... Świnoujście, pieczęć podmiotu WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu ul. Wojska Polskiego 1/2A 72-600 Świnoujście pracodawcy lub przedsiębiorcy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia / 60 rok życia Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. jedn.dz. U. z 2015 r. poz. 149 j.t. z późn. zm.). 2. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). 3. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.jedn.dz. U. z 2007 Nr 59 poz. 404 z późn. zm.). 4. ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.). 5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53,poz. 311 z późn. zm.). 6. ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz.U. z 2013 r. poz.267 z późn. zm.). I. OZNACZENIE PODMIOTU ( WNIOSKODAWCY): 1. Pełna nazwa pracodawcy, przedsiębiorcy (zwanego dalej Podmiotem ) zgodna z dokumentem rejestrowym, w przypadku osób fizycznych, także imię i nazwisko:...... 2. Adres siedziby, a w przypadku osób fizycznych, także adres zamieszkania 1 : :...... 3. Miejsce prowadzenia działalności....
4. Telefon. E-mail 5. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej). 6. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON :... 7. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 9. Rodzaj prowadzonej działalności -...... 10. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:. 11. Data rozpoczęcia działalności /dzień, miesiąc, rok/.. 12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:.. 13. Wysokość składki wypadkowej ZUS... % 14. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Podmiot (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub udzielonym pełnomocnictwem):. 15. Klasyfikacja przedsiębiorcy wg ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności Gospodarczej: - mikroprzedsiębiorca* - przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro; - mały przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro; - średni przedsiębiorca*- przedsiębiorca, który w co najmniej jednym ostatnich dwóch lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. 2
II. OKREŚLENIE STANOWISKA 1. Wnioskuję o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie, w pełnym wymiarze czasu pracy bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, przez okres: a) 12 miesięcy * (w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego, po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, przez okres 6 miesięcy) b) 24 miesięcy * (w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego, po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, przez okres 12 miesięcy) 2.Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia:... 3.Określenie stanowisk pracy, jakie zamierza stworzyć Podmiot: a). b). c).. 4. Rodzaj - charakter pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach pracy:............ 5. Czas pracy : - zmianowość (jedna zmiana, dwie zmiany)* - rozkład czasu pracy (od godz. do godz.).. *niepotrzebne skreślić 3
6. Wymagane i pożądane kwalifikacje oraz inne wymagania jakie musi spełniać skierowany bezrobotny : - wykształcenie (proszę podać poziom i kierunek)... staż pracy (ogółem). umiejętności specjalności....... wymagane uprawnienie...... inne wymagania...... 7. Proponowane wynagrodzenie brutto dla skierowanego bezrobotnego lub dla skierowanych bezrobotnych na poszczególne stanowiska pracy : - - zł/m-c. - - zł/m-c. - - zł/m-c. - - zł/m-c. 8. Termin wypłaty wynagrodzenia :. 9. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych ( proszę podać adres )...... 4
III. OŚWIADCZENIA PODMIOTU: 1. Oświadczam, że: 1. nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 2. na dzień złożenia wniosku nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. nie zalegam na dzień złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie świadczenia wynikające z przepisów prawa pracy i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony; 5. spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1407/2013; 6. jestem/nie jestem )* przedsiębiorcą w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w prawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis; 7. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia; 8. nie zostałem skazany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1977r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem dofinansowania wynagrodzenia. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są kompletne i zgodne z prawdą (ze stanem faktycznym i prawnym). 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wnioskowanym dofinansowaniem wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia Świnoujście, dnia.. Podpis Wnioskodawcy 5
IV. ZAŁĄCZNIKAMI DO NINIEJSZEGO WNIOSKU, SĄ: 1) Załącznik nr 1 Oświadczenie o otrzymanie / nieotrzymaniu pomocy publicznej, 2) Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 3) Załącznik nr 3 - Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej. 6
Załącznik nr 1 Wnioskodawca adres PESEL/REGON/NIP*.. miejscowość, data Oświadczenie Wnioskodawcy ( podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły, producenta rolnego *) o otrzymanej pomocy publicznej de minimis Ja, niżej podpisany (a)/ działając w imieniu Wnioskodawcy * jako jego, oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat: 1. nie otrzymałem pomocy de minimis* 2. otrzymałem pomoc de minimis* (podać źródła pomocy i dołączyć wszystkie zaświadczenia kopie potwierdzone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem ) Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem. Znana jest mi treść art. 233 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy... data pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę *-niepotrzebne skreślić Załącznik nr 3 7
Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej (wypełnia Wnioskodawca) dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą Oświadczam, że: 1. Nie pozostaję/ pozostaję w związku małżeńskim* 2a). Posiadam rozdzielność majątkową* z: (Imię i Nazwisko współmałżonka/i proszę załączyć umowę, orzeczenie sądu, itp.) 2b). Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z: 3. Dane współmałżonka/i (Imię i Nazwisko współmałżonka/i) PESEL, NIP Seria i Nr dowodu osobistego wydany przez Adres zamieszkania Telefon Źródło dochodów współmałżonka/i * proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź Zgodnie z art. 75 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą. / data i czytelny podpis / Oświadczenie współmałżonka/i 8
w przypadku pozostawania w ustawowej wspólności małżeńskiej (wypełnia małżonka/ek Wnioskodawcy) Oświadczam, że: 1. mój mąż/żona* poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świnoujściu o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, 2. zapoznałam/em się z treścią wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, 3. jest mi wiadomo, iż dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta pomiędzy wnioskodawcą a PUP Świnoujście, gdyż w przeciwnym wypadku powstaje zobowiązanie do zwrotu przyznanych środków wraz z odsetkami w terminie do 30 dni od dnia otrzymania wezwania. Zgodnie z art. 75 2 ustawy z dnia 14.06.1960r. Kodeks postępowania administracyjnego /tekst jedn. Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm./ pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) Niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Świnoujściu zawartych w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy dotyczącej dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. / data i czytelny podpis / Uwaga! Obecność współmałżonka jest konieczna podczas podpisywania umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, z PUP. 9
10