Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl Aktywizacja osób bezrobotnych do 30 roku życia finansowana z Funduszu Pracy z Rezerwy Ministra.. ( pieczątka firmowa organizatora stażu) Myszków, dnia. WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej w oparciu o art.53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity- Dz.U z 2013r poz.674 z późn. zm.) i Rozporządzenie MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r, nr 142, poz.1160.) W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Wszelkich poprawek należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. I. Informacje o Organizatorze stażu: 1/. Pełna nazwa Organizatora...... 2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy.... PESEL... 3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności..... 4/. Tel/fax... e- mail... 5/. NIP.. REGON... PKD... 6/. Forma prawna działalności........ (przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna, spółka z o.o, spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia) 7/. Rodzaj działalności. data rozpoczęcia 8/. Forma opodatkowania.... ( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych) 9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi: (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych). 10/. Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy..... u organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy u organizatora stażu,który nie jest pracodawcą ( nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 1
11/.Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy/EFS w okresie ostatnich 12 miesięcy, w ramach umów zawartych w Powiatowym Urzędzie Pracy Myszków, jeżeli tak to proszę wymienić: Nazwa programu Numer umowy Ilość osób Liczba zatrudnionych po zakończeniu realizacji programu Staże/bony stażowe Przygotowanie zawodowe Prace interwencyjne Roboty publiczne Doposażenie stanowiska pracy Dotacje Inne II. Dane dotyczące skierowania na staż osób bezrobotnych bezrobotni do 30 roku życia, 1/. Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu....... 2/. Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez bezrobotnego: nazwa zawodu lub specjalności - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy Rozporządzenie MPiPS z dnia 27kwietnia 2010r ( Dz.U z 2012r. poz.1268)... nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy.......... zakres zadań zawodowych (przygotowany dla każdego stanowiska osobno).................. 3/. Wymagania dotyczące bezrobotnego(ych) do skierowania do odbycia stażu w zakresie poziomu wykształcenia, predyspozycji psychofizycznych* i zdrowotnych oraz min. kwalifikacji** niezbędnych do podjęcia przez bezrobotnego stażu na danym stanowisku......... 4/.Miejsce odbywania stażu......... ( adres, telefon) 5/. Wnioskowany okres stażu od dnia.. do dnia.... 6/. Zmianowość godz. pracy od.. do...... Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. *predyspozycje psychofizyczne- np. odpowiedzialność, komunikatywność, dokładność itp. **kwalifikacje rozumiane jako zestaw wiedzy i umiejętności wymaganych do realizacji zadań zawodowych zdobytych w formach szkolnych lun kursowych 2
7/. Proponuję o rozważenie możliwości skierowania jako kandydata/ów do odbycia stażu.... ( imię i nazwisko, PESEL) 8/. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty 9/. Po okresie odbywania stażu zapewniam zatrudnienia dla.. osób w formie*: umowy o pracę na czas określony, na okres... miesięcy/miesiąca*(nie mniej niż 1 miesiąc) umowy o pracę na czas nieokreślony, umowy o pracę na zastępstwo, umowy cywilno prawnej, na okres... miesięcy/miesiąca*(nie mniej niż 1 miesiąc) Wynagrodzenie miesięczne z tyt. umowy zlecenia nie może być niższe niż połowa najniższego wynagrodzenia. *właściwe zakreślić Jednocześnie oświadczam, że: nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania /gwarantuje podpisanie* umowy o staż. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych ( Dz.U z 2002r, nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k ) oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawda....... Załączniki: ( data ) ( pieczęć i podpis Organizatora) 1/. Program organizatora stażu 2/. Umowa spółki w przypadku spółek prawa cywilnego, kserokopia aktualnego KRS 3/. Krajowa oferta pracy UWAGA: Wnioski nieuzupełnione, niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie zawrze z Organizatorem umowę o organizacje stażu pod warunkiem posiadania środków finansowych na staże. 3
POUCZENIE 1. Organizacja stażu dla osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy odbywa się w oparciu o art.53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( tekst jednolity -Dz.U z 2013r. 674 z póź. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r nr 142, poz. 1160.). 2. Staż to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą. 3. Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez starostę z pracodawcą, rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników. Staż odbywa się wg programu stażu i powinien określać: a) nazwę zawodu i specjalność, b) zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego, c) rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, d) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, e) opiekuna osoby objętej programem stażu., 4. Organizator stażu zobowiązuje się do przeprowadzenia badań lekarskich niezbędnych skierowanemu przez Urząd Pracy bezrobotnemu do wykonywania pracy na danym stanowisku. 5. Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania opinii zawierającej informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania zaświadczenia bezrobotnemu o odbytym stażu. 6. Bezrobotny może być skierowany do odbywania stażu do przedsiębiorcy nie zatrudniającego pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców. 7. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 8. U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 9. Organizator, po zakończeniu stażu dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia, zatrudni skierowanego na umowę wg. Kodeksu Pracy lub Kodeksu Cywilnego na okres co najmniej 1 miesiąca zgodnie z cz. II pkt 9 wniosku..... ( data) ( pieczęć i podpis organizatora stażu) 4
Załącznik nr 1 do wniosku.. ( pieczęć organizatora stażu) Myszków, dnia.. Program organizatora stażu Staż odbywać się będzie w....... ( nazwa zakładu pracy, adres) Nazwa komórki organizacyjnej...... Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności).... Nazwa stanowiska..... Bezrobotny będzie wykonywał czynności i zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego Po zakończonym stażu zostanie sporządzona przez Organizatora opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego oraz zdobytych umiejętnościach zawodowych lub kwalifikacjach ( właściwe zaznaczyć) pozyskanych w trakcie stażu do wykonywania pracy w zawodzie. Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie.... (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie) 5 ( pieczęć i podpis organizatora stażu)
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie Centrum Aktywizacji Zawodowej OFERTA OTWARTA OFERTA ZAMKNIĘTA Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy. 1.Nazwa pracodawcy 2.Adres pracodawcy:......-...... ulica... 3. Osoba wskazana do kontaktu /stanowisko...... 6. REGON. NIP.... PKD.. 11. Nazwa zawodu 4.Forma kontaktu : - kontakt osobisty - kontakt telefoniczny - kontakt e-mail - inne (giełda pracy)... 5. Częstotliwość kontaktów: - co 3 dni -raz w tygodniu - raz w miesiącu -inne.. 7. Forma prawna prowadzonej działalności... 9.Agencja zatrudnienia TAK NIE 12. Nazwa stanowiska telefon.... fax... e-mail... strona internetowa... 8. Liczba zatrudnionych pracowników: 10. Liczba wolnych miejsc.. w tym dla niepełnosprawnych wnioskowana liczba kandydatów. 13. Kod zawodu 14. Data zatrudnienia. 17..Miejsce pracy.............. 18. Dodatkowe informacje Praca w delegacji Zapewniony dojazd Możliwość zakwaterowania Inne.. 15. Rodzaj umowy Na czas nieokreślony Na czas określony Umowa zlecenie Umowa o dzieło Umowa na zastępstwo Umowa o prace tymczasową Praca sezonowa Inne 20. Wysokość wynagrodzenia (brutto) 22. System wynagrodzenia 16. System pracy - jedna zmiana -dwie zmiany -trzy zmiany -ruch ciągły -inne 19. Rozkład / godziny pracy... 21. Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG TAK NIE 23.Okres zatrudnienia 24.Wymiar czasu pracy 25. Oczekiwania pracodawcy:... 26. Ogólny zakres obowiązków 1/ wykształcenie.. 2/doświadczenie zawodowe..... 3/umiejętności.. 4/ uprawnienia.. 5/znajomość języka obcego/stopień 29. Data przyjęcia oferty: 30.Okres aktualności oferty.. 27. Zasięg upowszechnienia oferty - Upowszechnienie oferty w wybranych krajach EOG TAK NIE - Upowszechnieni oferty w innych urzędach pracy TAK NIE. Pracodawca wyraża zgodę na publiczne udostępnienie danych umożliwiającą identyfikację np. adres, telefon 31. Data końca realizacji: TAK NIE 32. Osoba przyjmująca ofertę :.. Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust. 5f). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK, oświadczam, że: - zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie, - oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. Oferta otwarta umożliwia identyfikację danych pracodawcy. Data, podpis lub pieczątka pracodawcy..... -Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.