PROCEDURA KLINICZNA NR 5/2006 WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W LEGNICY TEMAT: PROCEDURY OKOŁOOPERACYJNE CEL PROCEDURY: Zapobieganie zakażeniom ran chirurgicznych. ADRESAT: Personel medyczny szpitala. AUTOR OPRACOWANIA: pielęgniarka epidemiologiczna: mgr Grażyna Filipowicz LITERATURA: 1) M. J. Ciuruś: Pielęgniarstwo operacyjne Adi, Łódź 1998 2) M. Fleischer, B. Bober: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego WEDA, Warszawa 2002 3) Zakażenia Nr 3-4/2002 Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego str 5-20 DATA OPRACOWANIA: marzec 2004 DATA WPROWADZENIA DO STOSOWANIA: ZAŁĄCZNIKI: 1. Postępowanie przedoperacyjne. 2. Postępowanie w trakcie zabiegu. 3. Sprzątanie sali operacyjnej. 4. Postępowanie po zabiegach septycznych 5. Postępowanie pooperacyjne. AKCEPTACJA: Przewodniczący Komitetu Kontroli Pielęgniarka Dyrektor Szpitala Zakażeń Zakładowych naczelna
Załącznik nr 1 do procedury nr 5/2006 POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE Metody dekontaminacji rąk i przedramion personelu medycznego Należy utrzymywać krótkie nielakierowane paznokcie, nie nosić sztucznych paznokci. Przed umyciem rąk należy zdjąć zegarek i biżuterię. Wyczyścić przestrzenie podpaznokciowe (przy użyciu jałowej szczotki) przed przystąpieniem do pierwszego w trakcie dyżuru mycia chirurgicznego. Szczotką myć tylko i wyłącznie paznokcie. Mycie przedoperacyjne powinno trwać co najmniej od dwóch do pięciu minut. Myć ręce i przedramiona przy użyciu letniej wody i mydła w płynie lub żelu w dozowniku łokciowym zgodnie z obowiązującą techniką mycia rąk. Myć dłonie i przedramiona do wysokości łokci Po umyciu (roztwór wodny) ręce należy trzymać w górze z dala od ciała, zgięte w stawach łokciowych, tak aby woda spływała od czubków palców w kierunku łokci Umyte i spłukane ręce osuszyć jałowym ręcznikiem z tkaniny Po umyciu higienicznym należy zastosować dezynfekcję za pomocą dwukrotnego wcierania po 5 ml środka antyseptycznego (lub ilości preparatu jaka mieści się w zagłębieniu dłoni) o przedłużonym działaniu na bazie alkoholu, aż do całkowitego wyschnięcia. Dezynfekować metodą wcierania (zgodnie z obowiązującą techniką) w każdą rękę najpierw, aż do zgięcia łokciowego, następnie poniżej zgięcia łokciowego; dezynfekcję należy zakończyć wcieraniem preparatu antyseptycznego w dłonie i nadgarstki. Pomiędzy poszczególnymi zabiegami, następującymi bezpośrednio jeden za drugim, stosuje się mycie rąk i przedramion wodą z mydłem, osuszenie jałowym ręcznikiem, a następnie wtarcie preparatu dezynfekcyjnego w skórę rąk, aż do całkowitego wyschnięcia. Po dezynfekcji rąk nałożyć jałowy fartuch i jałowe jednorazowe rękawiczki (w asyście drugiej osoby). Skóra rąk powinna być pozbawiona skaleczeń, sączących się zmian chorobowych i trwałych zabrudzeń. Drobne rany powinny być zaklejone opatrunkiem wodoodpornym. Higiena osobista i ubiory operacyjne Na teren bloku operacyjnego nie wolno wchodzić bez przebrania się w buty i bieliznę operacyjną (np. w butach i odzieży prywatnej bądź obuwiu i odzieży służbowej używanej poza obrębem bloku). Zakładać maski chirurgiczne zakrywające usta i nos przed wejściem do sali operacyjnej, w której toczy się operacja lub są rozłożone jałowe narzędzia. Stosować czepki i nakrycia głowy całkowicie zasłaniające włosy na głowie i twarzy przy wejściu na salę operacyjną. Używać fartuchów nie przepuszczających płynów. Zmieniać strój chirurgiczny, jeśli jest on zanieczyszczony krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym. Pracownicy bloku są zobowiązani do utrzymania higieny ciała, jamy ustnej i włosów na odpowiednio wysokim poziomie. Transport pacjenta na blok operacyjny Pacjenta należy transportować na czystym, zdezynfekowanym wózku ewentualnie na łóżku szpitalnym. Pościel używaną w trakcie transportu chorego zmieniać na czystą dla każdego pacjenta. W trakcie transportu zabezpieczyć chorego przed oziębieniem, urazami, zapewnić maximum intymności i chronić jego godność osobistą. Chorego na blok transportować w dwie osoby (w tym jedna osoba z pełnymi kwalifikacjami medycznymi np.: pielęgniarka i/lub lekarz w zależności od potrzeb).
Transport chorego na blok powinien odbywać się wydzieloną windą. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego Zachęcić pacjenta do ograniczenia palenia papierosów; zlecić przynajmniej trzydziestodniową abstynencję od palenia papierosów lub innych produktów zawierających nikotynę, w miarę możliwości zidentyfikować i wyleczyć wszystkie zakażenia odległe od pola operacyjnego przed wykonaniem zabiegu oraz odroczyć planowany zabieg u pacjentów z zakażeniami do czasu ich wyleczenia, pobyt pacjenta w szpitalu powinien być tak krótki, jak pozwala na to odpowiednie przygotowanie do zabiegu, ocenić poziom glukozy we krwi pacjentów z cukrzycą i w szczególności unikać hiperglikemii, zalecić pacjentowi kąpiel lub prysznic z dodatkiem antyseptyku wieczorem i rano przed operacją (pielęgniarka kontroluje wynik kąpieli u pacjentów, którzy kąpią się samodzielnie, pacjentów leżących kąpie w łóżku ze zwróceniem szczególnej uwagi na pępek, dłonie, stopy, paznokcie), przed przewiezieniem na blok operacyjny polecić pacjentowi staranne umycie zębów lub wypłukanie jamy ustnej płynem antyseptycznym (u pacjentów leżących zabieg wykonuje pielęgniarka), nie usuwać włosów przed operacją na lub w okolicy cięcia, jeśli nie przeszkadzają w zabiegu, jeśli istnieje konieczność usunięcia włosów z okolicy pola operacyjnego, należy to wykonać bezpośrednio przed operacją (w pokoju przygotowawczym na bloku operacyjnym), najlepiej przy użyciu elektrycznej strzygarki chirurgicznej z wymiennymi ostrzami (dopuszczalne jest golenie jednorazową maszynką do golenia lub depilacja chemiczna o ile pacjent nie jest uczulony na depilator), przed przygotowaniem antyseptycznym pola operacyjnego umyć i wyczyścić skórę wokół i w miejscu cięcia, usuwając większe zabrudzenia, dezynfekcję i obłożenie pola operacyjnego wykonywać w jałowych rękawiczkach, przed przystąpieniem do otwarcia powłok zmienić rękawice pole operacyjne przecierać odpowiednim środkiem antyseptycznym (najlepiej bezalkoholowym) dwukrotnie i pozostawić do samoczynnego wyschnięcia, przecierać skórę płynem antyseptycznym koncentrycznie w kierunku obwodowym; przygotowane pole musi być na tyle duże (większe, niż pole wyznaczone przez serwety operacyjne), aby można było rozszerzyć cięcie lub wykonać nowe oraz (jeśli jest to konieczne) założyć dren, w czasie dezynfekcji należy dokładnie pokryć równomierną warstwą całą powierzchnię pola operacyjnego, w przypadku konieczności wykonania reoperacji u pacjenta z zainfekowaną raną operacyjną dezynfekować skórę ruchami okrężnymi, zaczynając od skóry czystej do okolicy rany odwrotnie niż u pacjenta, który będzie operowany po raz pierwszy, obkładać pole operacyjne przy użyciu jałowych, nieprzemakalnych serwet operacyjnych z samoprzylepnymi brzegami, Stan zdrowia personelu bloku operacyjnego Należy czasowo (do chwili wyzdrowienia) przesuwać do innych prac w obrębie bloku operacyjnego osoby z infekcjami dróg oddechowych, osoby w trakcie pierwszych dni eradykacji nosicielstwa drobnoustrojów chorobotwórczych z nosogardzieli oraz pracowników z ropniami i sączącymi ranami skóry rąk ( przy nosicielstwie patogenów układu pokarmowego i szczepów typu alert obowiązuje całkowita izolacja pracownika od pracy w bloku operacyjnym do czasu wyzdrowienia).
Decyzję o przesunięciu do innych prac w obrębie bloku podejmuje kierownik bloku operacyjnego, decyzję o izolacji pracownika podejmuje lekarz zakładowy lub lekarz POZ. Personel bloku operacyjnego zobowiązany jest do okresowych badań zdrowotnych do celów sanitarnych oraz profilaktycznych badań lekarskich zgodnie z obowiązującymi przepisami (o częstotliwości badań decyduje lekarz medycyny pracy), oraz okresowego przeglądu i leczenia uzębienia.
POSTĘPOWANIE W TRAKCIE ZABIEGU Załącznik nr 2 do procedury nr 5/2006 Wentylacja i jakość powietrza na sali operacyjnej utrzymywać dodatnie ciśnienie powietrza w sali operacyjnej w stosunku do korytarzy i pomieszczeń przyległych, drzwi sali operacyjnej - z wyłączeniem czasu na wniesienie wyposażenia, pacjenta, oraz wejście personelu powinny być stale zamknięte, utrzymywać co najmniej 15 wymian powietrza na godzinę, z których przynajmniej trzy powinny stanowić świeże powietrze, filtrować całe powietrze, z recyrkulacji i świeże przez odpowiednie filtry, wprowadzać powietrze przy suficie, wyprowadzać przy podłodze, ograniczyć liczbę osób personelu wchodzącego do sali operacyjnej do niezbędnych osób ograniczyć do niezbędnego minimum rozmowy i przemieszczanie się personelu w obrębie sali operacyjnej. Aseptyka i technika chirurgiczna stosować zasady aseptyki, kiedy są zakładane dojścia żylne, cewniki dokanałowe oraz podczas podawania leków dożylnie, należy przygotować sterylne narzędzia i płyny bezpośrednio przed zabiegiem, trzymać tkanki delikatnie, zwracając uwagę na skuteczną hemostazę, starając się zminimalizować ilość martwych tkanek i ciał obcych (np. szwy, przypalone tkanki i zanieczyszczenia) oraz wyeliminować puste przestrzenie w ranie operacyjnej, bezpośrednio przed zamknięciem powłok (przed zakończeniem operacji), należy zdezynfekować brzegi rany preparatem antyseptycznym, ranę operacyjną można przepłukać jałowym roztworem 0,9% NaCl lub jodowym roztworem bezalkoholowym stosować pierwotnie odroczone szwy lub zostawić ranę otwartą do wtórnego zagojenia, jeśli stwierdzi się znaczne zabrudzenie pola operacyjnego, drenować, jeśli jest taka konieczność, używając systemu zamkniętego; wprowadzając dren z osobnego cięcia odległego od cięcia operacyjnego; usuwać dren tak szybko jak to możliwe.
Załącznik nr 3 do procedury nr 5/2006 SPRZĄTANIE SALI OPERACYJNEJ Sprzęt, środki do sprzątania i dezynfekcji pomieszczeń bloku operacyjnego oraz technologia sprzątania należy stosować wózki do profesjonalnego sprzątania z kolorowymi pojemnikami i ściereczkami, przestrzegać zasad korzystania z pojemników i ściereczek: wiadro, pojemnik ściereczka koloru niebieskiego do strefy jałowej, koloru żółtego strefy czystej, koloru czerwonego do strefy skażonej; do sprzątania sali operacyjnej używać wózka z niebieskim pojemnikiem na czysty płyn myjący/dezynfekujący (nie występuje element płukania mopa), w trakcie sprzątania sali operacyjnej mopy traktować jednorazowo tzn. po umyciu określonej powierzchni, odłożyć mop do worka na brudne mopy, kolejny odcinek powierzchni umyć świeżym mopem (brak elementu płukania mopa), pozostałe pomieszczenia w obrębie bloku operacyjnego myć/dezynfekować przy użyciu wózka z dwoma wiadrami (wiadro niebieskie zawiera czysty płyn myjący/dezynfekujący, wiadro czerwone zawiera wodę do płukania mopa, wyciskarka zamontowana jest nad wiadrem czerwonym, płyny w wiadrach wymieniać po ich widocznym zanieczyszczeniu, zużyte mopy i ściereczki oddawać do pralni, do dezynfekcji powierzchni używać preparatów o właściwościach myjących (zgodnie z VII informacją PZH), do powierzchni trudnodostępnych używać preparatów dezynfekcyjnych w aerozolu, myć wszystkie powierzchnie dwukrotnie raz na mokro, drugi raz na wilgotno, nie wycierać do sucha, powierzchnie skażone materiałem potencjalnie infekcyjnym dezynfekować dwukrotnie w czasie po 15 minut. W sytuacji skażenia powierzchni krwią używać preparatów zawierających aktywny chlor (np.:5% chloramina), nie używać lepkich mat przy wejściu na blok operacyjny lub do sal operacyjnych. miedzy zabiegami operacyjnymi dezynfekować stół operacyjny i ewentualnie sprzęt, na którym widoczne są ślady krwi lub innych płynów ustrojowych, myć podłogi (nie ma zaleceń co do mycia innych powierzchni lub wyposażenia sali operacyjnej pomiędzy zabiegami w przypadku braku widocznych zanieczyszczeń), po zakończeniu sprzątania pomiędzy kolejnymi zabiegami utrzymać przerwę 0,5-1 godziny w celu kilkakrotnej wymiany powietrza w sali operacyjnej (czas liczyć od chwili opuszczenia przez personel sprzątający sali operacyjnej), drzwi do sali pozostawić zamknięte, na koniec każdego dnia operacyjnego należy dokładnie sprzątnąć wszystkie powierzchnie w sali operacyjnej (ściany, lampy operacyjne, drzwi, meble chirurgiczne i anestezjologiczne, podłogi), przed rozpoczęciem sprzątania należy opróżnić salę z worków z odpadami medycznymi, bielizną operacyjną; należy wywieźć (po wcześniejszym umyciu bądź dezynfekcji) meble mobilne, lub przesunąć je na środek sali, obrać kierunek sprzątania zgodny z ruchami wskazówek zegara, sprzątanie rozpoczynać od powierzchni czystych, kończyć na powierzchniach brudnych, najpierw myć powierzchnie pionowe (lampy operacyjne, kolumny chirurgiczne i anestezjologiczne, ściany, kontakty, klamki) następnie obrzeża sali operacyjnej, w dalszej kolejności sprzęt i meble, na zakończenie sprzątania środkową część sali operacyjnej, przykładowa kolejność sprzątania: a) wysunąć wszystkie ruchome sprzęty na środek sali, b) zdezynfekować sprzęty na stałe przymocowane do ścian, c) zdezynfekować całą powierzchnię ścian, d) zdezynfekować lampę operacyjną, e) zdezynfekować sprzęt ruchomy, f) zdezynfekować fragment posadzki wzdłuż ścian, g) umieścić czysty sprzęt ruchomy na swoim miejscu,
h) zdezynfekować cokół stołu operacyjnego, i) zdezynfekować środkowy fragment podłogi podłogi myć mopem ruchem ósemkowym, mopy traktować jednorazowo tzn. po umyciu określonej powierzchni, odłożyć mop do worka na brudne mopy, kolejny odcinek powierzchni umyć świeżym mopem, sprzęt medyczny oraz butle do drenażu, saków, nawilżaczy przechowywać na sucho, jałową wodę wlewać bezpośrednio przed zabiegiem. po zakończeniu sprzątania nie przykrywać sprzętów (stołu operacyjnego, kolumny, anestezjologicznej...) pokrowcami, powierzchnie poddać dodatkowo dezynfekcji promieniami lampy bakteriobójczej.
POSTĘPOWANIE PO ZABIEGACH SEPTYCZNYCH (POSTĘPOWANIE SEPTYCZNE ) Załącznik nr 4 do procedury nr 5/2006 Nie ma konieczności wydzielania oddzielnej sali do wykonywania zabiegów septycznych, w przypadku wykonywania operacji septycznej, należy ograniczyć ruch personelu do niezbędnego minimum, należy ograniczyć brudną strefę, czyli miejsce infekcji do sali, w której odbywa się operacja septyczna, narzędzia po operacji septycznej należy odsyłać do CS w kontenerach wypełnionych płynem dezynfekcyjnym, brudną windą bieliznę operacyjną po zabiegu septycznym należy zapakować do podwójnego czerwonego worka, worek dodatkowo opisać bielizna zakaźna po zakończeniu operacji septycznej personel sali operacyjnej jest zobowiązany do zmiany odzieży operacyjnej i obuwia chirurgicznego na czyste (przed opuszczeniem pomieszczeń należących do sali operacyjnej), dezynfekcji higienicznej rąk, dezynfekcji kółek od stołu operacyjnego lub wózka transportowego, na którym będzie wywożony pacjent. personel i pacjent opuszczają salę operacyjną przez korytarz brudny personel, który uczestniczył w zabiegu septycznym bierze prysznic i przebiera się w czystą odzież ochronną Sprzątanie sali operacyjnej po zabiegu septycznym salę septyczną należy dokładnie umyć i zdezynfekować wg zasad higieny (najpierw zneutralizować skażenia biologiczne, dalej postępować tak jak przy sprzątaniu pozostałych sal) salę operacyjną wyłączyć z pracy na okres 1-2 godziny (przy włączonej klimatyzacji), mierząc czas od chwili wyjścia personelu sprzątającego jest to czas przeznaczony na kilkakrotną wymianę powietrza w sali operacyjnej, nie ma konieczności wykonywania specjalnego czyszczenia lub zamykania sali operacyjnej po zabiegach brudnych lub skażonych. po zakończeniu sprzątania sali septycznej personel sprzątający salę jest zobowiązany do zmiany odzieży ochronnej i obuwia na czyste (przed opuszczeniem pomieszczeń należących do sali operacyjnej), dezynfekcji higienicznej rąk, dezynfekcji kółek od wózków do sprzątania. dezynfekcja sprzętu do sprzątania odbywa się w korytarzu brudnym personel, który sprzątał salę septyczną bierze prysznic i przebiera się w czystą odzież ochronną Decyzję o wdrożeniu postępowania septycznego podejmuje lekarz operator, postępowanie dotyczy całego personelu sali operacyjnej w której toczy się zabieg septyczny
Załącznik nr 5 do procedury nr 5/2006 POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE Personel medyczny po zakończeniu operacji personel zdejmuje rękawice, odzież operacyjną i wychodzi z sali przez myjnię gdzie myje i dezynfekuje ręce pacjent wywożony jest na czystym wózku przez pokój przygotowawczy do sali pooperacyjnej, po zabiegu septycznym operator podejmuje decyzję o wdrożeniu postępowania septycznego Transport pacjenta z bloku operacyjnego do oddziału Pacjenta należy transportować na czystym, zdezynfekowanym wózku ewentualnie na łóżku szpitalnym Pościel używaną w trakcie transportu chorego należy zmieniać na czystą dla każdego pacjenta. W trakcie transportu zabezpieczyć chorego przed oziębieniem, urazami, zapewnić maximum intymności i chronić jego godność osobistą. Chorego z bloku operacyjnego transportują dwie osoby w tym jedna osoba z pełnymi kwalifikacjami medycznymi (pielęgniarka i/lub lekarz w zależności od potrzeb). Transport chorego z bloku na oddział odbywa się wydzieloną windą Chory po operacji trafia w oddziale na ustaloną salę do czystego i przebranego łóżka Pielęgnacja rany pooperacyjnej Osłaniać przy użyciu sterylnego opatrunku ranę zamknięta pierwotnie przez 24-48 godz. po zabiegu. Dekontaminować ręce przed i po zmianie opatrunku w każdym przypadku, gdy dochodzi do kontaktu z raną pooperacyjną. Zmianę opatrunku przeprowadzać w sterylnych rękawiczkach lub za pomocą sterylnych narzędzi Podczas zmiany opatrunku stosować zasady aseptyki. Informować pacjenta i jego rodzinę o wymaganym postępowaniu z raną pooperacyjną, objawach zakażenia rany i konieczności zgłoszenia się do kontroli w przypadku ich wystąpienia Pielęgnacja chorego zgodnie z obowiązującymi zasadami i techniką pielęgnacji chorych (pamiętać o higienie jamy ustnej!).