... OFERTA. słownie...złotych brutto,

Załącznik nr 1 do SIWZ...... /Nazwa i adres oferenta/ /miejscowość data/ OFERTA Zarząd Dróg Grodzkich ul. Partyzantów 61 22-400 Zamość Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na wykonanie usługi pn. : Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ, 1.Oferujemy wykonanie robót (wraz z materiałem), będących przedmiotem zamówienia za cenę: Część 1. Rejon I ; drogi...złotych netto, plus podatek VAT...%,.tj...zł, razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie:...złotych brutto, Część 2. Rejon II ; drogi...złotych netto, plus podatek VAT...%,.tj...zł, razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie:...złotych brutto, Część 3. Rejon III ; drogi...złotych netto, plus podatek VAT...%,.tj...zł, razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie:...złotych brutto, Część 4. Rejon IV ; drogi, parkingi, place, chodniki;...złotych netto, plus podatek VAT...%,.tj...., razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie...złotych brutto, Część 5. Rejon I ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe;...złotych, netto plus podatek VAT...%,...razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie...złotych brutto, Część 6. Rejon II; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe;...złotych, netto plus podatek VAT...%,...razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie...złotych brutto, 1

Część 7. Rejon III; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe;...złotych, netto plus podatek VAT...%,...razem :...złotych brutto, zgodnie z kosztorysem ofertowym, stanowiącym integralną część niniejszej oferty, słownie...złotych brutto, 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i akceptujemy wzór umowy (nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte); 3. Oświadczamy, że uzyskaliśmy niezbędne informacje potrzebne do przygotowania oferty i podpisania umowy. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w siwz. 5. Usługę objętą zamówieniem zamierzamy wykonać własnymi siłami. 6. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego. 7. W przypadku wystąpienia okoliczności, o których mowa w art. 46 ust. 5 Ustawy - Prawo zamówień publicznych, nie będziemy zgłaszać roszczeń do wniesionego wadium; 8. Zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy określonej w SIWZ wysokości (5% wartości brutto oferty), w formie...przed terminem podpisania umowy; 9. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... 10. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 11. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:** 1) - oświadczenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych, 2) - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy Prawo zamówień publicznych, 3) - wykaz pracowników zatrudnionych u oferenta i mogących brać udział w zimowym utrzymaniu dróg na terenie m. Zamościa, 5) - wykaz sprzętu do zimowego utrzymania dróg będącego na stanie oferenta, 6) - kosztorys ofertowy (Załącznik do Załącznika nr 1 do SIWZ) 7) - projekt umowy,... /upełnomocnieni przedstawiciele oferenta/ Uwaga: * Niepotrzebne skreślić ** Jeżeli dołączane są odpisy dokumentów lub ich kopie, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem 2

KOSZTORYS OFERTOWY Załącznik do Załącznika nr 1 do SIWZ Lp. Rejon I (drogi) Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ I. Sprzęt szt jednostek 1. Solarka 1 godz. 300 2. 3. 4. Piaskarka P-3 z pługiem średnim Piaskarka P-1 z pługiem średnim Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 1 godz. 140 1 godz. 14 1 godz. 80 5. Nośnik pługa średniego 1 godz. 70 6. Nośnik pługa ciężkiego 1 godz. 70 7. koparko ładowarka 1 godz. 80 8. samochód (do wywozu śniegu) 1 godz. 80 RAZEM NETTO SPRZĘT II. Materiały Lp. Rodzaj materiału szacunkow a ilość materiałów 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 10 % Mg 50 5. 40 % Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 zł netto RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon I Podatek VAT % OGÓŁEM 3

Rejon II (drogi) Lp. Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ I. Sprzęt szt jednostek 1. Solarka 1 godz. 300 2. 3. 4. Piaskarka P-3 z pługiem średnim Piaskarka P-1 z pługiem średnim Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 1 godz. 140 1 godz. 14 1 godz. 80 5. Nośnik pługa średniego 1 godz. 70 6. Nośnik pługa ciężkiego 1 godz. 70 7. koparko ładowarka 1 godz. 80 8. samochód (do wywozu śniegu) 1 godz. 80 RAZEM NETTO SPRZĘT II. Materiały Lp. Rodzaj materiału szacunkow a ilość materiałów 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 10 % Mg 50 5. 40 % Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 zł netto RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon II Podatek VAT % OGÓŁEM 4

Rejon III (drogi) Lp. Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ szt jednostek I. Sprzęt 1. Solarka 1 godz. 300 2. 3. 4. Piaskarka P-3 z pługiem średnim Piaskarka P-1 z pługiem średnim Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 1 godz. 140 1 godz. 14 1 godz. 80 5. Nośnik pługa średniego 1 godz. 70 6. Nośnik pługa ciężkiego 1 godz. 70 7. koparko ładowarka 1 godz. 80 8. samochód (do wywozu śniegu) II. Materiały 1 godz. 80 RAZEM NETTO SPRZĘT Lp. Rodzaj materiału szacunko wa ilość materiałó w 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 5. Mieszanka piaskowo-solna 10 % Mieszanka piaskowo-solna 40 % Mg 50 Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon III Podatek VAT % OGÓŁEM 5

Rejon IV (drogi, chodniki, parkingi, place) Lp Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ szt. jedn. jednostek cena I. Sprzęt 1 2 Nośnik piaskarki P-1 z pługiem średnim 1 godz 150 Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 1 godz 100 3 Nośnik pługa średniego 1 godz 50 4 Ładowarka 1 godz 50 5 samochód (do wywozu śniegu) 1 godz 50 II. Materiały RAZEM NETTO SPRZĘT Lp. Rodzaj materiału szacunko wa ilość materiałó w 1 Piasek Mg 120 RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon IV Podatek VAT % OGÓŁEM 6

Rejon I (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ Szt. jedn. jednostek cena I. Sprzęt 1 Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 2 Nośnik pługa lekkiego 1 godz. 550 1 godz. 280 4 Samochód (do wywozu śniegu) 1 godz. 30 RAZEM NETTO SPRZĘT II. Materiały Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120 RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon I Podatek VAT % OGÓŁEM 7

Rejon II (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ Szt. jedn. jednostek cena I. Sprzęt 1 Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 2 Nośnik pługa lekkiego 1 godz. 550 1 godz. 280 4 Samochód (do wywozu śniegu) 1 godz. 30 II. Materiały RAZEM NETTO SPRZĘT Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120 RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon II Podatek VAT % OGÓŁEM 8

Rejon III (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp Rodzaj sprzętu przewidzianego do zamontowania na nośniku /zapotrzebowanie/ Szt. jedn. jednostek cena I. Sprzęt 1 Nośnik rozsypywacza z pługiem lekkim 2 Nośnik pługa lekkiego 1 godz. 550 1 godz. 280 4 Samochód (do wywozu śniegu) 1 godz. 30 RAZEM NETTO SPRZĘT II. Materiały Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120 RAZEM NETTO MATERIAŁY Razem netto Rejon III Podatek VAT % OGÓŁEM 9

... /pieczątka firmy/ Załącznik Nr 2 do Siwz OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 (podkreślić część która dotyczy oferty) Część I. Rejon I ; drogi; Część 2. Rejon II ; drogi; Część 3. Rejon III ; drogi; Część 4. Rejon IV ; drogi, parkingi i chodniki; Część 5. Rejon I ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 6. Rejon II ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 7. Rejon III; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; oświadczamy, że spełniamy wymogi art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych dotyczące 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Zamość, dnia...... /podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy/ 10

... /pieczątka firmy/ Załącznik Nr 3 do Siwz OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 (podkreślić część która dotyczy oferty) Część I. Rejon I ; drogi; Część 2. Rejon II ; drogi; Część 3. Rejon III ; drogi; Część 4. Rejon IV ; drogi, parkingi i chodniki; Część 5. Rejon I ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 6. Rejon II ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 7. Rejon III; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 w/w ustawy. ustawy Prawo zamówień publicznych Zamość, dnia...... /podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy/ 11

12... /pieczątka firmy/ Załącznik Nr 5 do Siwz Dot. pn.: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 (podkreślić część która dotyczy oferty) Część I. Rejon I ; drogi; Część 2. Rejon II ;drogi; Część 3. Rejon III ;drogi; Część 4. Rejon IV ;drogi, parkingi i chodniki; Część 5. Rejon I ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 6. Rejon II ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 7. Rejon III; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Wykaz osób które będą uczestniczyć z.u.d. w sezonie zimy 2015/2016r. Lp. Wyszczególnienie wg kwalifikacji osób zatrudnionych na dzień składania oferty Ogółem zatrudnionych pracowników... /podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy/

13 Załącznik Nr 6 do Siwz Dot. pn.: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 (podkreślić część która dotyczy oferty) Część I. Rejon I ; drogi; Część 2. Rejon II ; drogi; Część 3. Rejon III ; drogi; Część 4. Rejon IV ; drogi, parkingi i chodniki; Część 5. Rejon I ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 6. Rejon II ; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; Część 7. Rejon III; chodniki i ciągi pieszo-rowerowe; WYKAZ,SPRZĘTU DO ZIMOWEGO UTRZYMANIA DRÓG BĘDĄCEGO NA STANIE WYKONAWCY na dzień składania ofert L.p. Nazwa sprzętu szt. Dysponuję Tak/ Nie (*) Będę dysponował Tak/ Nie... /podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy/

14 Informacja o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 26 ust. 2d ustawy Pzp Załącznik Nr 8 do SIWZ Nazwa zadania: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 (podkreślić część która dotyczy oferty) Nazwa i adres Wykonawcy:... Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy Pzp informuję, że: - nie należę do grupy kapitałowej* - należę do grupy kapitałowej, w związku z tym przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp.* * zaznaczyć właściwe..., dnia...... imię, nazwisko (pieczęć) i podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy Informację o przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 26 ust. 2d ustawy składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.... /pieczątka firmy/

15 Załącznik Nr 9 do SIWZ Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia wiedzy, doświadczenia, osób zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolności finansowych innych podmiotów * (podkreślić część która dotyczy oferty) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016 Niniejszym oświadczam(y), iż udostępnię Wykonawcy:... nazwa Wykonawcy następujący potencjał w celu realizacji zadania: (wymienić nr części).... w zakresie wiedzy i doświadczenia**:... w zakresie potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia**:... w zakresie zdolności finansowej**:... *niewłaściwe skreślić... data i podpis osoby uprawnionej ** Wykonawca ma spełnić warunki udziału w postępowaniu o których mowa w pkt. 5. SIWZ i w tym względzie może korzystać z potencjału innych podmiotów. Zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału na celu ma wykazanie, że Wykonawca spełni te warunki.

16 Załącznik Nr 10 do SIWZ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn. na: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016, przedkładamy : LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Zgodnie z art. 26 ust.2 pkt 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Składam/y listę podmiotów, razem z którymi Wykonawca należy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji konsumentów ( Dz.U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn.zm.) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej Lp. Nazwa podmiotu Siedziba podmiotu ( adres) 1. 2.... (miejscowość i data)... (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) UWAGA W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa i podpisuje każdy Wykonawca.

17 Załącznik Nr 11 do Siwz Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn. na: Zimowe utrzymanie dróg publicznych na terenie miasta Zamość w sezonie zimy 2015/2016, przedkładamy : INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Zgodnie z art. 26 ust.2 pkt 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) INFORMUJĘ/MY, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007r. Nr 50, poz.331 z późn.zm.)... (miejscowość i data)... (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) UWAGA W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa i podpisuje każdy Wykonawca.

18 Rejon I (drogi) WYKAZ MATERIAŁÓW Załącznik Nr 12 do Siwz Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 10 % Mg 50 5. 40 % Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 Rejon II (drogi) Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 10 % Mg 50 5. 40 % Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 Rejon III (drogi) Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1. Solanka Mg 60 2. Sól drogowa Mg 130 3. Piasek Mg 15 4. 10 % Mg 50 5. 40 % Mg 25 6. Chlorek wapnia Mg 15 Rejon IV Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120

19 Rejon I (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120 Rejon II (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120 Rejon III (chodniki i ciągi pieszo - rowerowe) Lp. Rodzaj materiału szacunkowa ilość materiałów 1 Piasek Mg 120