jeżeli okres ważności polisy jest krótszy Wykonawca złoży oświadczenie, że zobowiązuje się do przedłużeniu ważności polisy na wymagany okres i przedstawienia kopii w terminie 3 dni od wystawienia polisy informacja z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, w którym Wykonawca posiada rachunek, potwierdzającej wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność 5 kredytową Wykonawcy, na kwotę nie mniejszą niż 15% wartości zamówienia, wystawionej nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 6 oświadczenie z art.22 ust.1-3 ustawy prawo zamówień publicznych (załącznik nr 2 do SIWZ) 7 oświadczenie z art. 24 ust. 1 i 2 ustawy prawo zamówień publicznych (załącznik nr 3 do SIWZ) wykazu wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw lub usług, przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawy i stanowiącym przedmiot 8 zamówienia z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i odbioru oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że te dostawy zostały wykonane należycie(załącznik nr 4 do SIWZ) oraz referencje 9 wypełniony ściśle według wskazań Zamawiającego formularz ofertowy według załącznika nr 5 10 potwierdzony i zaakceptowany wzór umowy wg załącznika nr 6 podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej) 20