OGÓLNE WARUNKI UBEZ PIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA ANT IDOT UM plus SPIS TREŚCI POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE...2 DEFINICJE...2 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA...5 ZAKRES UBEZPIECZENIA...5 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI...5 SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY...6 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA...6 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA...7 ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA...8 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA...8 PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY...9 ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA... 10 UPRAWNIENI DO ODBIORU ŚWIADCZENIA... 12 POSTANOWIENIA KOŃCOWE... 12
POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 1 1. Niniejsze ogólne warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy osobami fizycznymi, prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej, prowadzącymi działalność gospodarczą, zwanymi dalej Ubezpieczającymi a InterRisk Towarzystwem Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, zwanym dalej Ubezpieczycielem. 2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć także na cudzy rachunek, z tym że ubezpieczony imiennie wskazany jest w umowie (polisie). Zarzuty mające wpływ na odpowiedzialność Ubezpieczyciela może Ubezpieczyciel podnieść także przeciwko Ubezpieczonemu. 3. Do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone, za zgodą stron, postanowienia dodatkowe lub odmienne, z tym że różnice między niniejszymi OWU, a treścią umowy Ubezpieczyciel przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie przed zawarciem umowy. 4. Wszystkie postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu lub załącznika do umowy ubezpieczenia. 5. Wszystkie zmiany umowy ubezpieczenia muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu do umowy ubezpieczenia. 6. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 z późn. zm.). DEFINICJE 2 W rozumieniu niniejszych OWU przez poniższe określenia, użyte w OWU lub wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie, innym dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia, a także innych pismach i oświadczeniach składanych w związku z umową ubezpieczenia, uważa się: 1) akty terroru nielegalne działania i akcje organizowane z pobudek ideologicznych, religijnych, politycznych lub społecznych, indywidualne lub grupowe, prowadzone przez osoby działające samodzielnie lub na rzecz, bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji lub rządu, skierowane przeciwko osobom, obiektom lub społeczeństwu, mające na celu wywarcie wpływu na rząd, wprowadzenie chaosu, zastraszenie ludności i dezorganizację życia publicznego przy użyciu przemocy lub groźby użycia przemocy, 2) choroba stan zdrowia, który wymaga leczenia, diagnostyki lub rehabilitacji, 3) ciąża wysokiego ryzyka ciąża zakwalifikowana przez lekarza współpracującego z Partnerem Medycznym jako ciąża wysokiego ryzyka na podstawie obowiązujących w Polsce standardów medycznych, 4) dziecko Ubezpieczonego każde dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko w pełni bądź nie w pełni przez niego przysposobione, w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat, 5) działalność gospodarcza zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2004r. Nr 174 poz.1807 z późn. zm.), a także działalność zawodowa wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły na podstawie wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, 6) karencja ustalony w OWU oraz umowie ubezpieczenia okres, w czasie którego zajście zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową nie skutkuje wypłatą świadczenia. Na wniosek Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel może odstąpić od stosowania karencji w przypadku, gdy Ubezpieczający przed zawarciem umowy ubezpieczenia z Ubezpieczycielem miał zawartą umowę ubezpieczenia z innym Zakładem Ubezpieczeń, w takim zakresie, w jakim Ubezpieczający zamierza zawrzeć umowę z Ubezpieczycielem, 7) karta identyfikacyjna dokument potwierdzający objęcie ochroną ubezpieczeniową, określający wariant ubezpieczenia i uprawniający do korzystania z usług Partnera Medycznego. Karta identyfikacyjna ważna jest tylko z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym tożsamość Ubezpieczonego (w szczególności: dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna), 8) klasyfikacja niewydolności krążenia wg NYHA (New York Heart Association Nowojorskie Stowarzyszenie Chorób Serca): a) stopień pierwszy niewydolności krążenia (NYHA I): niewydolność krążenia nie przeszkadzająca w zwykłej aktywności codziennej i większych wysiłkach fizycznych, 2
b) stopień drugi niewydolności krążenia (NYHA II): występuje szybsze męczenie się lub niemożność wykonywania większych wysiłków fizycznych, c) stopień trzeci niewydolność krążenia (NYHA III): szybsze męczenie się i duszność pojawiająca się przy codziennej podstawowej aktywności życiowej, d) stopień czwarty niewydolności krążenia (NYHA IV): duszność pojawia się w spoczynku i przy najmniejszych wysiłkach fizycznych, 9) koszty leczenia poniesione na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, niezbędne z medycznego punktu widzenia, koszty poniesione na badania ambulatoryjne, konsultacje lekarskie, wykonanie badań diagnostycznych, zabiegów medycznych oraz innych świadczeń medycznych wymienionych w Załączniku nr 1i 2 do niniejszych OWU, 10) lekarz osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje do leczenia zachorowań lub urazów będących podstawą roszczenia, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień i kwalifikacji, nie będąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub osobą bliską dla Ubezpieczonego, za wyjątkiem kosztów świadczeń medycznych, o których mowa w 4 ust. 1 pkt. 1, 11) lekarz zaufania - lekarz medycyny lub stomatologii, z którym Ubezpieczyciel zawarł umowę o współpracy w zakresie oceny stanu zdrowia i podjętego leczenia. Lekarz zaufania będący osobą bliską dla Ubezpieczonego nie może dokonywać dla potrzeb Ubezpieczyciela oceny stanu zdrowia, podjętego leczenia, 12) materiały wybuchowe substancje chemiczne stałe lub ciekłe albo mieszaniny substancji zdolne do reakcji chemicznej z wytwarzaniem gazu o takiej temperaturze i ciśnieniu i z taką szybkością, że mogą powodować zniszczenia w otaczającym środowisku, a także wyroby wypełnione materiałem wybuchowym, 13) nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, 14) ocena ryzyka procedura ustalona i stosowana przez Ubezpieczyciela przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej lub grupy osób, mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności: wysokość sumy ubezpieczenia, a także stan zdrowia, 15) ochrona ubezpieczeniowa zobowiązanie Ubezpieczyciela do wypłaty świadczenia w razie zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie ubezpieczenia, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową, 16) odpady radioaktywne odpady promieniotwórcze: stałe, ciekłe lub gazowe, zwierające substancje promieniotwórcze, 17) osoba bliska małżonek, dzieci, partner, rodzeństwo, matka, ojciec, ojczym, macocha, pasierb, pasierbica, teściowie, zięciowie, synowe, przysposabiający i przysposobieni Ubezpieczonego, opiekunowie ustanowieni przez sąd opiekuńczy, 18) partner osoba fizyczna pozostająca z Ubezpieczonym w związku pozamałżeńskim, wskazana w umowie ubezpieczenia 19) Partner Medyczny placówka, z którą Ubezpieczyciel zawarł porozumienie w sprawie świadczenia usług medycznych, na rzecz osób ubezpieczonych, 20) pobyt w szpitalu pobyt na oddziale szpitalnym, trwający co najmniej 3 dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego, spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą. Za dzień pobytu w szpitalu uważa się również dzień przyjęcia do szpitala i dzień wypisu ze szpitala, 21) pojazd samochód osobowy, samochód ciężarowy, autobus, pociąg, tramwaj, trolejbus, mechaniczny pojazd jednośladowy, jeżeli spełnia warunki techniczne obowiązujące dla pojazdów danego rodzaju dopuszczonych do ruchu drogowego. W rozumieniu niniejszych OWU za pojazd nie uznaje się pojazdu stosowanego do celów specjalnych oraz roweru, 22) pozostawanie pod wpływem alkoholu działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi: a) od 0,2 alkoholu we krwi lub b)od 0,1 mg alkoholu w 1 dm 3 w wydychanym powietrzu, 3
23) sporty wysokiego ryzyka alpinizm, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu aparatu tlenowego, skoki bungee, speleologia, bobsleje, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, 24) szpital działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, publiczny lub niepubliczny zamknięty oddział opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym oraz zatrudniający personel medyczny w pełnym wymiarze godzin. Za szpital nie uważa się domu opieki, hospicjum, sanatorium, a także placówki, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, 25) świadczenie kwota pieniężna wypłacana Ubezpieczonemu przez Ubezpieczyciela w przypadku uznania roszczenia powstałego w wyniku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w 4 ust. 1 pkt 2 i 3, które jest objęte odpowiedzialnością ubezpieczeniową Ubezpieczyciela, 26) świadczenia medyczne usługi świadczone na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej określone w załączniku nr 1 i 2 do niniejszych OWU, objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, 27) telefoniczna linia medyczna linia telefoniczna umożliwiająca Ubezpieczonemu uzyskanie informacji o możliwości skorzystania z usług Partnera Medycznego (numer telefonu podany jest na karcie identyfikacyjnej), 28) Ubezpieczający jeden z podmiotów, o których mowa w 1 ust.1, zawierający umowę ubezpieczenia i zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej. 29) ubezpieczenie indywidualne umowa ubezpieczenia zawierana przez Ubezpieczyciela z Ubezpieczającym na rzecz osoby, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyła 14 lat, 30) ubezpieczenie rodzinne ubezpieczenie zawierane przez Ubezpieczyciela z Ubezpieczającym, na rzecz Ubezpieczonego, jego współmałżonka lub partnera oraz dzieci Ubezpieczonego, wskazanych imiennie w umowie ubezpieczenia (polisie), 31) Ubezpieczony osoba fizyczna, na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, pod warunkiem, iż osoba ta w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 65 lat, a w przypadku umowy ubezpieczenia rodzinnego także jej małżonek lub partner i dzieci, 32) Uprawniony osoba imiennie upoważniona przez Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia. W przypadku nie wyznaczenia osoby Uprawnionej, w razie śmierci Ubezpieczonego, za osobę Uprawnioną uważa się członków najbliższej rodziny Ubezpieczonego według następującej kolejności: małżonek, dzieci, rodzice Ubezpieczonego, 33) wizyty domowe wizyty świadczone przez lekarza internistę, a w przypadku ubezpieczenia rodzinnego pediatrę lub lekarza rodzinnego. Szczegółowe zasady dotyczące świadczenia wizyt domowych - zasięg terytorialny w obrębie, którego Partner Medyczny świadczy wizyty domowe oraz godziny wizyt domowych, Ubezpieczony uzyska za pośrednictwem telefonicznej linii medycznej, 34) wyczynowe uprawianie sportu forma działalności człowieka, podejmowana dobrowolnie polegająca na: a) uprawianiu dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych poprzez regularne uczestniczenie w treningach, zawodach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych, za wyjątkiem uprawiania sportu przez dzieci i młodzież do lat 18 zrzeszonych w ramach szkolnych klubów sportowych, b) uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi, 35) wypadek komunikacyjny nagłe zdarzenie wywołane ruchem pojazdu, niezależne od woli Ubezpieczonego będącego pasażerem pojazdu, osobą kierującą pojazdem lub pieszym, które było bezpośrednią i wyłączną przyczyną uszkodzeń ciała lub śmierci Ubezpieczonego; 36) zdarzenie ubezpieczeniowe zdarzenie losowe objęte ochroną ubezpieczeniową, które stanowi podstawę do wystąpienia przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego z roszczeniem o wypłatę świadczenia zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia. 4
PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA 3 Przedmiotem ubezpieczenia są koszty świadczeń medycznych powstałych w związku z leczeniem chorób lub następstw nieszczęśliwych wypadków, a także koszty pomocy doraźnej i świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu objęte odpowiedzialnością ubezpieczeniową, określone w 4 ust. 1 pkt. 2 i 3. 1. Zakres ubezpieczenia obejmuje: ZAKRES UBEZPIECZENIA 1) koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU, 4 2) koszty pomocy doraźnej udzielone na terytorium RP, powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub wystąpienia objawów, o których mowa w 1 Załącznika nr 2 do niniejszych OWU, w sytuacji, gdy Ubezpieczony przebywa poza miejscem zamieszkania, 3) świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego chorobą, nieszczęśliwym wypadkiem lub porodem. Szczegółowy zakres ochrony określa Załącznik nr 3 do niniejszych OWU. 2. Ubezpieczyciel pokrywa koszty świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 i 2, jeżeli są one niezbędne z medycznego punktu widzenia. Wizyta u lekarza specjalisty nie wymaga skierowania. 3. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu, o którym mowa w ust. 1 pkt. 3, w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia. 4. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia może być zawarta: 1) w formie ubezpieczenia indywidualnego, w rozumieniu postanowień 2 ust. 29, w wariancie: a) STANDARD, b) PEŁNYM, c) PRESTIŻ, 2) w formie ubezpieczenia rodzinnego, w rozumieniu postanowień 2 ust. 30, w wariancie: a) PEŁNYM, b) PRESTIŻ. 3. Zmiana zakresu ubezpieczenia w czasie trwania umowy ubezpieczenia wymaga zgody Ubezpieczyciela i dokumentowana jest pisemnym aneksem do obowiązującej umowy ubezpieczenia. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z: 1) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego, 2) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez Ubezpieczonego, 3) działaniem energii jądrowej, wszelkich odpadów radioaktywnych bądź materiałów wybuchowych, 4) działaniami wojennymi, stanem wojennym, rozruchami i zamieszkami, a także aktami terroru, 5) strajków, niepokojów społecznych, 5 6) prowadzeniem pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, 7) nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarza, 5
8) wszelkich chorób umysłowych i zaburzeń psychicznych, 9) wyczynowym uprawianiem sportu, 10) uprawiania sportów wysokiego ryzyka, 11) podróżowania Ubezpieczonego w charakterze pasażera statkiem powietrznym nie należącym do żadnego towarzystwa lotniczego, nie zarejestrowanym i nie dopuszczonym do odpłatnego przewozu na regularnych liniach lotniczych, 12) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, 13) zatrucia alkoholem, substancjami odurzającymi i lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniami lekarskimi, 14) epidemii oficjalnie ogłoszonych, 15) uczestnictwa Ubezpieczonego w badaniach i eksperymentach medycznych, 16) wad wrodzonych, uszkodzeń okołoporodowych (efektów deformacji fizycznych) lub mających charakter dziedziczny, 17) AIDS lub zakażeń wirusem HIV, 18) ciąży wysokiego ryzyka. 2. Ubezpieczenie nie obejmuje kosztów leków i środków medycznych, za wyjątkiem użytych w nagłych przypadkach dla ratowania życia. SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY 6 1. Maksymalny zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela, o której mowa w 4 ust.1 pkt. 1, stanowią koszty świadczeń medycznych określone w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU. 2. Sumy ubezpieczenia określone kwotowo odnoszą się wyłącznie do kosztów pomocy doraźnej określonych w 4 ust. 1 pkt. 2 i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu określonego w 4 ust.1 pkt. 3 niniejszych OWU. 3. W przypadku kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu wysokość sumy ubezpieczenia ustalana jest na wniosek Ubezpieczającego. 4. Suma ubezpieczenia określona w umowie ubezpieczenia dla kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu stanowi górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się w formie imiennej na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, który powinien zawierać co najmniej następujące dane: 1) imię, nazwisko (nazwę) oraz adres (siedzibę) Ubezpieczającego, 2) imię i nazwisko, PESEL, adres Ubezpieczonego, 3) przedmiot i zakres ubezpieczenia, 4) wariant ubezpieczenia, 5) sumę ubezpieczenia określaną dla kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, o których mowa w 4 ust.1 pkt. 2 i 3, 6) okres odpowiedzialności z uwzględnieniem karencji, 7) informacje dotyczące stanu zdrowia, 8) propozycję postanowień dodatkowych lub odmiennych od zapisów niniejszych OWU, o ile Ubezpieczający chce je wprowadzić do umowy ubezpieczenia. 2. Ubezpieczyciel może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, o czym informuje Ubezpieczającego na piśmie. 7 6
3. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich danych określonych w ust. 1 lub ust. 2 albo został sporządzony wadliwie lub niezgodnie z warunkami ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest na wezwanie Ubezpieczyciela odpowiednio go uzupełnić, względnie sporządzić nowy wniosek, w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma Ubezpieczyciela w tej sprawie. Niedotrzymanie powyższego terminu powoduje, że umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta. 4. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres dwunastu miesięcy, chyba że strony umówiły się inaczej. 5. Umowa ubezpieczenia może zostać przedłużona na następny 12-miesieczny okres ubezpieczenia na warunkach obowiązujących w dniu jej przedłużenia. 6. Okres ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia. 7. Ubezpieczyciel potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia dokumentem ubezpieczenia (polisą). 8. Po zawarciu umowy ubezpieczenia, Ubezpieczający otrzymuje karty identyfikacyjne przeznaczone dla każdego z Ubezpieczonych. 8 1. Umowa ubezpieczenia nie może zostać zawarta na rzecz osób, u których w okresie ostatnich 36 miesięcy przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia zostały zdiagnozowane, były leczone następujące choroby: 1) zawał serca, 2) niewydolność krążenia stopnie: II - IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association), 3) udar lub wylew (wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy), 4) nowotwór złośliwy, 5) cukrzyca typu I lub typu II, 6) schorzenia tarczycy, przysadki mózgowej, nadnerczy lub gonad przebiegające z zaburzeniami wydzielania tych gruczołów (poza zmianami związanymi z menopauzą lub andropauzą), 7) marskość wątroby, 8) nosicielstwo wirusa HIV lub zespół AIDS, 9) stwardnienie rozsiane, 10) schorzenia jelit obejmujące chorobę Leśniowskiego Crohna lub zapalenie rzekomobłoniaste jelita lub wrzodziejące zapalenie jelita, przetoki lub szczeliny odbytu, 11) schorzenia nerek obejmujące torbielowatość nerek lub przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek lub długotrwałe, utrzymujące się, przebiegające z okresami zaostrzeń bakteryjne zakażenia dróg moczowych lub niewydolność nerek, 12) stany po operacjach lub powikłania skomplikowanych urazów wymagające stałego przyjmowania leków, konsultacji lekarskich, operacji naprawczych lub stałej rehabilitacji bądź opieki osób trzecich, 13) padaczka, 14) choroba Alzheimer a, 15) wady i schorzenia wrodzone wymagające stałego przyjmowania leków, operacji naprawczych lub stałej rehabilitacji bądź opieki osób trzecich. 2. Umowa ubezpieczenia nie może zostać zawarta na rzecz osób, z którymi trwa umowa ubezpieczenia zawarta w ramach niniejszych OWU, która nie została rozwiązana i z jej tytułu składka nie została opłacona. POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. W umowie ubezpieczenia określa się datę początkową i końcową okresu ubezpieczenia. 9 2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po dacie opłacenia składki lub pierwszej raty składki, chyba że umówiono się inaczej. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustaje: 1) z dniem upływu okresu ubezpieczenia, 2) z dniem odstąpienia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczyciela od umowy ubezpieczenia, 3) z dniem upływu okresu wypowiedzenia lub z dniem wypowiedzenia umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym przez jedną ze stron, zgodnie z 10 ustęp 2 i 3, 4) z dniem nieopłacenia kolejnej raty składki pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty w terminie 7 dni liczonym od dnia doręczenia wezwania skierowanego przez Ubezpieczyciela do Ubezpieczającego oraz braku zapłaty składki w tym terminie, 7
5) wobec Ubezpieczonego z dniem wyczerpania sumy ubezpieczenia wskutek wypłacenia świadczenia lub świadczeń o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia - dotyczy kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, 6) wobec Ubezpieczonego z dniem zgonu Ubezpieczonego. 4. Wznowienie odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia może nastąpić następnego dnia po zapłacie dodatkowej składki za doubezpieczenie, w przypadku gdy odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustała wskutek wyczerpania sumy ubezpieczenia. Wznowienie odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia wymaga pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczyciela, nie później niż w terminie 7 dni od dnia zapłaty dodatkowej składki. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA 10 1. Jeżeli umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. W przypadku ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa zdarzenia ubezpieczeniowego, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym. 3. Jeżeli Ubezpieczyciel ponosił odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona przez Ubezpieczającego w terminie, Ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała nie zapłacona składka. 4. Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w 9 ust. 3 pkt 4 OWU. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA 1. Wysokość należnej składki ubezpieczeniowej określona jest w umowie ubezpieczenia. 11 2. Wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności: 1) przedmiotu ubezpieczenia, 2) zakresu ubezpieczenia, 3) okresu ubezpieczenia, 4) formy ubezpieczenia -ubezpieczenie indywidualne lub rodzinne, 5) wnioskowanej przez Ubezpieczającego wysokości sumy ubezpieczenia dla kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, 6) stanu zdrowia, 7) okresu odpowiedzialności z uwzględnieniem karencji. 3. Ponadto, w ustaleniu wysokości podstawowej składki ubezpieczeniowej uwzględnia się koszty związane z zawarciem umowy ubezpieczenia oraz z jej wykonywaniem. 4. Składka ubezpieczeniowa określona jest kwotowo dla danego wariantu ubezpieczenia. Składka ubezpieczeniowa określona jest w PLN. 5. Wysokość składki ubezpieczeniowej obliczana jest według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia (lub zmiany) umowy ubezpieczenia. 6. Jeżeli taryfa składek nie uwzględnia ubezpieczanego ryzyka, wówczas wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest na podstawie indywidualnej oceny ryzyka przez Ubezpieczyciela. 7. Ubezpieczyciel może zastosować zniżki i/lub zwyżki podstawowej składki ubezpieczeniowej. 8
8. Wysokość ostatecznej składki ubezpieczeniowej oblicza się stosując zwyżki i zniżki składki. 9. Ubezpieczyciel może zastosować zwyżki składki, w szczególności z tytułu: 1) wprowadzenia postanowień dodatkowych lub odmiennych od zapisów niniejszych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający, 2) wysokiej częstotliwości zaistniałych zdarzeń ubezpieczeniowych, z tytułu których Ubezpieczyciel wypłacił świadczenia. 10. Ubezpieczyciel może zastosować zniżki składki, w szczególności z tytułu wprowadzenia postanowień dodatkowych lub odmiennych od zapisów niniejszych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający. 11. Składka ubezpieczeniowa płatna jest jednorazowo, chyba że strony umówiły się inaczej. 12. Składka ubezpieczeniowa, na wniosek Ubezpieczającego, może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności i wysokość kolejnych rat określa się w umowie ubezpieczenia. 13. Składka lub pierwsza rata składki za ubezpieczenie powinna być zapłacona w dniu zawarcia umowy, jednak nie później niż do 25 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpi początek okresu ubezpieczenia. Kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są w terminach płatności określonych w umowie ubezpieczenia (polisie). 14. W przypadku, gdy składka lub rata składki za ubezpieczenie płatna jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień opłacenia składki lub raty składki, uważa się datę wpływu środków pieniężnych na właściwy rachunek bankowy Ubezpieczyciela. 15. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, Ubezpieczycielowi należy się składka za okres, w którym udzielał ochrony ubezpieczeniowej. 16. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na który została zawarta Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 1. Ubezpieczający obowiązany jest do: PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY 12 1) podania do wiadomości UBEZPIECZYCIELA, przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wszystkie znane sobie okoliczności, o które UBEZPIECZYCIEL zapytywał w formularzu wniosku albo przed zawarciem umowy w innych pismach, 2) pisemnego zgłaszania Ubezpieczycielowi zmian okoliczności, o których Ubezpieczający informował Ubezpieczyciela przed zawarciem umowy ubezpieczenia, niezwłocznie po powzięciu o nich wiadomości, 3) opłacenia składki ubezpieczeniowej lub jej rat w ustalonym terminie, 4) umożliwienia Ubezpieczycielowi zasięgnięcia informacji odnoszących się do okoliczności wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, 5) przestrzegania obowiązków określonych w niniejszych OWU oraz w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), 6) pisemnie powiadomić Ubezpieczyciela o każdym przypadku utraty karty identyfikacyjnej. 2. Jeżeli Ubezpieczający nie podał do wiadomości Ubezpieczyciela okoliczności, o których mowa w ust. 1 pkt. 1) lub nie dopełnił obowiązku, o którym mowa w ust. 1 pkt. 2), Ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki tych okoliczności. 3. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia jest zawierana na cudzy rachunek, Ubezpieczający zobowiązany jest powiadomić Ubezpieczonego, w formie pisemnej, o zakresie i sposobie wykonania obowiązków wynikających dla Ubezpieczonego z niniejszych OWU. 4. Ubezpieczyciel obowiązany jest do: 1) zachowania należytej staranności przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia, 2) przekazywania Ubezpieczającemu wszelkich informacji niezbędnych do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym danych adresowych placówek Partnera Medycznego oraz zasad organizacyjnych świadczenia usług medycznych, a w przypadku zgłoszenia roszczenia zobowiązany jest do terminowej likwidacji, 9
3) dostarczenia Ubezpieczającemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia tekstu niniejszych OWU, a także innych dokumentów i formularzy niezbędnych z punktu widzenia wykonywania umowy ubezpieczenia, 4) na żądanie Ubezpieczonego, udzielenia informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU w zakresie praw i obowiązków Ubezpieczonego, 5) udostępnienia Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu informacji i dokumentów, gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia. W/w osoby mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczyciela udostępnionych informacji, a także sporządzać na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczyciela, 6) objęcia ochroną ubezpieczeniową osób, które zostały zgłoszone przez Ubezpieczającego i za których została zapłacona składka ubezpieczeniowa, 7) wypłaty świadczenia na warunkach i zasadach określonych w niniejszych OWU i umowie ubezpieczenia dotyczy kosztów pomocy doraźnej oraz świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, 8) zabezpieczenia danych osobowych, otrzymanych w wyniku realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., 9) informowania osoby występującej z roszczeniem pisemnie, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia z tytułu ubezpieczenia pobytu w szpitalu i pomocy doraźnej, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, zgodnie z 14 ust. 10, 10) pisemnego informowania Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z 14 ust. 10, 11) przekazania Ubezpieczającemu kart identyfikacyjnych, uprawniających do korzystania przez każdego Ubezpieczonego ze świadczeń medycznych udzielanych przez Partnera Medycznego. 5. Ubezpieczający lub Ubezpieczony mają prawo wglądu do akt szkodowych w jednostce organizacyjnej Ubezpieczyciela i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów z akt szkodowych. Opłata za wydanie odpisów lub kserokopii jest pobierana w oparciu o cennik dostępny w jednostkach organizacyjnych Ubezpieczyciela. 6. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uprawnionemu przysługuje prawo składania skarg i zażaleń do Zarządu Ubezpieczyciela za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Ubezpieczyciela, w której zawarto umowę ubezpieczenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich wpłynięcia do Ubezpieczyciela. ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA 1. W przypadku choroby bądź nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczający / Ubezpieczony obowiązany jest: 13 1) skontaktować lub zgłosić się do placówki Partnera Medycznego, w celu uzyskania świadczenia medycznego, 2) przedstawić kartę identyfikacyjną wraz z ważnym dowodem tożsamości, 3) zastosować się do zaleceń Partnera Medycznego. 2. W przypadku konieczności skorzystania ze świadczeń w ramach pomocy doraźnej Ubezpieczający / Ubezpieczony obowiązany jest skontaktować się z telefoniczną linią medyczną i postępować zgodnie z jej wskazaniami. Jeżeli zgodnie z uzyskaną informacją Ubezpieczony skorzysta z usług placówki nie należącej do Partnera Medycznego, wówczas zobowiązany jest do: 1) pokrycia kosztu udzielonych świadczeń w ramach pomocy doraźnej we własnym zakresie, 2) niezwłocznego zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową w formie pisemnej do jednostki organizacyjnej Ubezpieczyciela, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia zajścia zdarzenia. 3. W razie powstania zdarzenia, mogącego powodować odpowiedzialność Ubezpieczyciela, z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczający / Ubezpieczony obowiązany jest do: 1) niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza i zastosowania się do jego zaleceń, 2) niezwłocznego zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową w formie pisemnej do jednostki organizacyjnej Ubezpieczyciela, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia zajścia zdarzenia lub uzyskania o nim informacji. 10
14 1. Postanowienia sformułowane w niniejszym paragrafie dotyczą kosztów pomocy doraźnej i świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, o których mowa w 4 ust. 1 pkt. 2 i 3. 2. Zawiadomienie o zajściu zdarzenia powinno zawierać poniższe podstawowe informacje: 1) dane Ubezpieczającego, 2) dane Ubezpieczonego, 3) dane Uprawnionego, 4) numer polisy, 5) datę zdarzenia oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia zdarzenia. 3. Do zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową należy dołączyć poniższe podstawowe dokumenty: 1) posiadane zaświadczenia lekarskie opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, 2) wszystkie posiadane zaświadczenia szpitalne związane z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą, kartę informacyjną ze szpitala, 3) celem refundacji poniesionych kosztów pomocy doraźnej oryginały rachunków lub faktur, 4) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie, o którym mowa w ust. 10. 4. Wykaz podstawowych dokumentów może zostać uzupełniony w piśmie, o którym mowa w ust. 10. 5. Ubezpieczyciel może na swój koszt, kierować Ubezpieczonego na badania lekarskie z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi. 6. Wszelkie wymagane dokumenty oraz informacje powinny być sporządzane w formie wskazanej przez Ubezpieczyciela. 7. Ubezpieczyciel może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Ubezpieczyciela, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. 8. Wystąpienie Ubezpieczyciela o informację, o której mowa w ust. 7, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 9. W przypadku stwierdzenia, że zgłoszone roszczenie powstało lub jego rozmiar uległ zwiększeniu wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, któregokolwiek z obowiązków wymienionych w 13 albo gdy niewykonanie lub nienależyte wykonanie tych obowiązków miało wpływ na ustalenie przyczyny, okoliczności lub rozmiaru zgłaszanego roszczenia, Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia w całości lub w odpowiedniej części. 10. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, Ubezpieczyciel w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochrona ubezpieczeniową oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 11. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń lub wysokości świadczenia, Ubezpieczyciel w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia. 15 1. Ustalenie zasadności świadczeń następuje na podstawie przedłożonych dokumentów, jednakże Ubezpieczyciel ma prawo do ich weryfikacji i zasięgania opinii specjalistów. 2. Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie na podstawie uznania roszczenia, po uprzednim przeprowadzeniu własnego postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia objętego ochroną 11
ubezpieczeniową, zasadności zgłoszonego roszczenia i wysokości świadczenia, zawartej z Uprawnionym ugody lub prawomocnego orzeczenia sądowego. 3. Świadczenie może być wypłacone: przelewem, czekiem, gotówką z kasy lub przekazem pocztowym. 4. Świadczenia wypłacane są w złotych polskich na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 5. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o powstaniu roszczenia 6. Jeżeli w terminie określonym w ust. 5 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o powstaniu roszczenia. 7. Jeżeli w terminie określonym w ust. 5 lub 6 Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub części w powyższym terminie. 8. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgłoszonym roszczeniu Ubezpieczyciel informuje o tym na piśmie osobę zgłaszającą roszczenie w terminie określonym w ust. 5 lub 6, wskazując okoliczności i podstawę prawną odmowy wypłaty całości lub części świadczenia oraz poucza o możliwości złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela albo dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. 9. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony nie zgadza się z decyzją Ubezpieczyciela o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia, może w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji w sprawie roszczenia zgłosić na piśmie, za pośrednictwem Oddziału lub Przedstawicielstwa Ubezpieczyciela, wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 10. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 8 i 9 Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony może zgłaszać skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego ustawowe kompetencja w zakresie ich rozpatrywania. 11. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony nie zgadza się z decyzją Ubezpieczyciela o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 9 i 10. UPRAWNIENI DO ODBIORU ŚWIADCZENIA 16 1. Świadczenia medyczne, o których mowa w 4 ust. 1 pkt. 1, udzielane są Ubezpieczonemu zgodnie z Załącznikiem nr 1 do niniejszych OWU. 2. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez Ubezpieczyciela bezpośrednio na konto placówki Partnera Medycznego, udzielającego świadczenie. 3. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wypłacane jest Ubezpieczonemu. 4. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu świadczenie wypłaca się Uprawnionemu. 5. Koszty pomocy doraźnej zwracane są osobie, która je poniosła. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 17 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia stron, w związku z umową ubezpieczenia powinny być, pod rygorem nieważności, składane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub przesłane listem. 2. Ubezpieczający/ Ubezpieczony jest zobowiązany zawiadamiać Ubezpieczyciela o każdorazowej zmianie siedziby lub adresu. Jeżeli Ubezpieczający/ Ubezpieczony zmienił siedzibę lub adres i nie zawiadomił o tym Ubezpieczyciela, pismo Ubezpieczyciela skierowane pod ostatni znany adres Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego, uważa się za doręczone i wywołujące skutki prawne od chwili, w której zostałoby doręczone, gdyby Ubezpieczający/ Ubezpieczony nie zmienił siedziby lub adresu. 12
3. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 4. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU jest prawo polskie. 5. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia zostały zatwierdzone uchwałą Nr 48/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 28.10.2008 roku oraz uchwałą nr 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 r. wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU. 6. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus wchodzą w życie z dniem 01.12.2008 roku i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.12.2008 roku, z tym że zmiany wprowadzone uchwałą 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 roku mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.08.2009 roku. 7. Z dniem wejścia w życie niniejszych OWU tracą moc Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus zatwierdzone uchwałą nr 43/2007 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 5 czerwca 2007 roku. 8. Integralną częścią niniejszych OWU są następujące załączniki: 1) Załącznik nr 1 Zakres świadczeń medycznych, 2) Załącznik nr 2 Koszty pomocy doraźnej, 3) Załącznik nr 3 Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu. 13
Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus zatwierdzonych uchwałą nr 48/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 28.10.2008. roku oraz uchwałą nr 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 r. wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH Nr Świadczenie Wariant STANDARD Wariant PEŁNY Wariant PRESTIŻ 1 2 3 4 5 1 telefoniczna linia medyczna TAK TAK TAK 2 lekarz internista TAK TAK TAK 3 lekarz pediatra NIE TAK w wariantach rodzinnych TAK w wariantach rodzinnych 4 szczepienie przeciw grypie TAK TAK TAK 5 zakres opieki specjalistycznej: 5.1 Alergolog konsultacje lekarskie wykonywanie skórnych testów uczuleniowych 5.2 Chirurg konsultacje lekarskie TAK TAK TAK drobne zabiegi chirurgiczne: założenie prostego opatrunku - nie wymagającego opracowania chirurgicznego zmiana prostego opatrunku nie wymagającego opracowania chirurgicznego nacięcie i drenaż ropnia powłok skórnych do 3 cm założenie małego szwu do 3cm usunięcie szwu do 3 cm usunięcie kleszcza TAK TAK TAK 5.3 chirurg ortopeda konsultacje lekarskie leczenie schorzeń pourazowych, założenie lekkiego gipsu (ubezpieczenie nie obejmuje materiałów ortopedycznych takich jak: stabilizatora, temblaku, kołnierzy lekkiego gipsu. Ubezpieczony pokrywa koszt użytych materiałów ortopedycznych) unieruchomienie kończyn i stawów wykonywanie iniekcji odstawowych 5.4 Dermatolog konsultacje lekarskie leczenie grzybic zabiegi dermatologiczne: usuwanie drobnych zmian w zakresie skóry i tkanki podskórnej 5.5 Gastrolog konsultacje lekarskie gastroskopia w przypadku zalecenia lekarza Partnera Medycznego pobranie wycinków z oceną histopatologiczną rektoskopia, kolonoskopia, sigmoidoskopia - w przypadku zalecenia lekarza Partnera Medycznego pobranie wycinków z oceną histopatologiczną 5.6 ginekolog: konsultacje lekarskie TAK TAK TAK
. badania cytologiczne TAK TAK TAK Poradnia Ciąży TAK TAK TAK drobne zabiegi ginekologiczne: elektrokoagulacja endokrynologia ginekologiczna: opieka w okresie menopauzalnym zaburzenia miesiączkowe TAK TAK TAK leczenie chorób sutka TAK TAK TAK 5.7 Kardiolog konsultacje lekarskie TAK TAK TAK 24-godzinne monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego EKG spoczynkowe TAK TAK TAK EKG wysiłkowe badanie serca (echo serca) 5.8 Laryngolog konsultacje lekarskie drobne zabiegi laryngologiczne: płukanie uszu usunięcie ciała obcego z nosa, ucha, gardła przedmuchiwanie trabki słuchowej 5.9 Neurolog konsultacje lekarskie badanie elektroencefalograficzne (EEG) badanie elektromiograficzne (EMG) 5.10 Okulista konsultacje lekarskie TAK TAK TAK badanie dna oka, badanie ostrości widzenia TAK TAK TAK usuwanie ciała obcego, zaopatrzenie urazu gałki ocznej i oczodołu TAK TAK TAK 5.11 Reumatolog konsultacje lekarskie 5.12 Urolog konsultacje lekarskie drobne zabiegi urologiczne nie wymagające ingerencji operacyjnej i dalszej obserwacji szpitalnej leczenie chorób gruczołu krokowego 5.13 inni specjaliści współpracujący z Partnerem Medycznym (za pośrednictwem telefonicznej linii medycznej Ubezpieczony uzyska informacje o innych lekarzach specjalistach współpracujący z placówką Partnera Medycznego) 6 badania diagnostyczne 6.1 badania laboratoryjne (analizy): badania hematologiczne i układu krzepnięcia: OB morfologia z rozmazem liczba płytek retikulocyty APTT (czas kefalinowo- kaolinowy) wskaźnik protrombinowy fibrynogen TAK TAK TAK badania moczu i kału: badania biochemiczne: badanie ogólne moczu badanie kału ogólne badanie kału w kierunku pasożytów i ich jaj kał na krew utajoną białko całkowite białko C reaktywne Elektroforeza cholesterol całkowity cholesterol HDL cholesterol LDL glukoza hemoglobina glikowana elektrolity Na, K wapń magnez chlorki mocznik kreatynina TAK TAK TAK TAK TAK TAK 2
. trójglicerydy aminotransferaza asparaginianowa Aminotransferaza alaninowa glutamylotranspeptydaza (GGTP) amylaza kinaza kreatynowa całkowita dehydrogenaza mleczanowa fosfalazy (kwaśna, zasadowa i sterczowa) kwas moczowy bilirubina całkowita bilirubina bezpośrednia czynnik reumatoidalny odczyn VDRL RF odczyn lateksowy odczyn Waalera Rosego ASO poziom żelaza w surowicy zdolność wiązania żelaza ferrtyna transferyna albuminy posiewy i wymazy: moczu kału z rany TAK TAK TAK wymaz z gardła, w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo antybiogram badania immunologiczne: WZW typu B Antygen Hbs WZW typu B Antygen Hbe WZW typu C przeciwciała anty-hcv różyczka przeciwciała IgM różyczka przeciwciała IgG toxoplasma gondi przeciwciała IgM TAK TAK TAK toxoplasma gondi - przeciwciała IgG, mononukleoza zakaźna IgE całkowite WR HIV hormony płciowe i metaboliczne: estradiol FSH LH prolaktyna progesteron testosteron kortyzol DHEA-S osteokalcyna parathormon ACTH aldosteron diagnostyka chorób tarczycy: hormony tarczycy TSH, T3, T4, ft3, ft4 markery nowotworowe: PSA 6.2 badania RTG: zdjęcia czaszki i zatok TAK TAK TAK zdjęcia klatki piersiowej TAK TAK TAK zdjęcia kręgosłupa TAK TAK TAK zdjęcia kończyn, stawów, miednicy TAK TAK TAK zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej TAK TAK TAK zdjęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego TAK TAK TAK 6.3 wlew doodbytniczy TAK TAK TAK 6.4 Mammografia 6.5 CT, NMR (w przypadku konieczności użycia kontrastu, jego koszt pokrywa Ubezpieczony; odpłatność za kontrast zgodnie z cennikiem Partnera Medycznego) 6.6 badania USG 3
. badanie wszystkich narządów jamy brzusznej TAK TAK TAK badanie piersi TAK TAK TAK badanie tarczycy (biopsja cienkoigłowa) w przypadku zalecenia lekarza Partnera Medycznego z oceną histopatologiczną pobranego TAK TAK TAK materiału Ślinianek badanie nerek, pęcherza, prostaty TAK TAK TAK badanie transrektalne badanie macicy, jajników TAK TAK TAK badanie transwaginalne badanie grupy węzłów chłonnych TAK TAK TAK Dopplerowskie żył szyi, tętnic kończyny, żył kończyny, naczyń jamy brzusznej badanie przepływu krwi metodą Dopplera: naczynia żylne i tętnicze (kończyny), naczynia brzuszne (narządy jamy brzusznej wątroba, nerki), naczynia szyjne tętnicze stawów: barkowego, biodrowego, kolanowego, łokciowego, skokowego i nadgarstka Ścięgna Płodu TAK TAK TAK 7 usługi pielęgniarskie iniekcja domięśniowa TAK TAK TAK iniekcja dożylna TAK TAK TAK iniekcja odstawowa TAK TAK TAK wlew dożylny (kroplówka) TAK TAK TAK 8 wizyty domowe (internista, a w przypadku ubezpieczenia rodzinnego lekarz pediatra lub lekarz rodzinny) NIE NIE TAK w godzinach pracy przychodni Partnera Medycznego 9 Rehabilitacja 10 zabiegów na osobę w ramach leczenia danej jednostki chorobowej czy leczenia pourazowego zabiegi zlecone przez lekarza Partnera NIE NIE TAK Medycznego, w oparciu o zakres usług rehabilitacyjnych świadczonych przez Partnera Medycznego 10 przegląd stomatologiczny (bez leczenia) raz w roku TAK TAK TAK 11 Zniżka 10 % na wskazane usługi medyczne świadczone przez Partnera Medycznego (za pośrednictwem telefonicznej linii medycznej Ubezpieczony uzyska informacje o usługach medycznych świadczonych przez Partnera Medycznego objętych zniżką) TAK TAK TAK 4
Załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus zatwierdzonych uchwałą nr 48/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 28.10.2008. roku oraz uchwałą nr 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 r. wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU. KOSZTY POMOCY DORAŹNEJ 1 Ubezpieczyciel pokrywa koszty pomocy doraźnej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub w przypadku wystąpienia następujących objawów: 1) ostre choroby infekcyjne przebiegające z gorączką (rozpoczęcie objawów w ciągu 72 godzin poprzedzających zgłoszenie się do lekarza), 2) wymioty i objawy ostrej biegunki, 3) ostre bóle brzucha, (w tym napad kolki nerkowej, kolki żółciowej), 4) zawroty głowy, 5) bóle w klatce piersiowej, 6) zespół korzeniowy, wyłącznie w sytuacji, gdy Ubezpieczony przebywa czasowo poza miejscowością, w której jest zlokalizowana placówka Partnera Medycznego wybrana do stałej obsługi. 2 W ramach pomocy doraźnej Ubezpieczyciel pokrywa koszty: 1) porady lekarza rodzinnego, internisty, pediatry, 2) porady lekarza chirurga, ortopedy w wyniku doznania przez Ubezpieczonego nieszczęśliwego wypadku, 3) zabiegów pielęgniarskich (pomiar ciśnienia tętniczego, EKG spoczynkowe, iniekcje domięśniowe lub dożylne, inhalacje), 4) podstawowych badań diagnostycznych: a) morfologia + rozmaz, b) glukoza, c) mocznik, kreatynina, bilirubina, diastazy w surowicy, d) badanie ogólne moczu, e) USG jamy brzusznej. 1
Załącznik nr 3 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus zatwierdzonych uchwałą nr 48/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 28.10.2008. roku oraz uchwałą nr 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 r. wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POBYTU W SZPITALU 1 1. Z uwzględnieniem wyłączeń określonych w 5 niniejszych OWU, dodatkowo z ubezpieczenia wyłączony jest pobytu w szpitalu będący następstwem: 1) zdiagnozowanych lub leczonych w okresie ostatnich 36 miesięcy przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia wszelkich uszkodzeń ciała lub chorób, 2) rutynowych badań okresowych lub innych badań medycznych, niezwiązanych ze stanem chorobowym wymagającym dalszej hospitalizacji, 3) padaczki, 4) łuszczycy, 5) gruźlicy, 6) przewlekłych hemodializ, 7) sterylizacji, leczenia bezpłodności i sztucznego zapłodnienia, 8) leczenia zaburzeń łaknienia, w tym otyłości, bulimii, anoreksji, niepożądanych skutków kuracji odchudzających, 9) leczenia wad wzroku, zabiegów plastyczno- kosmetycznych, z wyjątkiem operacji chirurgii rekonstrukcyjnej, których przeprowadzenie jest spowodowane leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, 10) leczenia i zabiegów dentystycznych, chyba że wynikają one z leczenia obrażeń odniesionych w wypadku, 11) leczenia odwykowego oraz pobytu w zakładach opiekuńczo-leczniczych. 2. Odpowiedzialność InterRisk S. A. Vienna Insurance Group z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, rozpoczyna się od dnia następnego po upływie karencji, która wynosi: 1) 60 dni od dnia przystąpienia do umowy ubezpieczenia i opłacenia składki w przypadku choroby, 2) 10 miesięcy od dnia przystąpienia do umowy ubezpieczenia i opłacenia składki w przypadku porodu lub powikłań ciąży. 3. Karencji nie stosuje się w przypadku doznania przez Ubezpieczonego obrażeń w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się po zawarciu ubezpieczenia i opłaceniu składki. 2 1. Umowa ubezpieczenia zapewnia Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu wypłatę świadczenia w związku z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu. 2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, przysługuje od trzeciego dnia pobytu w szpitalu za każdy następny dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. 3. Wysokość świadczenia określa się w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia. 4. Świadczenie wypłacane jest maksymalnie za 60 dni pobytu w szpitalu w ciągu okresu ubezpieczenia. 5. Jeżeli pobyt w szpitalu jest następstwem wypadku komunikacyjnego, związanego z ruchem pojazdu mechanicznego, Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu przysługuje dodatkowe świadczenie w wysokości 50 % świadczenia, o którym mowa w ust. 2. Podwyższone świadczenie wypłacane jest przez okres nie dłuży niż 14 dni. 3 Nr Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu Wariant Standard Wariant Pełny Wariant Prestiż 1 w wyniku nieszczęśliwego wypadku 100% świadczenia 100% świadczenia 100% świadczenia 1.2 w wyniku wypadku komunikacyjnego NIE dodatkowo 50% świadczenia dodatkowo 50% świadczenia 2 w wyniku choroby, porodu NIE NIE 100% świadczenia 1