Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku PCPR 2016 nr kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO LIKWIDACJI BARIER FUNKCJONALNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ likwidacja barier architektonicznych likwidacja barier technicznych likwidacja barier w komunikowaniu się WNIOSEK DOTYCZY: niepełnosprawnej osoby dorosłej niepełnosprawnego dziecka 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (osobie niepełnosprawnej) Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Nr telefonu Data urodzenia PESEL seria numer Dowód osobisty wydany w dniu przez POSIADANE ORZECZENIE znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych Ważność dokumentu stała okresowa do... 1
2. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1. dysfunkcja narządu ruchu: a) poruszam się na wózku inwalidzkim b) poruszam się przy balkoniku, o kulach itp. c) osoba leżąca bez możliwości poruszania się d) wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk e) inna dysfunkcja narządu ruchu 2. dysfunkcja narządów wzroku 3. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) inne psychiczne 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 3. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON: (m. in. likwidacja barier funkcjonalnych, sprzęt rehabilitacyjny, umowy z PFRON) czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? jeśli tak, proszę podać: Tak Nie Cel dofinansowania Data i numer umowy Kwota przyznanego dofinansowania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem: Kwota rozliczenia Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Tak Nie Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy lub jego przedstawiciela: (podać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania)...... 4. OŚWIADCZAM, IŻ MOJE WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE, TWORZĄ NASTĘPUJĄCE OSOBY : Lp. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. UWAGA! 3. 4. 5. 6. Imię Nazwisko Wiek Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich wiek, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą i dochód miesięczny. Łączny przeciętny miesięczny dochód rodziny (netto) Dochód miesięczny netto Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: 2
Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć DO WGLĄDU DOWODY POTWIERDZAJĄCE WYSOKOŚĆ UZYSKIWANYCH DOCHODÓW Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą na podstawie, których przyznano środki finansowe PFRON, Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu środków przekazanych przez PCPR wraz z odsetkami ustawowymi. 5. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA WNIOSKU, NAZWA ZADANIA, CEL DOFINANSOWANIA - UZASADNIENIE (wskazać występujące bariery przy danym schorzeniu):.. 6. WYKAZ PLANOWANYCH ZAKUPÓW, KRÓTKI OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA.... 7. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY: 1. 2. 3. Dom: dom jednorodzinny dom wielorodzinny prywatny mieszkanie komunalne/spółdzielcze wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy mieszkanie socjalne inny: jaki?... mieszkanie własnościowe Oddzielna kuchnia tak Liczba pokoi... nie Budynek parterowy piętrowy mieszkanie na... piętrze 4. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem brak wody Woda ciepła: w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem brak wody Ogrzewanie: piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne gazowe ogrzewanie elektryczne akumulacyjne brak ogrzewania Łazienka: w mieszkaniu poza mieszkaniem brak WC: w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem Prąd: Tak Nie Kanalizacja Tak Nie Gaz: Tak Nie 3
6. Wyposażenie łazienki: wanna brodzik kabina prysznicowa umywalka 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej)......... 8. KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA: Koszt ogólny:... zł. 100 % Środki własne na realizację zadania:... zł. min. 5 % Wnioskowana kwota dofinansowania:... zł. max. 95 % Dofinansowanie nie może obejmować kosztów likwidacji barier poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. 9. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA Informuję, że pozostała do zapłaty za urządzenie/wykonanie robót kwota będzie finansowana z: 1. posiadanych przeze mnie środków własnych w wysokości...zł (słownie:...zł) 2. środków uzyskanych od sponsora w wysokości*...zł (słownie:...zł) 3. środków uzyskanych z OPS w wysokości*...zł (słownie:...zł) 4. z innych źródeł: jakich? jaka kwota?*...zł... co potwierdzam* odpowiednimi dokumentami (decyzje, zaświadczenia, pisemne informacje) *dotyczy punktów 2-4 Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 10. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (INSTALACJI URZĄDZEŃ/WYKONANIA ROBÓT): miejscowość... ul... numer... 11.TERMIN ROZPOCZĘCIA REALIZACJI ZADANIA:... 12. PRZEWIDYWANY CZAS TRWANIA REALIZACJI ZADANIA... 4
Oświadczam, że: 1. świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), 2. w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem (am)/ nie korzystałem(am)* z dofinansowania na realizację wyżej wymienionego zadania z zakresu likwidacji barier technicznych, w komunikowaniu się oraz w ramach innych programów realizowanych ze środków PFRON, 3. oświadczam, że nie złożyłam/łem wniosku o przyznanie dofinasowania do likwidacji barier funkcjonalnych w Oddziale Opolskim PFRON lub innej instytucji, w której można otrzymać dofinansowanie ze środków PFRON, 4. posiadam środki własne w wysokości nie mniej niż 5% (minimum) kosztów zakupu związanego z likwidacją barier, 5. nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się, 6. zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 7. nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, 8. warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeżeli zawierane były jakieś umowy), 9. pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1,2,3 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. 1997 nr 88, poz. 553 z późn. zm),oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia, 10. wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), 11. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. * niepotrzebne skreślić... Czytelny podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego 5
PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY / OPIEKUN PRAWNY Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać, lub dołączyć odpowiednie pełnomocnictwo. DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... dnia... Tel. Kontaktowy...... PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem... postanowieniem Sądu z dn.... sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr... 6
Załączniki wymagane do wniosku na likwidację barier architektonicznych Lp. Nazwa załącznika Załączono do wniosku Tak / Nie 1. Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne ZUS, KIZ, KRUS wydane przed dniem 1 stycznia 1998 r.(oryginał DO WGLĄDU) 2. Tytuł prawny do gruntów i budynków (akt notarialny, aktualny wypis z ksiąg wieczystych) 3. Wypis z rejestru gruntów Uzupełniono Tak / Nie Data uzupełnienia 4. Umowa najmu 5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje na likwidację istniejących barier 6. Potwierdzenie zameldowania 7. Zaświadczenie lekarza, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności i obecnym stanie zdrowia oraz informacje dotyczące tego, w jakim stopniu ten stan utrudnia poruszanie się 8. Dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU) 9. Ksero aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 10. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej np. przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny 11. Inne dokumenty: Załączniki wymagane do wniosku na likwidację barier technicznych i w komunikowaniu się Lp. Nazwa załącznika Załączono do wniosku Tak / Nie Uzupełniono Tak / Nie Data uzupełnienia 1. Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne ZUS, KIZ, KRUS wydane przed dniem 1 stycznia 1998 r.(oryginał DO WGLĄDU) 2. Zaświadczenie lekarza, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności i obecnym stanie zdrowia oraz informacje dotyczące tego, w jakim stopniu ten stan utrudnia poruszanie się, komunikowanie się 3. Dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU) 4. Ksero aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 5. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej np. przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny 6. Inne dokumenty:. 7
8