FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:... Dane dotyczące zamawiającego.. Zał. nr 1 do SIWZ Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawa produktów żywnościowych do stołówki Przedszkola Nr 2 Słoneczko w Wołowie w roku szkolnym 2011/2012", numer sprawy: WES.271.3.2011, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Cena oferty na pakiety: pakiet nr 1 cena podatek VAT cena brutto pakiet nr 2 cena podatek VAT cena brutto pakiet nr 3 cena podatek VAT cena brutto

pakiet nr 4 cena podatek VAT cena brutto pakiet nr 5 cena podatek VAT cena brutto pakiet nr 6 cena podatek VAT cena brutto Oświadczam, że: - Wykonam zamówienie publiczne od dnia:. do dnia:. - Termin płatności:... dni - Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy):... - Reklamacje będą załatwiane w terminie:...... dni - sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji:............................................................ - załatwienie wykonania reklamacji:............................................. Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:........................... tel. kontaktowy, faks:... zakres odpowiedzialności.................................................................................... tel. kontaktowy, faks:... zakres odpowiedzialności......................................................... Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej Nazwisko, imię... Stanowisko...

Telefon...Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:....................................................................................................................................... Zastrzeżenie wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy:... (data i czytelny podpis Wykonawcy)

Zał. nr 2 do SIWZ Pakiet Nr 1 - artykuły mleczne i nabiał kod CPV: 15500000-3 Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowaneg o przez wykonawcę Masa J.m.. Ilość szacunkowa całego zamówienia Częstotliwość dostaw Cena jedn. Stawka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Mleko UHT folia l Ok. 7.200 l 2 % 2 Masło śmietankowe kostka szt. Ok.3500 szt. EXTRA 250g 3 Jogurt owocowy kubek szt Ok. 2200 szt. Typ Jogobella 125 g 4 Ser salami kg kg Ok. 220 kg 5 Ser topiony 100 g szt Ok. 220 szt różne smaki 6 Twaróg półtłusty kostka kg Ok. 440 kg kg 7 Jogurt owocowy 132 g szt Ok. 2200 szt DANONE GRATKA 8 Śmietana 18% folia 500g szt. Ok. 1650 szt. brutto Razem Pakietu nr 1 pakietu nr 1 wynosi wynosi wynosi wynosi brutto wynosi słownie; Wołów, dnia (podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Pakiet Nr 2 przyprawy, makarony, herbaty kod CPV: 15800000-6, CPV 15431110-2 Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowan ego przez wykonaw cę Masa J.m.. Ilość szacunkowa Częstotliwość dostaw Cena jedn. Stawka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Herbata owocowa z owoców suszonych lub prod. równoważny szt Ok. 100 szt 2. Herbata ekspresowa SAGA lub prod. równoważny 3 Herbata ekspresowa LIPTON lub prod. równoważny 100 x 4 g szt Ok. 100 szt 100 X 2 g szt Ok. 120 szt pakietu nr 2 wynosi brutto Razem Pakietu nr 2 Wynosi Wynosi brutto Słownie ;. Wołów, dnia. (Podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Pakiet Nr 3 mrożonki kod CPV: 15300000-1, CPV: 15221000-3 Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowanego przez wykonawcę Masa J.m.. Ilość szacunkowa Częstotliwość dostaw Cena jedn. Stawka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Mrożonki groszekmarchewka Luz kg Ok. 140 kg 450g Mrożonki kalafior Luz kg Ok. 60kg 2 Op. 7 kg 3 Mrożonki kostka Op. 5 kg kg Ok. 300 kg mintaj 4 Mrożonki morszczuk Op. do 10 kg kg Ok. 200 kg z/k filet 5 Mrożonki mieszanka kompotowa Op. 2,5 kg kg Ok. 300kg brutto pakietu nr 3 wynosi Razem pakietu nr 3 Wynosi Wynosi brutto Słownie;. Wołów, dnia.. (Podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Lp. Pakiet Nr 4 - produkty zwierzęce, mięso, wędliny kod CPV: 15100000-9 Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowanego przez wykonawcę Masa J.m.. Ilość szacunkowa Częstotliwość dostaw Cena jedn. Stawka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Boczek surowy kg kg Ok. 30 kg 2 Boczek wędzony kg kg Ok. 30 kg parzony 3 Karkówka B/K kg kg Ok. 50 kg 4 Kości wieprzowe kg kg Ok. 50 kg Schabowe 5 Łopatka B/K kg kg Ok. 900kg 6 Kurczaki kg kg Ok. 200 kg 7 Schab B/K kg kg Ok.220 kg 8 Wołowina B/K kg kg Ok. 220 kg 9 Udko kg kg Ok. 220 kg 10 Filet z kurczaka kg kg Ok. 130 kg 11 Kiełbasa kg kg Ok.10 kg krakowska 12 Kiełbasa kg kg Ok. 15 kg szynkowa 13 Kiełbasa śląska kg kg Ok. 10kg 14 Kiełbasa wiejska kg kg Ok. 30 kg brutto

15 Mortadela kg kg Ok. 130 kg 16 Polędwica kg kg Ok. 100 kg drobiowa 17 Parówki cienkie kg kg Ok. 160 kg cielęce 18 Szynka gotowana kg kg Ok. 50 kg 19 Szynka delikatesowa 20 Korpusy z kurczaka 21 Wątróbka drobiowa kg kg Ok. 80 kg kg kg Ok. 300 kg kg kg Ok. 132kg Razem Pakietu nr 4 pakietu nr 4 wynosi wynosi wynosi wynosi brutto wynosi słownie;. Wołów,. (podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Lp. Pakiet Nr 5 pozostałe artykuły żywnościowe kod CPV: 15800000-6, CPV: 15600000-4, CPV: 15400000-2, CPV: 15240000-2, CPV: 15300000-1 Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowanego przez wykonawcę Masa J.m.. Ilość szacunkowa Częstotliwość dostaw Cena jedn. Staw ka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Konserw rybna Filet z makreli w pomidorach 170 g Szt Ok. 500 szt 2 Filet śledziowy w 170 g Szt Ok. 100 szt pomidorach 3 Pasztet prochowicki 160 g Szt Ok. 600 szt 4 Pasztet z indyka 131 g Szt Ok. 260 szt 5 Dżem czarna 280g Szt Ok. 100 szt porzeczka 6 Dżem truskawkowy 280 g Szt Ok. 300 szt 7 Ketchup łagodny 500 g Szt Ok. 165 szt Tortex wart.energ.94kcal/100g b.0,5g w.22,5g tł.0,2g 8 Ogórek konserwowy 900g Szt Ok. 100 szt 9 Olej Kujawski 1 l Szt Ok. 270 szt 10 Przecier ogórkowy 280g Szt Ok. 200 szt brutto 11 Syrop malinowy CYMES wart.energ.348kcal/100 g b.0g w.86,88g tł.0g 440 ml Szt Ok. 440 szt

12 Chrzan tarty 170 g Szt Ok. 50 szt 13 Szczaw konserwowy 280 g Szt Ok. 100 szt 14 Koncentrat 200g Szt Ok.200szt pomidorowy Pudliszki 30% 15 Kwasek cytrynowy 20 g Szt Ok. 200 szt 16 Liść laurowy 7 g Szt Ok. 200 szt 17 Majeranek luz 7 g Szt Ok. 30 szt 18 Kisiel wiśniowy 60 g Szt Ok. 400 szt 19 Papryka słodka 100 g Szt Ok. 20 szt 20 Pieprz mielony luz 10 g Szt Ok. 150 szt 21 Pieprz ziołowy 10 g Szt Ok. 20 szt 22 Przyprawa Kucharek 1 kg Szt Ok. 20 szt 23 Cynamon 20 g Szt Ok. 20 szt 24 Sól warzona jodowana 1 kg Szt Ok. 200 szt 25 Ziele angielskie 20 g Szt Ok. 200 szt 26 Budyń śmietankowy 60 g Szt Ok. 500 szt 27 Cukier puder 400 g Szt Ok. 50 szt 28 Cukier waniliowy 32 g Szt Ok. 230 szt 29 Cukier paczkowany 1 kg Opak Ok. 1500 kg

30 Kakao ciemne 200 g Szt Ok. 100 szt 31 Krem nutella 630 g Szt Ok. 80 szt 32 Drożdże 100 g Szt Ok. 80 szt 33 Makaron zacierka 250 g Szt Typ Czaniec Ok. 70 szt 34 Makaron wstążka Typ Czaniec Opak.500 g Szt Ok. 100 szt 35 Makaron domowy Opak.500 Szt Ok. 200 szt kolanko/rurka g 36 Miód wielokwiatowy 370g Szt Ok. 160 szt 37 Czekolada mleczna 100 g Szt Ok. 300 szt Wedel masa kakaowa min 28,5% lub prod. równoważny 38 Herbatniki MIŚ Opak. 100 szt Ok. 100 szt Lub prod. równoważny g 39 Biszkopty Lajkonik Opak 1 kg kg Ok. 30 szt Lub prod. równoważny 40 Zajączek wielkanocny 60 g Szt Ok.250 szt 41 Napój w kartoniku 200 ml Szt Ok. 600 szt Razem Pakietu nr 5 pakietu nr 5 wynosi wynosi wynosi brutto słownie;. Wołów, dnia (podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Pakiet Nr 6 wody mineralne kod CPV: 15981000-8 Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa produktu nadanego przez zamawiającego Nazwa produktu oferowanego przez wykonawcę Masa J.m.. Ilość szacunkowa Częstotliwość dostaw Cena jedn. Stawka VAT % Kwota VAT (od poz.8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Woda mineralna niegazowana 18,9 l butle Ok. 110 butli brutto pakietu nr 6 wynosi Razem Pakietu nr 6 wynosi wynosi brutto słownie;. Wołów, dnia. (podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej)

Zał. nr 3 do SIWZ... (nazwa wykonawcy, adres pieczęć) Oświadczenie Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na:...... zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2006 r. Nr 164, poz. 1163, Nr 170, poz. 1217 i Nr 227, poz. 1658 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i Nr 82, poz. 560); oświadczamy że: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym, i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podst. art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2006 r. Nr 164, poz. 1163, Nr 170, poz. 1217 i Nr 227, poz. 1658 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i Nr 82, poz. 560)....,dnia:...... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

Zał. nr 4 do SIWZ... (nazwa i adres wykonawcy pieczęć) Karta podwykonawców Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że do jego realizacji zaangażujemy następujących podwykonawców: L.p. Nazwa i adres Podwykonawcy Zakres powierzonej części zamówienia (pakietu/pakietów) powierzonej części zamówienia ( brutto)..., dnia:...... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

Zał. nr 5 do SIWZ PROJEKT UMOWY Nr... zawarta w dniu..2011 w Wołowie pomiędzy: Przedszkolem Nr 2 Słoneczko z siedzibą w Wołowie, w imieniu której działają: Elżbieta Maceluch Dyrektor Przedszkola; przy kontrasygnacie: Teresy Rudnik Głównej Księgowej; zwany dalej Zamawiającym, a reprezentowanym przez: -.. zwany dalej Wykonawcą. W wyniku wyboru oferty dokonanej w postępowaniu przetargowym przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U z 2010 r. Nr 113, poz. 759), strony zawierają umowę o następującej treści: 1. 1. Na podstawie niniejszej umowy Zamawiający zamawia a Wykonawca zobowiązuje się dostarczać Zamawiającemu produkty żywnościowe do jego stołówki w roku szklonym 2011/2012. 2. Zamówienie obejmuje dostawę produktów żywnościowych w ilościach i asortymencie określonym w Pakiecie Nr..., wg Formularza cenowego Wykonawcy stanowiącego załącznik do niniejszej umowy. 3. Dostawa artykułów żywnościowych odbywać się będzie od poniedziałku do piątku. Terminy i ilości dostaw częściowych będą każdorazowo określone przez Zamawiającego w oparciu o telefoniczne zamówienia z jednodniowym wyprzedzeniem. 4. Miejscem dostawy artykułów żywnościowych jest Przedszkole Nr 2 Słoneczko w Wołowie. 5. Wykonawca zobowiązany jest we własnym zakresie i na koszt własny zapewnić dostawę produktów żywnościowych do stołówki. 6. Zamawiający zastrzega sobie prawo zmiany ilości w poszczególnych asortymentach, w zależności od potrzeb. Umowę zawarto na czas określony, począwszy od dnia jej podpisania do dnia 31.08.2012 r. 2.

3. 1. Na podstawie niniejszej umowy Wykonawca zobowiązuje się dostarczać produkty odpowiadające wszelkim normom i standardom dopuszczającym ich do sprzedaży i spożycia. 2. W razie stwierdzenia w dostawie produktów nieodpowiedniej jakości lub braków ilościowych, Wykonawca zobowiązuje się: a) bezzwłocznie uzupełnić braki ilościowe - jeżeli takie zostaną stwierdzone przez Zamawiającego w otrzymanej dostawie; b) niezwłocznie wymienić produkty wadliwe jakościowe na wolne od wad na swój koszt. 4. 1. Przewidywana wartość zamówienia wynosi:.... brutto (słownie:... brutto). 2. Podstawą do wystawienia faktury i dokonania płatności na rzecz Wykonawcy będą faktycznie pobrane ilości produktów żywnościowych. 3. Okres niezmienności cen zaoferowanych przez Wykonawcę wynosi 90 dni od dnia podpisania umowy, a ceny poszczególnych pozycji, określone w formularzu cenowym mogą być aktualizowane (obniżone lub w przypadku znacznych zmian cen art. Spożywczych i innych przekraczających 10% podanych wartości w formularzu cenowym podwyższone, w związku sezonowością i dostępnością produktów na rynku) nie częściej niż co dwa miesiące, proporcjonalnie do średnich cen rynkowych obowiązujących w danym okresie. 4. Każdorazowa zmiana cen uzgadniana będzie z Zamawiającym, i wymagać będzie jego akceptacji oraz nie wymaga zmiany niniejszej umowy. 5. Rozliczenie z tytułu dostarczanych produktów żywnościowych będzie następować na podstawie zbiorczych faktur VAT, wystawianych przez Wykonawcę za okres 10 dni zrealizowanych dostaw częściowych. 6. Należność wynikająca z realizacji umowy, płatna będzie przelewem przez Zamawiającego na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie 14 dni od daty otrzymania i podpisania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury. 5. 1. Strony ustalają, że z tytułu nieprawidłowego wykonywania niniejszej umowy Wykonawca jest zobowiązany do zapłaty na rzecz Zamawiającego kary umownej: a) za zwłokę w dostawie - w wysokości 10% wartości opóźnionego zamówienia za każdy dzień zwłoki; b) jeżeli odstąpienie od umowy nastąpiło z przyczyn, za które odpowiada Wykonawca - w wysokości 10 % wartości dostawy w miesiącu poprzedzającym odstąpienie od umowy. 2. W przypadku opóźnienia Zamawiającego w płatnościach, Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe za każdy dzień opóźnienia w płatności. 3. Strony zastrzegają sobie możliwość dochodzenia odszkodowania uzupełniającego, do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 6. 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy w razie: a) ogłoszenia upadłości, likwidacji lub rozwiązania przedsiębiorstwa Wykonawcy; b) przerwy w realizacji dostaw, gdy przerwa ta trwa dłużej niż 14 dni; c) wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy w tym

przypadku może nastąpić w terminie miesiąca od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 7. 1. Strony dopuszczają możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy. 2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 8. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759), oraz przepisy Kodeksu Cywilnego. Integralnymi składnikami niniejszej umowy są: 1) SIWZ, 2) oferta Wykonawcy; 3) formularz cenowy Wykonawcy. 9. 10. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których dwa egzemplarze otrzymał Zamawiający i jeden egzemplarz otrzymał Wykonawca. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY:

Zał. nr 6 do SIWZ Karta towarów równoważnych Niniejszy załącznik należy wypełnić dla każdego towaru równoważnego oferowanego przez Wykonawcę, zgodnie z postanowieniami SIWZ obowiązującymi w tym zakresie. Oferowany przeze mnie towar równoważny znajduje się w przedmiocie zamówienia dotyczącego pakietu nr. Nazwa towaru Dane towaru podane przez zamawiającego w SIWZ* Dane towaru oferowanego przez Wykonawcę jako towar równoważny** *- Wykonawca podaje nazwę oraz wszystkie cechy techniczne towaru określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, który ma być zastąpiony przez towar równoważny. Należy ująć WSZYSTKIE cechy techniczne określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Jeżeli w powyższej tabeli brakuje wierszy na wszystkie cechy techniczne towaru określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, należy wstawić dodatkowe wiersze. ** - Wykonawca podaje nazwę oraz wszystkie cechy oferowanego towaru, a stanowiącego towar równoważny w stosunku do towaru określonego przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Wykonawca jest zobowiązany do wszystkich cech oferowanego towaru określonego przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Dane te będą służyły Zamawiającemu do weryfikacji, czy towar oferowany przez Wykonawcę jako towar równoważny spełnia przesłanki równoważności.,dnia:.. (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)