WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Transkrypt

1 / pieczęć firmowa organizatora / / miejscowość data / Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu ul. Węgierska Nowy Sącz WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r, Nr 69, poz. 415 z późn. zmianami) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Z 2009r. nr 142 poz. 1160) wnioskuję o zorganizowanie stażu i skierowanie osób zarejestrowanych w Sądeckim Urzędzie Pracy. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko Organizatora, telefon, fax, pracodawcy Adres siedziby firmy oraz miejsce prowadzenia działalności gospodarczej NIP REGON Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku stanowi załącznik nr 1 do wniosku.

2 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSC STAŻU: Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla...osób. Wyszczególnienie STANOWISKO I STANOWISKO II STANOWISKO III Nazwa stanowiska Liczba przewidywanych miejsc pracy na których bezrobotni / inne osoby uprawnione będą odbywać staż Proponowany okres odbywania stażu w miesiącach (nie krótszy niż 3 m-ce) Warunki odbywania stażu Miejsce odbywania stażu Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż Rozkład czasu pracy osoby odbywającej staż:: - na dobę - tygodniowo - w niedziele i święta - w porze nocnej - w systemie pracy zmianowej - w godzinach nadliczbowych Szkodliwości i uciążliwości związane z wykonywaniem pracy na danym stanowisku Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego/ inną osobę uprawnioną j stanowi załącznik do wniosku Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Wymagania dotyczące osób kierowanych na staż Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku Imię i nazwisko bezrobotnego wskazanego przez organizatora Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu (wpisać we właściwej kolumnie oraz podać rodzaj umowy i przewidywany okres zatrudnienia).

3 Wykaz aktualnie realizowanych umów o zorganizowanie stażu, zawierający następujące dane: Nazwa PUP z którym zawarta jest umowa Liczba stażystów Okres odbywania stażu Oświadczam, że nie zostałem/zostałem* w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem/jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. */ niepotrzebne skreślić / Data /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ Oświadczam, że informacje podane przeze mnie we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Data /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ Załączniki: 1. Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 1 do wniosku), 2. Program stażu ( liczba załączników... ) Uwaga: 1. Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Szczegółowe informacje można uzyskać w SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 313, 314 ( 018 ) wew.281, 299 Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej adres: http: //

4 Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku L. p. Miesiąc, rok Liczba pracowników ogółem z właścicielem ( właścicielami ) pełny wymiar Liczba pracowników ogółem : Zatrudnienie umowa o pracę Niepełny wymiar 1/2 1/4 inne w tym : Prac. sezonowi Umowa zlecenie, o dzieło, praca nakładcza Inne Urlopy wychowawcze, macierzyńskie i bezpłatne* Uczniowie, studenci, służba wojskowa Średnie zatrudnienie w miesiącu w przeliczeniu na pełny etat (kol. 4 do 8 + właściciel) */ z kol. 10 podać liczbę osób na urlopach bezpłatnych Do zatrudnionych zalicza się : właściciela, osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, w tym również osoby zatrudnione przy pracach interwencyjnych i robotach publicznych finansowanych z Funduszu Pracy, osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji służbowej, pracowników sezonowych obliczonych jako cześć ułamkowa rocznych jednostek roboczych. Do zatrudnionych nie zalicza się : 1. osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 2. osób wykonujących pracę nakładczą, 3. osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich lub bezpłatnych, 4. uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, 5. praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktykę lub szkolenie zawodowe. 6. osób odbywających służbę wojskową. Data /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/

5 Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu Okres stażu Imię i nazwisko bezrobotnego Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż PROGRAM STAŻU OPIS ZADAŃ Nazwa zawodu lub specjalności Zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności dla potrzeb rynku pracy Kod zawodu lub specjalności Nazwa komórki organizacyjnej Nazwa stanowiska pracy ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH

6 ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Stażysta nabędzie umiejętność w szczególności: wykonywania pracy na stanowisku (proszę wymienić):... obsługi maszyn i urządzeń (proszę wymienić)... obsługi programów pakietu: Microsoft Office /Word, Excel, Access, Power Point/ (właściwe zakreślić) inne/ (proszę wymienić):... inne umiejętności (proszę wymienić):... Pisemna opinia pracodawcy... / ORGANIZATOR /

7