UMOWA ZLECENIA NR. do projektu*/pracy zleconej* nr... zawarta w dniu w Poznaniu pomiędzy:



Podobne dokumenty
1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać dzieło w terminie od

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

UMOWA ZLECENIE NR...

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

Zarządzenie Nr 2/2009

UMOWA ZLECENIA. (dzień, miesiąc, rok)

UMOWA ZLECENIE NR 0/NRgrantu/2017 w ramach grantu w projektu

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY Nr /2017 r.

UMOWA ZLECENIA nr z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

Umowa- wzór. zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą / Wykonawcą o następującej treści:

UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA ZLECENIA NR...

DK 113 / / Zał.nr 2... nazwa jednostki organizacyjnej : płatne ze środków:

Finansowanie ze środków (nr jednostki/symbol działalności/nr tematu) UMOWA ZLECENIE nr... (nr kolejny umowy/nr jednostki/rok)

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

Załącznik nr 7 do pisma okólnego nr 1 Rektora Uniwersytetu Śląskiego z dnia 28 marca 2012 r.

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY. Nr /2017 r.

Zarządzenie nr 07/2009

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201 (krótkotrwała bez praw autorskich )

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

UMOWA ZLECENIA. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do...

a Zakładem :... reprezentowanym przez:..., (Dyrektor/Administrator) zwanym zleceniobiorcą. Przedmiot Umowy

UMOWA-ZLECENIE Nr...

(ulica, numer domu, numer mieszkania)

UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH. realizowana ze środków.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

UMOWA ZLECENIE nr. Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

UMOWA O DZIEŁO. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło następującej treści: 1.

UMOWA ZLECENIA nr bez obowiązku ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

3 Zlecenie będzie wykonywane w terminie od.. w Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM (zakres minimalny) Telefon kontaktowy, ...

zwanym dalej Wykonawcą. została zawarta umowa o następującej treści:

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

UMOWA O DZIEŁO Z SEKRETARZEM KOMISJI HABILITACYJNEJ

UMOWA O SPORZĄDZENIE RECENZJI z jednoczesnym przeniesieniem autorskich praw majątkowych

UMOWA ZLECENIA Nr. /2012

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

UMOWA ZLECENIA 1170/Z../201 (krótkotrwała bez praw autorskich )

... UMOWA-ZLECENIE NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne

3 1. Za prawidłowe wykonanie czynności określonych w 1, Strony ustalają dla Zleceniobiorcy wynagrodzenie

... (nazwa jednostki / komórki organizacyjnej) Łódź, dnia... r

WZÓR. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą/Zleceniobiorcą,

UMOWA NR... O DZIEŁO EDUKACYJNE

Umowa nr Zleceniobiorca za wykonanie przedmiotu umowy otrzyma wynagrodzenie łącznie w wysokości. zł brutto w całym okresie obowiązywania umowy

UMOWA. (bezpośrednio zamawiający) zamieszkałym w,., zwanym dalej w tekście umowy Wykonawcą.

Załącznik nr 4. -wzór- UMOWA ZLECENIE

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

Zarządzenie Nr 61/11 Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 13 września 2011 roku

UMOWA NR MOK-4OŚ/B/III/3/1/ B/III/3/2/B/III/3/3/.../14 /GZ

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO

o dzieło/umowa zlecenia/kupna sprzedaży

Poznań, 4 września 2014 roku DOP /2014

KA-2/105/2009 Załącznik nr 3 do SIWZ UMOWA Zawarta w dniu... pomiędzy:

Zarządzenie Nr 121/2012/2013 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 26 września 2013 r.

Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu roku w Legnicy. a Panią/Panem... zam...

... studiów podyplomowych, lub kursów dokształcających. Dział Spraw Pracowniczych. będących nauczycielami akademickimi

Zarządzenie Nr 20 /11 Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 11 marca 2011 roku

UMOWA Z OPIEKUNEM DOKTORANTA

Załącznik nr pieczęć, nazwa i dokładny adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

ZARZĄDZENIE NR 52/2016 STAROSTY NOWOSĄDECKIEGO. z dnia 30 grudnia 2016 r.

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

UMOWA nr... na zorganizowanie wycieczki krajoznawczo-turystycznej w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

Oferty naleŝy składać do dnia r. do godz. 14:00 w siedzibie Zamawiającego ul. Złota 43, Kalisz SEKRETARIAT (I piętro).

UMOWA ZLECENIA. (imię i nazwisko) zamieszkałą/zamieszkałym w Ul.,..- (adres zamieszkania) zatrudnioną/ym w na. (nazwa zakładu pracy)

UMOWA O DZIEŁO NR DP/2310/./11 z jednoczesnym przeniesieniem autorskich praw majątkowych

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

Finansowanie ze środków UMOWA ZLECENIA. nr.. (nr kolejny umowy/kod jednostki organizacyjnej UW/rok)

Zarządzenie Nr 7/2008 Marszałka Województwa Świętokrzyskiego z dnia 18 lutego 2008r.

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez.. pod numerem.., nr NIP.., reprezentowanym przez:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. dla potrzeb SP ZOZ MSW w Rzeszowie:

UMOWA ZLECENIA. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się wykonać na rzecz Zamawiającego następujące dzieło:

Kłodzko, dnia r. ZDP.2020/AZ/20/14 ZAPROSZENIE DO ZŁOśENIA OFERTY CENOWEJ

UMOWA ZLECENIE nr...

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE WYDZIAŁ NAUK PEDAGOGICZNYCH ul. Wóycickiego 1/3, Warszawa - tel.

TaxForYou ul. Grunwaldzka Kędzierzyn-Koźle

Nr./GDOŚ/2015 W dniu 2015 r. w Warszawie, pomiędzy:

Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego

Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu

Załącznik nr 1 do pisma okólnego nr 1 Rektora Uniwersytetu Śląskiego z dnia 28 marca 2012 r.

Załącznik nr 5 WZÓR. Oryginał/Kopia. UMOWA (wzór)

zamieszkania. 2 Dotyczy osób fizycznych (w tym prowadzących działalność gospodarczą).

Wzór UMOWA Nr.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

Transkrypt:

UMOWA ZLECENIA NR do projektu*/pracy zleconej* nr... zawarta w dniu w Poznaniu pomiędzy: Załącznik nr 2 do zarządzenia Rektora nr 70/2015 z dnia 19 czerwca 2015 r. Uniwersytetem Przyrodniczym w Poznaniu z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 28, 60-637 Poznań, NIP 777-00-04-960, zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą, reprezentowanym przez:...... przy kontrasygnacie Kwestora.... a... zamieszkałym/ą w..pesel... zwanym/ą w dalszej części umowy Zleceniobiorcą, a łącznie zwanymi równieŝ Stronami 1 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania... (naleŝy szczegółowo opisać przedmiot umowy zlecenia - tj. zlecone czynności) zwane/ą dalej zleceniem. 2. W przypadku gdy zlecenie wykonywane jest etapami, harmonogram realizacji etapów zlecenia przedstawia załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Zleceniobiorca oświadcza, Ŝe posiada wiedzę, umiejętności, moŝliwości techniczne oraz uprawnienia konieczne do wykonania zlecenia. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zlecenie zgodnie z niniejszą umową, z dołoŝeniem naleŝytej staranności oraz uwzględniając informacje i wskazówki Zleceniodawcy. 5. Zleceniobiorca wykona zlecenie: 1) poza miejscem prowadzenia działalności przez Zleceniodawcę*; 2) w miejscu prowadzenia działalności przez Zleceniodawcę*, jeŝeli jest to dopuszczalne zgodnie z postanowieniami umowy zawartej pomiędzy Zleceniodawcą a podmiotem finansującym oraz przepisami i wytycznymi określonymi w projektach, w ramach których wykonywane jest zlecenie, jak równieŝ przepisami powszechnie obowiązującymi. W takim przypadku konieczna jest dodatkowo pisemna zgoda kierownika jednostki organizacyjnej Zleceniodawcy, w której następuje realizacja zlecenia, wyraŝona pod podpisami Stron na niniejszej umowie. 6. W przypadku korzystania przez Zleceniobiorcę z infrastruktury badawczej Zleceniodawcy stosuje się postanowienia przepisów wewnętrznych obowiązujących u Zleceniodawcy. 7. Zleceniobiorca będący pracownikiem Zleceniodawcy zobowiązany jest wykonać zlecenie poza zakresem obowiązków słuŝbowych realizowanych w ramach stosunku pracy i ich przedmiotu, oraz poza obowiązującym go czasem pracy. 2 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zlecenie w terminie od.. do... 2. W przypadku realizacji przedmiotu niniejszej umowy etapami zgodnie z 1 ust. 2 naleŝy podać datę rozpoczęcia pierwszego etapu oraz datę zakończenia ostatniego etapu realizacji zlecenia. 3 1. Zleceniobiorca nie moŝe powierzyć wykonania całości lub części zlecenia osobie trzeciej bez zgody Zleceniodawcy. 2. Zlecenie nie obejmuje umocowania do wykonania czynności w imieniu Zleceniodawcy. 1

4 1. Zleceniobiorca, po wykonaniu przedmiotu umowy, zawiadamia o powyŝszym Zleceniodawcę lub upowaŝnioną przez niego osobę, a jeŝeli istnieje materialny substrat umowy zlecenia przekazuje go w formie odpowiedniej do jego rodzaju tj. w formie....... 2. Potwierdzenie naleŝytego wykonania zlecenia oraz przekazanie, o którym mowa w ust. 1 następuje protokołem zdawczo-odbiorczym etapowym*/końcowym*, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, zwany dalej protokołem zdawczo- odbiorczym. 3. W przypadku gdy przedmiot niniejszej umowy jest realizowany etapami, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy, protokół zdawczo-odbiorczy sporządza się po zakończeniu realizacji kaŝdego etapu, chyba Ŝe postanowienia umowy zawartej pomiędzy Zleceniodawcą, a podmiotem finansującym projekt*/pracę zleconą* lub przepisy i wytyczne określone w projektach, w ramach których wykonywany jest przedmiot umowy, stanowią inaczej. 4. Termin i miejsce odbioru przedmiotu zlecenia Strony ustalą wspólnie. Termin ten, nie moŝe być późniejszy niŝ 7 dni od terminu wykonania przedmiotu umowy określonego w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 5 1. Zleceniobiorcy za wykonanie zlecenia zgodnie z niniejszą umową, przysługuje wynagrodzenie w kwocie.zł brutto (słownie..). 2. Wynagrodzenie określone w ust. 1 uwzględnia celowe, konieczne i uŝyteczne wydatki poniesione przez Zleceniobiorcę celem naleŝytego wykonania zobowiązania, z zastrzeŝeniem ust. 6. 3. Podstawę do wypłaty wynagrodzenia stanowi rachunek, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy, wystawiony po wykonaniu etapu*/całego zlecenia*, chyba Ŝe postanowienia umowy zawartej pomiędzy Zleceniodawcą a podmiotem finansującym projekt*/pracę zleconą* lub przepisy albo wytyczne dotyczące projektu, w ramach wykonania którego zawarta jest niniejsza umowa, nie dopuszczają wypłaty wynagrodzenia za realizację poszczególnych etapów. 4. Osobą, wyznaczoną przez Zleceniodawcę do potwierdzenia na rachunku Zleceniobiorcy wykonania zlecenia oraz podpisania protokołu zdawczo-odbiorczego wykonania całego zlecenia*/ etapu*, gdy jest ono realizowane etapami, jest:..... (imię i nazwisko oraz stanowisko słuŝbowe) 5. Wypłata wynagrodzenia nastąpi w terminie do 30 dni od daty dostarczenia, prawidłowo wypełnionego i zatwierdzonego rachunku do Działu Płac i Stypendiów Zleceniodawcy. 6. Zleceniodawca przekaŝe wynagrodzenie Zleceniobiorcy przelewem na wskazany przez niego rachunek bankowy* lub gotówką w kasie Zleceniodawcy*. 7. Datą spełnienia świadczenia pienięŝnego jest data obciąŝenia rachunku bankowego Zleceniodawcy naleŝną kwotą. 6 Zleceniodawca zwróci*/nie zwróci* Zleceniobiorcy koszty podróŝy do miejscowości związane z wykonywaniem zlecenia, na zasadach określonych właściwym zarządzeniem Rektora. 7 1. W przypadku niemoŝności rozpoczęcia, kontynuowania lub zakończenia wykonywania zlecenia, Zleceniobiorca niezwłocznie poinformuje o powyŝszym Zleceniodawcę. 2. Wypowiedzenie umowy moŝe nastąpić wyłącznie z waŝnych powodów oraz w formie pisemnej pod rygorem niewaŝności. Termin wypowiedzenia wymaga uzgodnienia Stron. 3. W przypadku wypowiedzenia umowy lub odstąpienia od umowy przez Zleceniobiorcę jest on zobowiązany do zapłacenia kary umownej w wysokości 10% wynagrodzenia brutto, o którym mowa 5 ust. 1 niniejszej umowy. Zapłata kary umownej nie wyłącza moŝliwości dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych kodeksu cywilnego. 4. W przypadku powstania sporu wynikłego z niniejszej umowy, Strony będą dąŝyły do jego 2

polubownego rozstrzygnięcia. W braku moŝliwości polubownego rozwiązania sporu będzie on rozstrzygnięty przez sąd powszechny, miejscowo właściwy dla siedziby Zleceniodawcy. 5. Wszelkie zmiany postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem niewaŝności. 6. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne przepisy powszechnie obowiązujące właściwe dla przedmiotu zlecenia. 7. Umowa zostaje zawarta na podstawie art. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). 8. Niniejszą umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których dwa otrzymuje Zleceniodawca, a jeden Zleceniobiorca. 9. Zleceniobiorca wyraŝa zgodę na gromadzenie, przechowywanie, przetwarzanie przez Zleceniodawcę danych osobowych w związku z realizacją niniejszej umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm) do ww. celów oraz innych danych, do celów związanych z niniejszą umową. 10. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji związanych z organizacją i funkcjonowaniem Zleceniodawcy, w zakresie których posiadł wiedzę w związku z realizacją niniejszej umowy. 8 1. Integralną część niniejszej umowy stanowią: 1) załącznik nr 1 - Harmonogram realizacji etapów zlecenia; 2) załącznik nr 2 - Protokół zdawczo-odbiorczy etapowy*/końcowy*; 3) załącznik nr 3 - Rachunek; 4) załącznik nr 4 - Oświadczenie Zleceniobiorcy dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych, składane przez osobę niebędącą pracownikiem Zleceniodawcy.......... ZLECENIOBIORCA KWESTOR ZLECENIODAWCA Niniejsza umowa została zawarta w ramach projektu*/pracy zleconej* nr pod nazwą............... Kierownik projektu*/pracy zleconej*.. ( podpis ) WyraŜam zgodę, o której mowa w 1 ust. 5 pkt. 2 niniejszej umowy Kierownik jednostki organizacyjnej Zleceniodawcy.... ( pieczęć i podpis ) * niepotrzebne w umowie skreślić w zaleŝności od uzgodnień Stron oraz moŝliwości realizacji niniejszej umowy. ** umowę naleŝy drukować dwustronnie 3

Załącznik nr 1 do umowy zlecenia Harmonogram realizacji etapów zlecenia do umowy zlecenia nr... zawartej dnia... Lp. Nazwa etapu zlecenia Termin realizacji etapu zlecenia dzień, miesiąc, rok Koszt brutto etapu zlecenia w zł Łączny koszt brutto zlecenia ( zł ) Zleceniobiorca.. (czytelny podpis) Kierownik projektu*/ pracy zleconej* ( podpis ) *niepotrzebne skreślić 4

Załącznik nr 2 do umowy zlecenia Protokół zdawczo odbiorczy etapowy*/ końcowy* z dnia.. do umowy zlecenia nr... zawartej dnia... dotyczący odbioru zlecenia*/etapu nr..*, które określa 1 ust. 1 przedmiotowej umowy.:............ 1. Zleceniobiorca przedstawił i załączył do protokołu zdawczo-odbiorczego wynik zlecenia w formie:... 2. Zlecenie zostało* / nie zostało* wykonane zgodnie z umową. 3. Zlecenie wymaga* / nie wymaga* usunięcia wad:.... 4. Zleceniobiorca zobowiązany jest usunąć wskazane powyŝej wady zlecenia do dnia:... Zleceniobiorca.. (czytelny podpis ) Osoba wyznaczona do potwierdzenia prawidłowości wykonywania zlecenia (zgodnie z 5 ust. 4 umowy). (pieczęć i podpis) Kierownik projektu*/ pracy zleconej* ( podpis ) * niepotrzebne skreślić 5

Załącznik nr 3 do umowy zlecenia Poznań, dnia... Imię i nazwisko Zleceniobiorcy Źródło finansowania:..... Adres zamieszkania PESEL _ Rachunek do umowy zlecenia nr... zawartej dnia... dla Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu za wykonanie zlecenia*/etapu* nr..:...... na kwotę:... zł brutto ( słownie:... zł brutto). Proszę o przekazanie wynagrodzenia na rachunek bankowy nr: Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym. (data i czytelny podpis) Zleceniobiorca...... (data i czytelny podpis) Zleceniodawca Kwestor. (data, pieczęć i podpis). (data, pieczęć i podpis) *niepotrzebne skreślić 6

Załącznik nr 4 do umowy zlecenia Oświadczenie Zleceniobiorcy dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych Nazwisko......... Imiona... Data urodzenia...... PESEL................ Nazwisko rodowe...obywatelstwo... Nazwa, seria i nr dokumentu toŝsamości... Oddział NFZ... Adres zameldowania: kod.. -..... miejscowość... gmina/dzielnica... ulica... nr domu... nr lokalu... Nr telefonu:... e-mail:... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niŝ adres zameldowania)...... Adres do korespondencji (jeśli jest inny niŝ adres zameldowania)... Urząd Skarbowy:... Nr konta bankowego Zleceniobiorcy Oświadczam, Ŝe: 1) jestem/nie jestem* zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej w wymiarze czasu pracy:... na czas: w:...; (podać nazwę zakładu pracy) 2) wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto jest: niŝsze niŝ minimalne miesięczne wynagrodzenie/wyŝsze niŝ minimalne miesięczne wynagrodzenie*; 3) nie jestem/jestem* jednocześnie ubezpieczony/a jako osoba wykonująca pracę nakładczą, agencyjną, umowę zlecenie lub inną umowę o świadczenie usług (jeŝeli jest to działalność gospodarcza, proszę wypełnić załącznik), do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, zawartej na okres od dnia... do dnia..., NIP....; 4) nie posiadam/posiadam* ustalone prawo do emerytury/renty decyzją ZUS z dnia... i pobieram z ZUS ww. świadczenie; 5) nie posiadam/posiadam* ustalony stopień niepełnosprawności:....; 6) nie jestem/jestem* studentem i nie* ukończyłem 26 lat.....; (nazwa i adres szkoły wyŝszej, wydział) 7) nie jestem/jestem* uczestnikiem studiów doktoranckich......; (nazwa i adres szkoły wyŝszej, wydział) 8) nie jestem/jestem bezrobotny/a* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w...... i nie pobieram/pobieram zasiłek dla bezrobotnych*; 9) nie przebywam/przebywam* na urlopie macierzyńskim/wychowawczym* od dnia... do dnia...; 10) nie wnoszę/wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym (proszę właściwe zaznaczyć, jeśli korzysta się z obowiązkowego ubezpieczenia społecznego z innego tytułu); 11) nie wnoszę/wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Oświadczam, Ŝe o wszelkich zmianach dotyczących treści powyŝszego oświadczenia poinformuję Zleceniodawcę w terminie 7 dni od momentu zaistnienia tych zmian. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia, zgodnie z art. 233 kodeksu karnego. 7

WyraŜam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych w celu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)... (data i podpis) * niepotrzebne skreślić Imię i Nazwisko.. O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, Ŝe prowadzę działalność gospodarczą:.... NIP... od..... i jestem płatnikiem obowiązkowych ubezpieczeń**): zdrowotne emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe Oświadczam równieŝ, Ŝe czynności wykonywane w ramach umowy zlecenia są poza prowadzoną przeze mnie działalnością gospodarczą. (pieczątka firmy) (data i podpis) ** odpowiednie zaznaczyć 8