... Świnoujście, WNIOSEK

Podobne dokumenty
... Świnoujście, WNIOSEK

... CAZ-IRP MS. STAROSTA CHOJNICKI Powiatowy Urząd Pracy w Chojnicach

, www: Nazwa banku i numer konta:... nr

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy: Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:...

Grudziądz, dnia... Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

WNIOSEK. Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz wskazanie daty dokonania zmiany

Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności. tel, fax. e mail... 4.NIP... REGON...

POWIATOWY URZĄD PRACY Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy: Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:...

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Starostwo Powiatowe Powiatowy Urząd Pracy w Obornikach

1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych poniżej 30 roku życia. /miejscowość, data/ /pieczęć Wnioskodawcy/

WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

W N I O SEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia w ramach pomocy de minimis

Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności.. 5. Data rozpoczęcia działalności PKD (przeważające)...

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51

WNIOSEK. Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz wskazanie daty dokonania zmiany

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY : 1. Nazwa, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, nr telefonu do kontaktu. ...

POWIATOWY URZĄD PRACY SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE UL. WYZWOLENIA 17. w kwocie brutto:... zł, słownie:

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, Wągrowiec, tel./fax (67) powa@praca.gov.pl

w Łomży... pozycja w rejestrze wniosków/

W N I O SEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia w ramach pomocy de minimis

... (pieczęć podmiotu) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przasnyszu W N I O SEK

... art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.

II. Informacje dotyczące zatrudnienia osoby bezrobotnej poniżej 30 roku życia

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1

Powiatowy Urząd Pracy ul. 5 Stycznia 5 a Wolsztyn

... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po 50 roku życia

1. Nazwa i adres pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Osoba upoważniona do kontaktów z PUP:...tel... REGON

C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych w ramach pomocy de minimis

WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ W SPOSÓB CZYTELNY WPISUJĄC TREŚĆ W KAŻDYM DO TEGO WYZNACZONYM PUNKCIE WNIOSKU!

INFORMACJA O POMOCY DE MINIMIS

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Będzin, dnia roku

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

WNIOSEK PRACODAWCY o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO POWYŻEJ 50 ROKU ŻYCIA

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

W N I O S E K. ... Pieczęć wnioskodawcy miejscowość, data

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĘD PRACY W RZESZOWIE

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH

RP Grudziądz, dnia...

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... W N I O S E K Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności Data rozpoczęcia działalności...

WNIOSEK NR.. O UDZIELENIE POŻYCZKI NA OTWARCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

POWIATOWY URZĄD PRACY

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1),

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

... STAROSTA CHOJNICKI Powiatowy Urząd Pracy w Chojnicach

1. Nazwa Adres siedziby telefon... Fax NIP... REGON... KRS. 4. Nazwa banku i nr konta

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

W N I O S E K o organizowanie robót publicznych

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu

A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: mikro, małe, średnie, inny przedsiębiorca 2

Część A - Dane dotyczące Pracodawcy

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA

I. DANE WNIOSKODAWCY POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE. ... pieczęć firmowa pracodawcy

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS. Dane dotyczące wnioskodawcy

Załącznik 2 do regulaminu INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS. Dane dotyczące wnioskodawcy

... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) W N I O S E K

Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

Transkrypt:

... Świnoujście, pieczęć podmiotu WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu ul. Wojska Polskiego 1/2A 72-600 Świnoujście pracodawcy lub przedsiębiorcy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia / 60 rok życia Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. jedn.dz. U. z 2015 r. poz. 149 j.t. z późn. zm.). 2. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). 3. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.jedn.dz. U. z 2007 Nr 59 poz. 404 z późn. zm.). 4. ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.). 5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53,poz. 311 z późn. zm.). 6. ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz.U. z 2013 r. poz.267 z późn. zm.). I. OZNACZENIE PODMIOTU ( WNIOSKODAWCY): 1. Pełna nazwa pracodawcy, przedsiębiorcy (zwanego dalej Podmiotem ) zgodna z dokumentem rejestrowym, w przypadku osób fizycznych, także imię i nazwisko:...... 2. Adres siedziby, a w przypadku osób fizycznych, także adres zamieszkania 1 : :...... 3. Miejsce prowadzenia działalności....

4. Telefon. E-mail 5. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej). 6. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON :... 7. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 9. Rodzaj prowadzonej działalności -...... 10. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:. 11. Data rozpoczęcia działalności /dzień, miesiąc, rok/.. 12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:.. 13. Wysokość składki wypadkowej ZUS... % 14. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Podmiot (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub udzielonym pełnomocnictwem):. 15. Klasyfikacja przedsiębiorcy wg ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności Gospodarczej: - mikroprzedsiębiorca* - przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro; - mały przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro; - średni przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. 2

II. OKREŚLENIE STANOWISKA 1. Wnioskuję o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie, w pełnym wymiarze czasu pracy bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, przez okres: a) 12 miesięcy * (w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego, po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, przez okres 6 miesięcy) b) 24 miesięcy * (w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego, po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, przez okres 12 miesięcy) 2.Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia:... 3.Określenie stanowisk pracy, jakie zamierza stworzyć Podmiot: a). b). c).. 4. Rodzaj - charakter pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach pracy:............ 5. Czas pracy : - zmianowość (jedna zmiana, dwie zmiany)* - rozkład czasu pracy (od godz. do godz.).. *niepotrzebne skreślić 3

6. Wymagane i pożądane kwalifikacje oraz inne wymagania jakie musi spełniać skierowany bezrobotny : - wykształcenie (proszę podać poziom i kierunek)... staż pracy (ogółem). umiejętności specjalności....... wymagane uprawnienie...... inne wymagania...... 7. Proponowane wynagrodzenie brutto dla skierowanego bezrobotnego lub dla skierowanych bezrobotnych na poszczególne stanowiska pracy : - - zł/m-c. - - zł/m-c. - - zł/m-c. - - zł/m-c. 8. Termin wypłaty wynagrodzenia :. 9. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych ( proszę podać adres )...... 4

III. OŚWIADCZENIA PODMIOTU: 1. Oświadczam, że: 1. nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 2. na dzień złożenia wniosku nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. nie zalegam na dzień złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie świadczenia wynikające z przepisów prawa pracy i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony; 5. spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1407/2013; 6. jestem/nie jestem )* przedsiębiorcą w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w prawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis; 7. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia; 8. nie zostałem skazany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1977r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem dofinansowania wynagrodzenia. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są kompletne i zgodne z prawdą (ze stanem faktycznym i prawnym). 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wnioskowanym dofinansowaniem wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia Świnoujście, dnia.. Podpis Wnioskodawcy 5

IV. ZAŁĄCZNIKAMI DO NINIEJSZEGO WNIOSKU, SĄ: 1) Załącznik nr 1 Oświadczenie o otrzymanie / nieotrzymaniu pomocy publicznej, 2) Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej. 6

Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE... (pełna nazwa wnioskodawcy) Na podstawie art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat nie otrzymałem/am otrzymałem/am * pomoc publiczną de minimis 1 w następującej wielkości * zaznaczyć właściwe W przypadku spółek cywilnych wymagane jest złożenie oddzielnych oświadczeń dotyczących spółki oraz każdego wspólnika spółki. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy 2 Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Nr programu Pomocowego, decyzji lub umowy Forma Pomocy 3 Wartość pomocy brutto w PLN w EUR 4 Razem pomoc de minimis Świadomy/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. (czytelny podpis podmiotu) 1 pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4 Należy podać wartość pomocy w euro - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia. 7

Załącznik nr 3 Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej (wypełnia Wnioskodawca) dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą Oświadczam, że: 1. Nie pozostaję/ pozostaję w związku małżeńskim* 2a). Posiadam rozdzielność majątkową* z: (Imię i Nazwisko współmałżonka/i proszę załączyć umowę, orzeczenie sądu, itp.) 2b). Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z: 3. Dane współmałżonka/i (Imię i Nazwisko współmałżonka/i) PESEL, NIP Seria i Nr dowodu osobistego wydany przez Adres zamieszkania Telefon Źródło dochodów współmałżonka/i * proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź Zgodnie z art. 75 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą. / data i czytelny podpis / 8

Oświadczenie współmałżonka/i w przypadku pozostawania w ustawowej wspólności małżeńskiej (wypełnia małżonka/ek Wnioskodawcy) Oświadczam, że: 1. mój mąż/żona* poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świnoujściu o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, 2. zapoznałam/em się z treścią wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, 3. jest mi wiadomo, iż dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta pomiędzy wnioskodawcą a PUP Świnoujście, gdyż w przeciwnym wypadku powstaje zobowiązanie do zwrotu przyznanych środków wraz z odsetkami w terminie do 30 dni od dnia otrzymania wezwania. Zgodnie z art. 75 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu zawartych w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy dotyczącej dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. / data i czytelny podpis / Uwaga! Obecność współmałżonka jest konieczna podczas podpisywania umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, z PUP. 9

10