FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Transkrypt

1 Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa, adres, tel., Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dot. wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne dla uczniów z niepełnosprawnością posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez Zespół Orzekający Poradni Psychologiczno Pedagogicznej, w tym specjalistycznej, w ramach Projektu Akademia Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie szkoleń zgodnie z zakresem zadań wykonawcy pkt. IX Zapytania, w następujących częściach zamówienia: Część Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za godz. dyd. Stawka VAT*) Prowadzenie indywidualnych zajęć edukacyjno terapeutycznych w oparciu o metodę Metoda Ruchu Rozwijającego W. Sherborne godz. dyd. Prowadzenie indywidualnych zajęć edukacyjno terapeutycznych w oparciu o metodę surdopedagogiki godz. dyd. Prowadzenie indywidualnych zajęć edukacyjno terapeutycznych w oparciu o metodę Arteterapii godz. dyd. 4 Prowadzenie indywidualnych zajęć edukacyjno terapeutycznych w oparciu o metodę Dramatoterapii godz. dyd. 5 Prowadzenie indywidualnych zajęć edukacyjno terapeutycznych w oparciu o metodę muzykoterapii godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

2 Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami dot. Zapytania ofertowego nr 06A/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia 7 grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Gminą Orzesze, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 0% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

3 Załącznik nr do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia.. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

4 Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA / OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia.* Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję osobami posiadającymi niezbędną wiedzę i doświadczenie celem wykonania przedmiotu zamówienia.** Podpis oferenta niepotrzebne skreślić *dotyczy osób fizycznych *dotyczy osób prawnych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą

5 Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym na podstawie umowy o pracę, nie przekracza 76 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Twórczego Ucznia poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis oferenta *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.

6 Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OSOBA FIZYCZNA dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczam, iż spełniam wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego tj.: I. Posiadam: W przypadku części,,, 4, 5: ukończone studia wyższe w zakresie oligofrenopedagogiki lub ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki oraz ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie oligofrenopedagogiki lub ukończone studia wyższe z zakresu pedagogiki / psychologii, przygotowanie pedagogiczne oraz studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie oligofrenopedagogiki lub ukończone kształcenie formalne w innej jednostce w specjalności oligofrenopedagogika ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki oraz ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie surdopedagogiki lub ukończone studia wyższe z zakresu psychologii, przygotowanie pedagogiczne oraz studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie surdopedagogiki lub ukończone kształcenie formalne w innej jednostce w specjalności surdopedagogika ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki oraz ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie tyflopedagogiki lub ukończone studia wyższe z zakresu psychologii, przygotowanie pedagogiczne oraz studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie tyflopedagogiki lub ukończone kształcenie formalne w innej jednostce w specjalności tyflopedagogika ukończone studia wyższe w zakresie logopedii lub ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki oraz ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie logopedii lub ukończone studia wyższe z zakresu psychologii, przygotowanie pedagogiczne oraz studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny w zakresie logopedii lub ukończone studia wyższe na dowolnym kierunku i studia podyplomowe w zakresie logopedii oraz przygotowanie pedagogiczne ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki terapeutycznej (leczniczej) oraz ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny (z zakresu pedagogiki specjalnej leczniczej lub terapeutycznej)

7 ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki resocjalizacyjnej z profilaktyka społeczną ukończone studia wyższe uprawniające do wykonywania zawodu nauczyciel oraz ukończone studia podyplomowe kurs kwalifikacyjny w zakresie oligofrenopedagogiki tyflopedagogiki surdopedagogiki Oraz spełnia dodatkowo z jednym lub więcej powyższymi warunkami: ukończony kurs poziom I - Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne (kurs dla początkujących) realizowany przez liderów upoważnionych przez ISCO ukończone studia wyższe w zakresie pedagogiki terapeutycznej (leczniczej) ukończone studia podyplomowe lub kurs kwalifikacyjny (z zakresu pedagogiki specjalnej leczniczej lub terapeutycznej) ukończone studia podyplomowe Surdopedagogika kurs/szkolenie z zakresu surdopedagogiki ukończone studia podyplomowe kurs/szkolenie z zakresu Arteterapii ukończone studia podyplomowe kurs/szkolenie z zakresu Arteterapii lub ukończony kurs/szkolenie w zakresie dramaterapii ukończone studia podyplomowe kurs/szkolenie z zakresu muzykoterapii ukończone studia wyższe/podyplomowe/kursy kwalifikacyjne uprawniające do prowadzenia zajęć z dziećmi z niepełno sprawnościami II. Posiadam doświadczenie: W przypadku części : min. roczne doświadczenie w prowadzeniu zajęć z dziećmi w wieku 7-6 lat z niepełnosprawnościami i w tym okresie przeprowadził co najmniej 0 godzin zajęć z elementami metody W.Sherborne z dzieci z niepełnosprawnościami W przypadku części : min. roczne doświadczenie w prowadzeniu zajęć z dziećmi w wieku 7-6 lat z niepełnosprawnościami i w tym okresie przeprowadził co najmniej 0 godzin zajęć z elementami sudopedagogiki z dzieci z niepełnosprawnościami W przypadku części : min. roczne doświadczenie w prowadzeniu zajęć artystycznych z dziećmi w wieku 7-6 lat z niepełnosprawnościami i w tym okresie przeprowadził co najmniej 0 godzin zajęć z tego zakresu z dzieci z niepełnosprawnościami W przypadku części 4: min. roczne doświadczenie w prowadzeniu dramaterapii z dziećmi w wieku 7-6 lat z niepełnosprawnościami i w tym okresie przeprowadził co najmniej 0 godzin zajęć z tego zakresu z dzieci z niepełnosprawnościami W przypadku części 5: min. roczne doświadczenie w prowadzeniu zajęć w zakresie muzykoterapii z dziećmi w wieku 7-6 z niepełnosprawnościami i w tym okresie przeprowadził co najmniej 0 godzin zajęć z tego zakresu z dzieci z niepełnosprawnościami

8 Na potwierdzenie składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe/kursy kwalifikacyjne/kursy) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany stopień naukowy, dyplom/certyfikat Załączam dokumenty:. Minimum roczne doświadczenie w prowadzeniu terapii daną metodą (adekwatnie do danej części) Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie XII 0 XI 06) Okres realizacji od XII 0 do XI 06 Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 4 Załączam dokumenty:... Itd. Dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami

9 Wykaz godzin zajęć z danego zakresu (adekwatnie do danej części) z dziećmi z niepełnosprawnościami Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie XII 0 XI 06) Okres realizacji od XII 0 do XI 06 Liczba godzin zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 4 5 Razem: Załączam dokumenty:... Itd. Dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

10 Załącznik nr 6A do zapytania ofertowego WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia W której/których częściach zamówienia weźmie udział (cz.; cz.; cz.; cz.4; cz.5) Podstawa dysponowania osobą 4 4 Itd. Oświadczam, iż osoby rekomendowane przeze mnie do prowadzenia pozalekcyjnych zajęć w Projekcie, spełniają wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego. Na potwierdzenie czego, składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty.

11 Wykształcenie (studia/studia podyplomowe/kursy kwalifikacyjne/kursy) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany stopień naukowy, dyplom/certyfikat Załączam dokumenty:... Itd. Dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM Minimum roczne doświadczenie w prowadzeniu terapii metodą (adekwatnie do danej części) Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie XII 0 XI 06) Okres realizacji od XII 0 do XI 06 Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 4 Załączam dokumenty:... Itd. Dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami

12 Wykaz godzin zajęć z danego zakresu (adekwatnie do danej części) z dziećmi z niepełnosprawnościami Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie XII 0 XI 06) Okres realizacji od XII 0 do XI 06 Liczba zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 4 5 Razem: Załączam dokumenty:... Itd. Dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

13 Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ DANEJ METODY podlegających ocenie w ramach kryterium nr dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie XII 0 XI 06) Okres realizacji od XII 0 do XI 06 Liczba zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 4 5 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 7, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.

14 Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ STAŻ PRACY Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI podlegających ocenie w ramach kryterium nr dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Nazwa i adres zakładu pracy / miejsca pracy Staż pracy podany w latach Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej potwierdzić współpracę*) *) Potwierdzenie w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić poświadczeniem pisemnym wówczas w tabeli należy umieścić informację potwierdzenie pisemne i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 8, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.

15 Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ POSIADANYCH KURSÓW, CERTYFIKATÓW W ZAKRESIE ISTOTNYM DLA RODZAJU ZAJĘĆ STANOWIĄCYCH PRZEDMIOT POSTĘPOWANIA (ADEKWATNIE DO DANEJ CZĘŚCI) PRZEZ OSOBĘ REKOMENDOWANĄ DO PROWADZENIA SZKOLENIA podlegający ocenie w ramach kryterium nr 4 dot dot. Zapytania ofertowego nr 06B/WSH/EFS_ORZ/06 z dnia grudnia br. dotyczące wyboru osób Twórczego Ucznia, nr WND-RPSL AD/5, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Organizator Data Temat szkolenia/kursu szkolenia/kursu realizacji Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 9, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.