Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego Nazwa, adres, tel., e-mail Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 15 /WSH/EFS_BED/2016 z dnia 8 sierpnia br. dotyczące realizacji szkoleń dla nauczycieli dwóch szkół specjalnych z Powiatu Będzińskiego uczestniczących w Projekcie pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 15/WSH/EFS_BED/2016 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie szkoleń zgodnie z zakresem zadań wykonawcy pkt. IX Zapytania, w następujących częściach zamówienia: Część Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za 1 godz. dyd. Stawka VAT*) 1 Przeprowadzenie szkolenia Terapia ręki dla nauczycieli szkół specjalnych godz. dyd. 2 Przeprowadzenie szkolenia Metoda aktywnego słuchania muzyki wg Batii Strauss dla nauczycieli szkół specjalnych godz. dyd. 3 Przeprowadzenie szkolenia Metoda ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne dla nauczycieli szkół specjalnych godz. dyd. 4 Przeprowadzenie kursu EEG BIOFEEDBACK II stopnia dla nauczycieli szkół specjalnych godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Starostwem Powiatowym w Będzinie, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis oferenta
Załącznik nr 4 Ado zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję osobami posiadającymi niezbędną wiedzę i doświadczenie celem wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 276 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis oferenta *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, iż spełniam wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego tj.: 1. ukończyłam/em studia wyższe II stopnia (potwierdzone załączoną kserokopią dyplomu), 2. posiadam udokumentowane kwalifikacje/uprawnienia do prowadzenia szkoleń z zakresu tematycznego dot. części zamówienia, (potwierdzone załączoną kserokopią dokumentu) 3. posiadam doświadczenie trenerskie w realizacji szkoleń dla osób dorosłych w liczbie min. 50 godz. dyd. zajęć przeprowadzonych w ostatnich 3 latach z zakresu tematycznego dot. części zamówienia, 4. posiadam min. 2 letnie doświadczenie w prowadzeniu terapii metodą, której nauczać będę w ramach części.. zamówienia. Na potwierdzenie składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe) Nazwa uczelni ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany stopień naukowy, dyplom/certyfikat
Załączam dokumenty:... Ukończone kursy, odbyte szkolenia: Lp. Temat kursu/szkolenia Okres realizacji i liczba odbytych godzin Organizator Kursu/szkolenia Uzyskane uprawnienia/kwalifikacje/ certyfikat/zaświadczenie Załączam dokumenty:... Doświadczenie trenerskie w realizacji szkoleń dla osób dorosłych w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania ofert (jeśli okres prowadzenia szkoleń jest krótszy w tym okresie): Lp. Tytuł przeprowadzonego szkolenia Termin Liczba godz. dyd. Odbiorca nazwa, adres, uczestnicy Razem: Min. 50
Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:... Doświadczenie w prowadzeniu terapii metodą. Lp. Opis zrealizowanych zajęć terapeutycznych Dla kogo odbiorca bezpośredni terapii Lata od - do Zleceniodawca/Pracodawca Razem: Min. 2 lata Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:... Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6A do zapytania ofertowego WYKAZ OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Lp. Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia W której/których częściach zamówienia weźmie udział (cz.1; cz.2; cz.3; cz.4) Podstawa dysponowania osobą 1 2 3 4 1 2 3 4 Itd. Oświadczam, iż osoby rekomendowane przeze mnie do prowadzenia szkoleń w Projekcie, spełniają wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego. Na potwierdzenie czego, składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty.
1. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe): Lp. 1 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do przeprowadzenia szkolenia zgodnie z częścią określoną w WYKAZIE Nazwa uczelni ośrodka szkoleniowego który/które ukończyła Okres nauki, daty uzyskania dyplomów Uzyskane stopnie naukowe, dyplomy/certyfi katy 2 3 4 Itd. Załączam dokumenty:... Itd. 2. Ukończone kursy, odbyte szkolenia: Imię i Nazwisko Osoby:.. Lp. Temat kursu/szkolenia Okres realizacji i liczba odbytych godzin Organizator Kursu/szkolenia Uzyskane uprawnienia/kwalifikacje / certyfikat/zaświadczenie Załączam dokumenty:... Itd.
Itd. dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM 3. Doświadczenie trenerskie w realizacji szkoleń dla osób dorosłych w ostatnich 3 latach przed upływem terminu składania ofert (jeśli okres prowadzenia szkoleń jest krótszy w tym okresie): Imię i Nazwisko Osoby:.. Lp. Tytuł przeprowadzonego szkolenia Termin Liczba godzin Odbiorca nazwa, adres, uczestnicy Razem: Min. 50 Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:... Itd. Itd. dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM 4. Doświadczenie w prowadzeniu terapii metodą. Imię i Nazwisko Osoby:.. Lp. Opis zrealizowanych zajęć terapeutycznych Dla kogo odbiorca bezpośredni terapii Lata od - do Zleceniodawca/Pracodawca
Razem: Min. 2 lata Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:... Itd. Itd. dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN SZKOLEŃ DLA OSÓB DOROSŁYCH ZREALIZOWANYCH PRZEZ OSOBĘ REKOMENDOWANĄ DO PROWADZENIA SZKOLENIA podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Lp. Nazwa Zleceniodawcy, opis uczestników szkolenia Część Zapytania, której szkolenie dotyczy Data realizacji szkolenia Liczba godz. dyd. szkolenia Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji UWAGA! Załącznik nr 8, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ ODBYTYCH SZKOLEŃ/KURSÓW PRZEZ OSOBĘ REKOMENDOWANĄ DO PROWADZENIA SZKOLENIA podlegający ocenie w ramach kryterium nr 3 Poza kursami nadającymi kwalifikacje, wymaganymi do spełnienia warunku udziału w postępowaniu. Lp. Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Temat szkolenia/kursu Część Zapytania, której szkolenie dotyczy Organizator szkolenia/kursu 1 2 3 4 5 1 Data realizacji 2 2 3 4 5 Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 9, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.