data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A(wypełnia Wnioskodawca) 1. Nazwa podmiotu:...... 2. Adres podmiotu Miejscowość:., ul.., Nr domu., Nr lokalu Nr kodu. - Poczta.. Gmina... 3. Siedziba podmiotu Miejscowość:., ul.., Nr domu., Nr lokalu Nr kodu... -. Poczta... Gmina... 4. Numer NIP:... REGON: 5. Status prawny i podstawa działania podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie 6. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie* 1) Imię i nazwisko.. 2) Adres zamieszkania: miejscowość, ul.... nr domu.., nr lokalu, nr kod..-.., poczta, gmina 3) Dowód osobisty: Seria.. Nr... wydany w dniu.. przez..., 4) PESEL. * - upoważnienie winno być potwierdzone przez notariusza, bądź winno wynikać z wypisu KRS 7. Telefon stacjonarny:... / komórkowy:..... 8. Korzystałem(am) z dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON (zaznacz właściwe): Tak (podać rok)... Nie 1
9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:..... 10. Miejsce realizacji zadania: 11. Cel zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, uzasadnienie ( dla jakiej grupy osób niepełnosprawnych, przewidywana ilość osób, które skorzystają ze sprzętu, itp.) 12. Przedmiot dofinansowania: 13. Przewidywany koszt realizacji zadania: zł., z tego: - deklarowany udział własny w kwocie.... zł., - kwota wnioskowana:..... zł. 14. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:... 15. Informację o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 2
16. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: 17. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:............. 18. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania: 19. Niezbędne załączniki do etapu I 1) informacja o prowadzeniu działalności statutowej na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku ( należy załączyć statut z potwierdzonym dokumentem (oświadczeniem), iż okres prowadzonej działalności na rzecz osób niepełnosprawnych wynosi co najmniej 2 lata), 2) w przypadku gdy podmiot jest: a) prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz.1095 i Nr 180, poz. 1280)- do wniosku dołącza się: - zaświadczenie o pomocy de mini mis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok 3
kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de mini mis, - oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach praw Unii Europejskiej dotyczących udzielenia pomocy, b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej - do wniosku dołącza się potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, zaświadczenie o pomocy de mini mis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy lub wypis z KRS, z którego wynika pełnomocnictwo. 4) zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 5) udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. 6) aktualny wyciąg z rejestru (KRS), 7) oświadczenie o terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (jeżeli nie dotyczy należy złożyć stosowne oświadczenie). 20. Niezbędne załączniki do etapu II 1) kosztorys ofertowy. 4
CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) I. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. nr 155, poz.1095 i Nr 180 poz. 1280). * - niepotrzebne skreślić Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą dołącza do wniosku: informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców oraz zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art.87 i88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5). 5
II. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * pracodawcą prowadzącym ZPCH. * - niepotrzebne skreślić Jeżeli wnioskodawca jest ZPCH dołącza do wniosku: 1. potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, 2. informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku, informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców. oraz zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de mini mis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5). 6
III. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * płatnikiem VAT w rozumieniu ustawy 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. Nr 54, poz. 535 ze zm.) * - niepotrzebne skreślić IV. OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 2. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 7
V. POUCZENIE 1. Zgodnie z 13 ust. 2 pkt 1 wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 60% kosztów sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Zgodnie z 9 ust. 4 dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 3. Zgodnie 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pieczęć podmiotu uprawnionego CZĘŚĆ C (wypełnia pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.. pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... data, podpis i pieczęć pracownika PCPR Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik PCPR Rawicz): 8
CZĘŚĆ D (wypełnia kierownik PCPR) I. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyznaję dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego w kwocie do... zł. (słownie: ), nie więcej jednak niż % wartość całości zadania zgodnie z zawartą umową. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR 9