OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta zastepcy wójta sekretarza gminy skarbnika gminy kierownika jednostki organizacyjnej gminy osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Plock dnia 29.04.2009 r. /miejscowosc/ Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac "nie dotyczy" 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczellie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja nizej pod pisany (a) :......... Miroslaw Klobukowski........................ (imionai nazwiskooraznazwiskorodowe)............ urodzony (a)...09 pazdziernika 1957r... w: Plocku... Miejskie Towarzystwo Budownictwa Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. Kwiatka 5 - Prezes Zarzadu - Dyrektor............................. (miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106 poz. 679 z 1998 r. Nr 113 poz. 715 i Nr 162 poz.1126 z 1999 r. Nr 49 poz. 483 z 2000 r. Nr 26 poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113 poz. 984 i Nr 214 poz. 1806) o raz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: - 23.366 10zl - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: 116 EURO 081 USD................... - papiery wartosciowe: jednostki funduszu powierniczego PIONIER na kwote:29.07949zl. i 25.33411 USD wszystkie zasoby pieniezne stanowia wspólnosc malzenska.
II. 1. Domek mieszkalny na wsi wybudowany ( decyzja Kierownika Urzedu Rejonowego w Plocku nr ANB.7351/329/96 z dnia 14.06.1996r. wysokosc faktycznie poniesionych wydatków na budowe 50.70014zl.) o powierzchni uzytkowej - mieszkalnej: 6943 m2 wraz z dzialka o pow. 031 ha o lacznej wartosci ok.: 140.000 OOzl. tytul prawny: wlasnosc -- wspó/w/asnos(; ma/zel/ska.. 2. Mieszkanie o powierzchni: '8440 nl o wartosci: 20000000zl. tytul prawny: spóldzielcze wlasnosciowe prawo do lokalu przydzial lokalu mieszkalnego nr 2056/3 z 17 Ol. 1990r -- wspólwlasnosc malzenska.................................... 3. Gospodarstwo rolne nie posiadam.. rodzaj gospodarstwa nie posiadam.. o wartosci:.... rodzaj zabudowy: m m_..... powierzchnia: ""--------- tytul prawny... """"""""""""'" Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci nie osiagnalem... 4. Inne nieruchomosci: dzialka o pow. 031 ha (akt notarialny darowizny nr A 1441/1996 z dnia 06.05.19961'. na kwote: 4.500 OOz!.)z domkiem mieszkalnym dzialka rolna o pow. 04617a(akt notarialny nabycia A 6050/1996 z dnia 1612. 1996r. od osób fizycznych za cene 600 dzialka rolna o pow.070ha (akt notarialny nabycia A-12849/97 z dnia 1710. 1997r. w trybie przota!tlu oejagoncji Wlasnosci Rolno) Skarbu Panstwa za cene.' 717 OOz!.) powierzchnia 031 ha + 046 ha + 070 ha.... o wartosci: 140.00000zl + 60000zl + 71700zl. == 141.31700zl. tytul prawny: wlasnosc - wspólwlasnosc malzenska......... III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: nie posiadam... udzialyte stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialóww spólce: nie dotyczy... Z tego tytuluosiagnalem(elam)w roku ubieglymdochód wwysokosci:nie osiagnalem. IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: nie posiadam". akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: nie dotyczy......... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie osiagnalem... V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia od kogo: dzialka rolna o pow. 070 ha nabyta od Agencji Wlasnosci Rolnej Skarbu Panstwa w dniu 1710.1997r - wspólwlasnosc malzenska......
VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):nie prowadze - osobiscie: nie dotyczy......................................................................................................... " - ws pó In ie z innymi osobami: nie dotyczy.................................................................................... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: nie osiagnalem 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy... - osobiscie: nie dotyczy - wspólnie z innymi osobami: nie dotyczy. Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie osiagnalem...... VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa siedziba spólki): Miejskie Towarzystwo Budownictwa Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. Kwiatka 5................................. -........... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..od 01 sierpnia 1996r... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..nie dotyczy Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci: 130.32264 zl. - wynagrodzenie za 2008r. 14.87852 zl. - dodatek stazowy wysluga 4.42580 zl. - ryczalt za korzystanie z samochodu prywatnego do celów sluzbowych 100.03177 zl. - bony swiateczne szczepienia p. grypie ZFSS wyrównanie. 2. W spóldzielniach: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""n jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): nie dotyczy............................................................. -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy " Z tego tytulu osiag n ale m(ela m) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie dotyczy...
2. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza nie dotyczy... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy """"""""""""""" - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...nie dotyczy... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...nie dotyczy... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie dotyczy..... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: Ogólnopolska Izba Gospodarki Nieruchomosciami w Gdansku - umowa o dzielo - 200OOzl...... Polska Federacja Organizacji Zarzadców i Administratorów Nieruchomosci w Gdansku - umowa o prawa autorskie - 60000zl. Ministerstwo Infrastruktury - umowa o dzielo - 3.74800zl...... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke model i rok produkcji): samochód osobowy Skoda Superb -2002 rok o wartosci 30.000 OOzl. samochód osobowy Nissan X-trail- 2007 rok o wartosci 100.000 OOzl objete malzenska wspólnota majatkowa...... X. Zobowiazaniapieniezneo wartoscipowyzej10 000 zlotychw tymzaciagnietekredytyi pozyczkioraz warunkina jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwiazku z jakim zdarzeniem w jakiej wysokosci) : Kredyt komercyjny w wysokosci 51. 54639z/. zaciagniety w banku PeKaO S.A. - do sp/aty pozostalo 28. 66748z/. wykorzystany limit kredytowy na karcie kredytowej Visa Concerto w wysokosci: 1.55731zl. Uwaga: wszystkie poszczególne skladniki majatkowe dochody i zobowiazania ujete w pkt.! VII VIII X niniejszego. oswiadczenia majatkowego sa przynalezne do majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa II
"""..J. -" ""- -. 4. Gmina Budzen Duzy woj. MazowIecKIe Wlt:.:i f\.ivi..jut\v"~. -.. -- Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podal prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Plock dnia 29 kwietnia 2009r. (miejscowosc data) (podpis) Wb~Jv. 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej w formie i zakresie gospodarstwa rodz 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.. - Zastepca Prezydenta/Sekretarz Miasta /Skarbnik Miasta - Kierownik jednostki Or\F!nizacyjnej gminy - Osoby zarzadzajace i czlonkowie organów zarzadzajacych gminnymi osobami prawnymi - Osoby wydajace decyzje administracyjne w imieniu Prezydenta
OSWIADCZENIE Ja nizej podpisany (a): Miroslaw Klobukowski Zatrudniony(a) w: Miejskim Towarzystwie Budownictwa Kwiatka 5 Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. na stanowisku: Prezesa Zarzadu po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzadzie gminnym (Oz.U.Nr 142z 2001 r. poz.1591 z pózniejszymi zmianami) zgodnie z art.24j. ust.1i 2 1. Oswiadczam ze malzonek(a) prowadzi dzialalnosc gospodarcza na terenie Gminy Plock.......w formie prywatnej praktyki lekarskiej............................................................. 2. Oswiadczam ze malzonek(a) zawarl(a) umowe cywilnoprawna z organami gminy jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi. nie zawarla 3. Ponadto informuje ze malzonek(a): na terenie Gminy Plock zostal zatrudniony lub zmienil stanowisko w : *......... jest zatrudniona na terenie Gminy Plock w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Plocku ul. Medyczna........................................................................................ a) w jednostce organizacyjnej samorzadu terytorialnego b) w zwiazku jednostek samorzadu terytorialneg!j c) podjal prace lub inne czynnosci zarobkowe w spólkach handlowych w których co najmniej 50% udzialów lub akcji posiadaja jednostki samorzadu terytorialnego * odpowiednia odpowiedz wpisac w punkcie 3 W przypadku zaistnienia w przyszlosci okolicznosci wymienionych w punkcie 12 i 3 zobowiazuje sie do poinformowania o tym pracodawcy w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny skladania oswiadczenia i informacji. Jestem swiadomy(a) ze niezlozeni powyzszego oswiadczenia w terminie okreslonym w zdaniu powyzej powoduje utrate wynagrodzenia za okres od dnia w którym powinno byc zlozone do dnia zlozenia oswiadczenia lub informacji oraz odwolanie lub rozwiazanie umowy o prace bez wypowiedzenia najpózniej po uplywie 30 dni od dnia w którym uplynal termin do zlozenia oswiadczenia lub informacji. Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oswiadczeniach o których mowa w art.24j ust.1 albo informacji o której mowa w art.24j ust.2 powoduje odpowiedzialnosc na podstawie art. 233 par. 1 Kodeksu karnego. Plock dnia: 29 kwietnia 2009r. k~~h~d' '~~d~i~"""....'..