Uchwała Nr XXVI/224/2013 Rady Miejskiej Gminy Stęszew z dnia 26 marca 2013 r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK o przyznanie stypendium

Nazwa szkoły i miejscowość:...

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

Imię i nazwisko. PESEL Data urodzenia... Imiona rodziców.. Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

Olsztyn, dnia 16 stycznia 2019 r. Poz. 434 UCHWAŁA NR II/34/2018 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 20 grudnia 2018 r.

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Nazwa szkoły i miejscowość:...

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY rok szkolny 2012/2013

Olsztyn, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 992 UCHWAŁA NR XIII/293/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

WNIOSEK o przyznanie stypendium. PESEL Data urodzenia... Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

UCHWAŁA NR VIII/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 20 maja 2015 r.

Nazwa szkoły i miejscowość:...

Olsztyn, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/871/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 26 czerwca 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku III edycja

UCHWAŁA NR XII/258/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2015 r. gimnazjów

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/31/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

UCHWAŁA NR IX/157/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 września 2015 r.

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

UCHWAŁA NR XLIII/258/10 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 28 maja 2010 r.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 15 lutego 2018 r. Poz. 425 UCHWAŁA NR XLVI/379/18 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 9 lutego 2018 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Regulamin stypendium Stowarzyszenia Traugutt dla przyszłości na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wrocław, dnia 22 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/170/2016 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 14 lipca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU. Leśnictwo w praktyce staż zawodowy we Francji

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

Lublin, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LII/498/2018 RADY MIASTA ŚWIDNIK. z dnia 27 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Gorzów Wielkopolski, dnia 1 września 2016 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XXIV/8/16 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 25 sierpnia 2016 r.

Jak poprawnie wypełnić Indywidualny Plan Rozwoju -Wniosek o przyznanie stypendium w roku szkolnym 2008/2009

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

UCHWAŁA NR XXIX/159/2013 RADY GMINY W JEZIORACH WIELKICH. z dnia 26 sierpnia 2013 r.

Olsztyn, dnia 15 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/258/2017 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 1 lutego 2017 r.

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

UCHWAŁA NR XXXIX/296/13 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 30 sierpnia 2013 r.

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

Regulamin stypendium Stowarzyszenia Traugutt dla przyszłości na rok szkolny 2011/2012

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

UCHWAŁA NR 245/2017 ZARZĄDU POWIATU MALBORSKIEGO. z dnia 25 stycznia 2017 r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna

Gdańsk, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/222/2016 RADY GMINY KOLBUDY. z dnia 27 września 2016 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

Rzeszów, dnia 8 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/207/12 RADY GMINY TRZEBOWNISKO. z dnia 15 października 2012 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/153/2013 RADY GMINY SIEDLEC. z dnia 29 stycznia 2013 roku

Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

UCHWAŁA NR XII/101/2015 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.

Transkrypt:

Uchwała Nr XXVI/224/2013 Rady Miejskiej Gminy Stęszew z dnia 26 marca 2013 r. w sprawie: stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa Na podstawie art. 18 pkt 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.) Rada Miejska Gminy Stęszew uchwala co następuje: 1 Ustala się zasady nagradzania i udzielania jednorazowych stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa za bardzo dobre i dobre wyniki w nauce absolwentom gminnych gimnazjów zamieszkującym na stałe na terenie gminy Stęszew. 2 Zasady, o których mowa w 1 określa Regulamin przyznawania stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 3 Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Stęszewa. 4 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW I NAGRÓD BURMISTRZA STĘSZEWA 1. 1. Ustanawia się nagrody dla szczególnie uzdolnionych absolwentów gminnych gimnazjów. 2. O nagrodę dla szczególnie uzdolnionych mogą ubiegać się absolwenci spełniający co najmniej jeden z poniższych warunków: 1) są laureatami lub finalistami wojewódzkiego konkursu (olimpiady) przedmiotowego lub tematycznego, 2) posiadają średnią ocen co najmniej 5,5 na świadectwie ukończenia gimnazjum, 3) zdobyli co najmniej 95 % sumy punktów z egzaminu gimnazjalnego składanego na zakończenie gimnazjum 3. Do składania wniosków o przyznanie nagrody burmistrza uprawnieni są dyrektorzy szkół, po uzyskaniu pozytywnej opinii rady pedagogicznej. 4. Nagroda dla szczególnie uzdolnionych absolwentów ma formę rzeczową. 5. Wzór wniosku o przyznanie nagrody stanowi załącznik nr 1 do regulaminu. 2. 1. Ustanawia się stypendia za bardzo dobre i dobre wyniki w nauce dla absolwentów gminnych gimnazjów, znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej. 2. Stypendia mogą otrzymać absolwenci zamieszkali na stałe na terenie gminy Stęszew, za osiągnięcia uzyskane w roku, w którym składany jest wniosek. 3. Stypendia za uzyskane osiągnięcia wypłacane są jednorazowo. 4. Wysokość środków finansowych przeznaczonych na stypendia ustala co roku Rada Miejska Gminy Stęszew. 5. Wzór wniosku o stypendium stanowi załącznik nr 2 do regulaminu. 3. 1. O stypendium mogą ubiegać się absolwenci, którzy łącznie spełniają następujące warunki: 1) w roku szkolnym następującym po roku składania wniosku o przyznanie stypendium rozpoczynają naukę w szkole średniej, 2) spełniają co najmniej 1 z poniższych kryteriów: a) średnia z ich rocznych ocen klasyfikacyjnych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych na

świadectwie ukończenia szkoły w roku składania wniosku jest wyższa lub równa 4,50, b) suma punktów z egzaminu gimnazjalnego składanego na zakończenie gimnazjum, wynosi co najmniej 75% punktów, c) są laureatami lub finalistami olimpiad lub konkursów co najmniej wojewódzkich dla uczniów gimnazjów. 3) miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza dwukrotności kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych, określonej w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 ze zm.). 4) wyrażą zgodę na gromadzenie, przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.). 2. Osoby spełniające warunki określone w ust. 1 biorą udział w postępowaniu kwalifikacyjnym, gdzie o uzyskaniu stypendium decydować będzie liczba punktów, wyliczona w oparciu o zasady określone w 4. 3. Złożone wnioski o stypendium podlegają sprawdzeniu i zaopiniowaniu przez komisję stypendialną, powołaną zarządzeniem burmistrza. 4. 1. Przyjmuje się następujące kryteria podlegające ocenie: 1) kryterium numer 1 - średnia ocen ze świadectwa; 2) kryterium numer 2 łączna liczba punktów z egzaminu; 3) kryterium numer 3 - działalność społeczna; 4) kryterium numer 4 - sytuacja materialna rodziny. 2. Wprowadza się kryterium niepodlegające ocenie: Absolwent, który wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (posiada przynajmniej dwoje rodzeństwa) otrzymuje dodatkowy 1 punkt. 3. Za każde kryterium Komisja może przyznać maksymalnie 5 punktów, przy czym stosowana jest następująca punktacja: 1) Kryterium nr 1 (średnia ocen ze świadectwa): a) 4,50 4,60 1 punkt, b) 4,61 4,70 2 punkty, c) 4,71 4,80 3 punkty, d) 4,81 5,00 4 punkty,

e) 5,01 i powyżej 5 punktów. 2) Kryterium nr 2 (łączna liczba punktów z egzaminu): a) 75% pkt. 80% pkt. 1 punkt, b) 81% pkt. 85 %pkt. 2 punkty, c) 86% pkt. 90% pkt. 3 punkty, d) 91% pkt. 95% pkt. - 4 punkty, e) 96% pkt. - i wyżej - 5 punktów. 3) Kryterium nr 3 (działalność społeczna): wysokość punktów ustala Komisja po zapoznaniu się z wnioskami absolwentów. Im większe zaangażowanie ucznia, tym większa liczba punktów. Pod uwagę należy brać nie tylko charakter zaangażowania, ale także częstotliwość i poświęcony czas (skala punktacji 1 3). 4) Kryterium nr 4 (sytuacja materialna ustalona zgodnie z 3 ust.1 pkt.3): a) 200% 190% 1 punkt, b) 190% 180% 2 punkty, c) 180% 150% 3 punkty, d) 150% 100% 4 punkty, e) 100% poniżej 5 punktów. 5. 1. Wnioski o stypendium należy składać w sekretariacie Urzędu Miejskiego Gminy Stęszew w terminie do 5-ego sierpnia każdego roku. 2. Do wniosku o stypendium należy dołączyć następujące dokumenty: a) kopie świadectwa ukończenia gimnazjum, b) kopie zaświadczenia o uzyskanych wynikach z egzaminu gimnazjalnego, c) zaświadczenie o przyjęciu do szkoły średniej, d) oświadczenie o dochodach, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do regulaminu. 3. Do wniosku absolwent może dodatkowo dołączyć następujące dokumenty: a) rekomendacje (np. z organizacji, gdzie absolwent jest wolontariuszem), b) kopie dyplomów z konkursów, olimpiad. 4. W przypadku stwierdzenia braków formalnych we wniosku dopuszcza się prawo do jednorazowej korekty, dokonanej na wezwanie Komisji w terminie 3 dni roboczych od daty otrzymania wezwania.

5. O końcowej ocenie poszczególnych wniosków decyduje suma uzyskanych punktów. Po zakończeniu prac komisji, do publicznej wiadomości podana jest lista stypendystów. 6. Prace Komisji są prowadzone, jeśli w posiedzeniu bierze udział co najmniej 3/5 jej członków. 7. Posiedzenia Komisji zwołuje przewodniczący Komisji w terminie do 10- ego sierpnia każdego roku. 8. Komisja ustala wysokość stypendiów, zgodnie z listą rankingową. 9. Minimalna wysokość stypendium dla jednego stypendysty wynosi 200,00 zł (dwieście złotych), maksymalna zaś 1 000,00 zł (jeden tysiąc złotych). 6. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Burmistrz Stęszewa może przyznać jednorazowe stypendium w formie finansowej lub nagrodę rzeczową, po zaopiniowaniu przez komisję stypendialną. Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa

WNIOSEK o przyznanie nagrody Burmistrza Stęszewa Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza. Wszystkie pola formularza powinny być uzupełnione - jeśli dany podpunkt nie dotyczy danego ucznia, należy wpisać nie dotyczy. Części A, B, C, D wypełnia rodzic/opiekun ucznia CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko... PESEL. Data i miejsce urodzenia.. Imiona rodziców..... Adres zameldowania... Adres do korespondencji.... e-mail... tel..tel.kom.. Numer konta bankowego rodzica lub opiekuna CZĘŚĆ B: Dane rodzica/opiekuna ucznia Imię i nazwisko.. Adres do korespondencji...... e-mail... tel. tel. kom.. CZĘŚĆ C: Informacje o osiągniętych wynikach w nauce ucznia Średnia ocen ucznia ze świadectwa na koniec roku szkolnego (../ ).. Łączna liczba punktów z egzaminu. Osiągnięcia ucznia w ciągu ostatnich dwóch lat (olimpiady, konkursy itp.).... CZĘŚĆ D: Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem przyznawania stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa i akceptuję jego postanowienia. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Urząd Miejski Gminy Stęszew, ul.

Poznańska 11, 62 060 Stęszew. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym przyznania stypendium. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym wniosku i załącznikach.. data, miejscowość. podpis rodzica/opiekuna Część E wypełnia szkoła /dyrektorzy szkół, po uzyskaniu pozytywnej opinii rady pedagogicznej. CZĘŚĆ E: Informacje szkoły, do której uczęszcza uczeń Nazwa i numer szkoły... Opinia dyrektora szkoły o uczniu.... data, miejscowość podpis dyrektora szkoły podpis przedstawiciela rady rodziców Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa WNIOSEK

o przyznanie stypendium Burmistrza Stęszewa Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza. Wszystkie pola formularza powinny być uzupełnione - jeśli dany podpunkt nie dotyczy danego ucznia, należy wpisać nie dotyczy. Części A, B, C, D wypełnia rodzic/opiekun ucznia CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko... PESEL. Data i miejsce urodzenia.. Imiona rodziców..... Adres zameldowania... Adres do korespondencji.... e-mail... tel..tel.kom.. Numer konta bankowego rodzica lub opiekuna CZĘŚĆ B: Dane rodzica/opiekuna ucznia Imię i nazwisko.. Adres do korespondencji...... e-mail... Tel. Tel. kom.. CZĘŚĆ C: Informacje o uczniu Średnia ocen ucznia ze świadectwa na koniec roku szkolnego (../ ).. Łączna liczba punktów z egzaminu. Osiągnięcia ucznia w ciągu ostatnich dwóch lat (olimpiady, konkursy itp.).... Aktywność społeczno kulturalna ucznia (wolontariat, harcerstwo, działalność w lokalnych organizacjach, w tym szczególnie w organizacjach ekologicznych, aktywność w samorządzie szkolnym, działalność artystyczna, redagowanie gazetki szkolnej, aktywność na rzecz kultury, itp.). Proszę określić częstotliwość danego zaangażowania (np. 1 raz w tygodniu 1 godz.)

Dodatkowe informacje o uczniu (np. o stopniu niepełnosprawności, chorobach przewlekłych, inne informacje nieujęte we wniosku)...... CZĘŚĆ D: Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem przyznawania stypendiów Burmistrza Stęszewa i akceptuję jego postanowienia. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Urząd Miejski Gminy Stęszew, ul. Poznańska 11, 62 060 Stęszew. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym przyznania stypendium. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym wniosku i załącznikach.. Podpis rodzica/opiekuna,. data, miejscowość Część E wypełnia wychowawca ucznia CZĘŚĆ E: Informacje szkoły, do której uczęszcza uczeń Nazwa i numer szkoły... Opinia wychowawcy o uczniu... Imię, nazwisko i podpis nauczyciela/wychowawcy Data, miejscowość i pieczęć szkoły Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium

Imię i nazwisko ucznia.. Rodzina moja składająca się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnęła następujące dochody netto: Lp. Imię i nazwisko ucznia/członka rodziny Stopień pokrewieństwa Data urodzenia średni dochód netto za okres trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku SUMA DOCHODÓW OGÓŁEM Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie... Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym.... data, miejscowość.. podpis osoby składającej oświadczenie Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania stypendiów i nagród Burmistrza Stęszewa Stęszew, dnia..

.. Imię i nazwisko.. adres OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany/a oświadczam, że mój średni dochód netto za okres trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wyniósł,słownie:..... Podpis Do dochodu zalicza się: wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny ( czynsze najmu i dzierżawy). Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.