Oznaczenie sprawy: OPS-ZP

Podobne dokumenty
I SPOSÓB PRZEPROWADZANIA OCENY RODZIN ZASTEPCZYCH/ PROWADZĄCEGO RODZINNY DOM DZIECKA ORAZ JAKOSCI WYKONYWANEJ PRACY NA TERENIE POWIATU JANOWSKIEGO

UMOWA NR ZP /2013. a... zwanym w treści umowy Wykonawcą reprezentowanym przez...

Oznaczenie sprawy: ZP

WZÓR UMOWY (...) Przedmiot umowy

UMOWA Nr. (Nazwa, adres oraz nr KRS wykonawcy) Numer NIP : Numer Regon : Numer rachunku bankowego : reprezentowanym przez :

Wzór umowy dot. części 6

UMOWA NR.../16. Strony postanawiają, co następuje:

WZÓR UMOWA nr MOPS/7.1.1./WS/AS/2012/1/...

projekt umowy Umowa nr 4/ZP/2014

Projekt realizowany na podstawie porozumienia ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach

Wzór U M O W A. Dariusza Karwata Kierownika

Załącznik nr 5 do SIWZ. WZÓR UMOWY na dożywianie dzieci w szkołach w 2014 roku z terenu gminy Sulejów

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR UMOWY

2. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki do należytego wykonania zlecenia.

WZÓR UMOWY NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH I SPECJALISTYCZNYCH

UMOWA. na wykonywanie podziałów geodezyjnych dla potrzeb Miasta i Gminy Połaniec w 2013r.

Wzór umowy - UMOWA Nr S /2011

ODN-KG.VI/3210/../2013 załącznik nr 2

UMOWA ZLECENIA NR GS.III.A.M /16

UMOWA Nr.../EFS/13. zawarta dnia roku pomiędzy:

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu... roku w Gliwicach

Umowa Nr - wzór. z siedzibą w.. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają: 1. Dyrektor - przy kontrasygnacie: 1. Głównej Księgowej -

Załącznik nr 4 do WZ. Umowa - projekt. zawarta w dniu r, pomiędzy:

Organizator rodzinnej pieczy zastępczej

Załącznik nr 3 do SIWZ znak:... UMOWA (wzór)

Umowa o roboty budowlane (wzór umowy) W dniu... r. w Jastrowiu pomiędzy:

OL/251-7/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ OGÓLNE WARUNKI UMOWY DLA OSÓB NIEPROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UMOWA ZLECENIE Nr SSM/nr/zlec/POKL

UMOWA Nr ZP/2/MZGO/2015

Wspieranie rodziny i piecza zastępcza

Wzór umowy na realizację zadania pn. UMOWA ZLECENIE Nr./2015

UMOWA nr (projekt) zawarta w dniu r w Gliwicach pomiędzy

zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

posiadającym: NIP:..

UMOWA NR. a:... z siedzibą w... ul... reprezentowanym przez:...

UMOWA zawarta w dniu...r. w Walimiu pomiędzy:

Wzór umowy. Umowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UMOWA /2015

UMOWA NR ZP

Wzór umowy. UMOWA Nr... zawarta w dniu r. w Bytomiu pomiędzy:.. reprezentowanym przez:

UMOWA NR. na: Wykonanie usługi w zakresie wywozu nieczystości stałych z kompleksów administrowanych przez 1 Bazę Lotnictwa Transportowego

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

/Projekt umowy/ UMOWA Nr... zawarta w dniu r. w Gliwicach pomiędzy:.. reprezentowanym przez:

WZÓR UMOWY DOSTAWY. zawartej w ramach zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dnia.. r. w Starogardzie Gdańskim

UMOWA wzór. Adama Mytycha Prezydenta Miasta Leszna, Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego

UMOWA NR ZP

Umowa Nr ZP. 1. Miejsce wydawania posiłków: Wschowa, Czas wydawania posiłków: każdego dnia tygodnia w godzinach od..

Sprawa Nr MZWiK/ZP ZAŁĄCZNIK Nr 8 WZÓR. UMOWA Nr../2014

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR UMOWY. UMOWA nr. z dnia..

(Projekt) UMOWA NR. W wyniku przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości

1 Przedmiot zamówienia

WZÓR UMOWY ZLECENIA Nr

UMOWA NA ROBOTY NR...

WZÓR UMOWY zawarta w dniu roku w Gliwicach

Projekt umowy. zawarta w dniu..r.

Załącznik nr 3 UMOWA NR... na dożywianie dzieci w szkołach w 2015 roku z terenu gminy Sulejów

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

a... reprezentowanym przez... zwanym dalej Wykonawcą o następującej treści:

UMOWA O wykonywanie usług utrzymania czystości w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych administrowanych przez PGM

UMOWA nr...- projekt

UMOWA - ZLECENIE Nr. W dniu 2014 r. w Gryficach została zawarta umowa zlecenie pomiędzy :

- PROJEKT- U M O W A Nr.../2016 zawarta w dniu w Białymstoku. pomiędzy:

UMOWA NR ZP

Usługi zdrowotne wykonywane są:... od poniedziałku do piątku (w dni robocze) w godzinach od... do Płatności będą dokonywane na podstawie:

ZAŁĄCZNIK NR 3 PROJEKT UMOWY UMOWA NR /2016 ŚWIADCZENIE SCHRONIENIA I WYŻYWIENIA OSOBOM BEZDOMNYM - KLIENTOM

PROJEKT UMOWY Nr. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

UMOWA nr. o świadczenie usług

Prezesa - Krzysztofa Jarosza. a Firma, zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez

UMOWA NR MGZO AD (projekt)

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

UMOWA Nr... projekt ... a... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ...

NIP. REGON. Reprezentowanym(ą) przez:

Załącznik nr 3 do SIWZ (wzór umowy) UMOWA NR.../2011 (projekt)

Istotne postanowienia umowy

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UMOWA 33/./2008. Zespołem Opieki Zdrowotnej, Busko Zdrój, ul. Bohaterów Warszawy 67

UMOWA. 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonanie zadania pod nazwą: Pełnienie funkcji mentora dla 6 spółdzielni socjalnych.

UMOWA (dla części 1 i 2) nr ZP zawarta w dniu r.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI DOZORU FIZYCZNEGO BAZY MPGKiM ZB w dniu... w Łomży 1 PRZEDMIOT UMOWY 2 OBOWIĄZKI WYKONAWCY

Projekt realizowany na podstawie porozumienia ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach

Projekt umowy Umowa nr 2/ZP/2016

UMOWA (wzór) Załącznik nr 3 C Znak post. A.I.271-1/11. strona 1

Znak Sprawy: DZP Projekt UMOWA

znak postępowania: MG4-1/2013 Załącznik nr 7 do SIWZ U M O W A N R zawarta w dniu roku w Piekarach Śląskich pomiędzy:

UMOWA (wzór) reprezentowaną przez

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

CZEŚĆ III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia UMOWA - PROJEKT

Projekt Energia Kompetencji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA WZÓR

UMOWA NR zawarta w dniu w Gliwicach

WZÓR UMOWY nr RAP/175/2011

WZÓR UMOWY. 1 Przedmiot umowy

Projekt Nowe Perspektywy współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA!

Załącznik nr 9 do SIWZ

Załącznik nr 2 do Specyfikacjii Istotnych Warunków Zamówienia - Gmina Kołaczkowo. (Projekt) UMOWA NR. Reymonta 3, Kołaczkowo,

(wzór) UMOWA nr... 1 Przedmiot umowy

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

Umowa zawarta w Poznaniu w dniu roku pomiędzy:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA Nr... Przedmiotem zamówienia jest: wykonanie operatów szacunkowych nieruchomości dla potrzeb Gminy Skarżysko-Kamienna dla następujących zadań:

wzór UMOWA Nr. 1 PRZEDMIOT UMOWY

WZÓR UMOWY na usługi poligraficzne Zawarta w dniu r. w Gdańsku, pomiędzy:

Transkrypt:

UMOWA ZP 322-.../2013 zawarta w dniu... w Gliwicach, pomiędzy Ośrodkiem Pomocy Społecznej z siedzibą w Gliwicach ul. Górnych Wałów 9 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. - a......... zwanym w treści umowy Wykonawcą w imieniu i na rzecz którego działa: 1.... w wyniku przeprowadzonego postępowania na podstawie o art. 39-46 w oparciu o art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej 200 000 euro, została zawarta umowa następującej treści: 1 Przedmiot umowy 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do pracy z rodzinami zastępczymi zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej poprzez wykonywanie zadań koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej.. Koordynator Rodzinnej Pieczy Zastępczej będzie pracował maksymalnie z 20 rodzinami zastępczymi zamieszkałymi na terenie Miasta Gliwice oraz zobowiązany jest do wykonywania usługi w wymiarze 168 godzin miesięcznie (średnio 40 godzin tygodniowo) w dniach od poniedziałku do niedzieli. 2. Świadczenie usług Koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej obejmuje w szczególności: 1) zdiagnozowanie sytuacji rodziny zastępczej oraz opracowanie i realizacja planu pracy z rodziną zastępczą, udzielanie pomocy rodzinom zastępczym w realizacji zadań wynikających z pieczy zastępczej; 2) pomoc rodzinom zastępczym w nawiązywaniu wzajemnego kontaktu; 3) przygotowanie, we współpracy z asystentem rodziny i odpowiednio rodziną zastępczą planu pomocy dziecku; 4) zapewnianie rodzinom zastępczym dostępu do specjalistycznej pomocy dla dzieci, w tym psychologicznej, reedukacyjnej i rehabilitacyjnej; 5) zgłaszanie do ośrodków adopcyjnych informacji o dzieciach z uregulowaną sytuacją prawną, w celu poszukiwania dla nich rodzin przysposabiających; 6) systematyczne podnoszenie swoich kwalifikacji w zakresie pracy z dziećmi lub rodziną, w szczególności przez udział w szkoleniach i samokształcenie; 7) prowadzenie miesięcznych kart czasu pracy i sporządzanie co dwa miesiące sprawozdań z wykonywanych obowiązków; 8) przedstawienie końcowego sprawozdania z efektów pracy koordynatora rodzinnej pieczy zastępcze i osiągniętych celów do dnia 27.12.2013 r.; 9) udział w posiedzeniach do spraw okresowej oceny sytuacji dziecka umieszczonego w rodzinnej pieczy zastępczej; 10) współpraca z jednostkami administracji rządowej i samorządowej, właściwymi organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami i osobami specjalizującymi się w działaniach na rzecz dziecka i rodziny; 11) prowadzenie dokumentacji dotyczącej pracy z rodziną zastępczą, w tym karty czasu pracy, karta pracy z rodziną zastępcza,, ( wzór karty czasu pracy i karta pracy z rodziną zastępcza stanowi załącznik nr 2 i 3 do umowy).

2 Obowiązki po stronie wykonawcy 1. Obowiązki Koordynatora Rodzinnej Pieczy Zastępczej będzie wykonywał/-a p. 2. Wykonawca nie może powierzyć wykonania zadań określonych w 1 niniejszej umowy innym osobom niż wymieniona w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Wykonawca oraz Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej zobowiązuje się do przestrzegania Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zakresie dotyczącym danych osobowych osób korzystających z pomocy społecznej. 4. Koordynator Rodzinnej Pieczy Zastępczej jest zobowiązany do sporządzania co dwa miesiące sprawozdań z przeprowadzonej pracy z rodziną oraz przekazania ich do zatwierdzenia przez upoważnioną osobę Działu Profilaktyki i Pomocy Dziecku i Rodzinie. 5. Odpowiedzialność wobec osób trzecich za wykonaną pracę ponosi Wykonawca. 6. Wykonawca zobowiązuje się udzielać Zamawiającemu potrzebnych informacji o przebiegu wykonywania usługi oraz wykonywać zleconą pracę i rozliczać się z jej wykonywania. 3 Obowiązki po stronie zamawiającego 1. Wykonanie umowy potwierdzi Kierownik Działu Profilaktyki i Pomocy Dziecku i Rodzinie lub inna osoba upoważniona na podstawie karty czasu pracy przepracowanych godzin. 2. Zamawiający zobowiązuje się udzielać Wykonawcy/ Koordynatorowi niezbędnych informacji do prawidłowej realizacji umowy. 3. Zamawiający wyrobi legitymację koordynatorowi rodzinnej pieczy zastępczej. 4 Termin 1. Wykonanie umowy ma nastąpić w okresie od.. do.... 2. Konsultacje odbywać się będą średnio 40 godzin tygodniowo, 168 godzin w miesiącu dla nie więcej niż 20 rodzin. 5 Wynagrodzenie dotyczy wykonawcy prowadzącego działalność gospodarczą* 1. Cena brutto przedmiotu umowy wynosi: (netto... PLN/m-c+ VAT (...%)... pln) x 7 m-cy =... PLN słownie brutto razem:... PLN zgodnie ze złożoną ofertą załącznik nr 1 do umowy (załącznik nr 1 SIWZ). 2. Cena obejmuje wszelkie koszty realizacji przedmiotu umowy (w szczególności dotarcie do środowiska) i w okresie obowiązywania nie ulegnie zmianie. 3. W przypadku zmiany stawki podatku VAT ceny jednostkowe brutto wskazane w umowie nie ulegną zmianie. W takiej sytuacji wykonawca zobowiązany jest do wystawienia faktur zgodnie z cenami jednostkowymi brutto podanymi w umowie. 5 Wynagrodzenie dotyczy wykonawcy nie prowadzącego działalności gospodarczej* 1. Cena brutto przedmiotu umowy wynosi: brutto... PLN/m-c x 7 m-cy = razem brutto. PLN słownie brutto razem:... PLN zgodnie ze złożoną ofertą załącznik nr 1 do umowy (załącznik nr 1 SIWZ). 2. Z kwoty wymienionej w 5 ust. 1 niniejszej umowy Zamawiający dokona potrąceń zgodnie z przepisami o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (wszystkich tych, do których zobowiązani są wykonawca i zamawiający).

3. Wykonawca jest zobowiązany bezzwłocznie zgłosić Zamawiającemu wszelkie zmiany w zakresie ubezpieczenia społecznego. 4. Wykonawca oświadcza, że nie prowadzi działalności gospodarczej w rozumieniu art. 10 ust. 1 pkt 3 ustawy z 26.VII.1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych /Dz.U. z 2000r. nr 14, poz.176 z późn. zm./ 5. Cena obejmuje wszystkie koszty realizacji przedmiotu umowy (w szczególności dotarcie do rodziny) i w okresie obowiązywania nie ulegnie zmianie. 6 Sposób dokonywania rozliczeń i płatności 1. Zamawiający będzie płacił wykonawcy miesięcznie za zrealizowaną usługę. 2. Zamawiający zobowiązany jest zapłacić za zrealizowaną usługę przelewem na konto wskazane przez Wykonawcę w terminie do 14 dni od otrzymania rachunku/faktury z potwierdzeniem wykonania usługi przez osobę do tego upoważnioną. 3. Zamawiający nie wyraża zgody na obrót wierzytelnościami wynikającymi z niniejszej umowy. 7 Rozwiązanie umowy 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo natychmiastowego rozwiązania umowy: w przypadku nie rozpoczęcia prac w terminie określonym w 4 ust. 1 niniejszej umowy; w przypadku nie wykonywania przez Wykonawcę prac w całości wymienionych w 1 ust. 2 niniejszej umowy Zamawiający ma prawo rozwiązania umowy bez jakiegokolwiek odszkodowania; w przypadku naruszenia postanowienia 2 ust. 3 niniejszej umowy. 2. Stronom przysługuje prawo do rozwiązania umowy bez podania przyczyny z zachowaniem okresu miesięcznego na koniec miesiąca kalendarzowego. 8 Odstąpienie od umowy 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do odstąpienia od umowy: a. w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, ze wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. b. zostanie ogłoszona upadłość lub rozwiązanie firmy Wykonawcy. c. zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy. 2. Stronom przysługuje prawo do rozwiązania umowy bez podania przyczyny z zachowaniem okresu miesięcznego na koniec miesiąca kalendarzowego. 9 - Postanowienia ogólne 1. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i będą dopuszczalne w granicach unormowania art. 144 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. W sprawach nieuregulowanych w umowie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego ustawy Prawo zamówień publicznych. 4. Przedstawiciele Zamawiającego i Wykonawcy wyszczególnieni we wstępie niniejszej umowy, oświadczają, że posiadają umocowania prawne pozwalające na prawomocne podpisanie niniejszej umowy. 5. Mogące wyniknąć ze stosunku objętego umową spory, Strony poddają pod rozstrzygniecie właściwego miejscowo i rzeczowo Sądu Powszechnego dla Zamawiającego. 6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

KARTA PRACY KOORDYNATORA RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH UL. GÓRNYCH WAŁÓW 9 44 100 GLIWICE IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA RPZ... DOTYCZY RODZINY ZASTĘPCZEJ:... ADRES:... ZA MIESIĄC...2013 R 1 LP DATA LICZBA GODZIN PODJĘTA CZYNNOŚĆ 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Łączna Liczba godzin... Podpis koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej...

Załącznik nr 3 KARTA RODZINY ZASTĘPCZEJ 1. DANE OSOBOWE RODZINY DANE OSOBOWE MATKA OJCIEC UWAGI Nazwisko Imię/ imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Obywatelstwo Adres zamieszkania Stan Cywilny Wykształcenie Zawód Miejsce pracy Sposób wypełniania obowiązku alimentacyjnego / jeśli dotyczy/ DZIECI BIOLOGICZNE RODZICÓW ZASTĘPCZYCH Nazwisko Imię/imiona Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania / należy wypełnić dla każdego dziecka UWAGI 2. SYTUACJA EKONOMICZNA RODZINY DANE MATKA OJCIEC UWAGI Źródło dochodów rodziców zastępczych Wysokość dochodów

Status na rynku pracy Stopień zaspokojenia potrzeb życiowych Warunki bytowe / standard życia 3. SYTUACJA MIESZKANIOWA RODZINY Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (własność, najem, itp.) Typ lokalu mieszkalnego (dom jednorodzinny, mieszkanie, itp.) Powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego Liczba pomieszczeń / w tym pomieszczeń sanitarnych Wyposażenie lokalu mieszkalnego Wyposażenie pomieszczeń przeznaczonych dla dzieci Bariery architektoniczne /jeśli są, to jakie Inne 4. SYTUACJA ZDROWOTNA RODZINY SYTUACJA ZDROWOTNA MATKA OJCIEC UWAGI Przebyte schorzenia somatyczne i psychiczne mające wpływ na funkcjonowanie w codziennym życiu Aktualnie występujące schorzenia somatyczne i psychiczne Schorzenia współistniejące Podejrzenia dotyczące stanu zdrowia

Stopień i rodzaj niepełnosprawności /jeśli została orzeczona / należy wypełnić po konsultacji ze specjalistą 5. PRZYGOTOWANIE METODYCZNE DO SPRAWOWANIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Okres pełnienia funkcji rodziny zastępczej/ prowadzenia rodzinnego domu dziecka Doświadczenie merytoryczne (np. praca zawodowa z dziećmi, wykształcenie) Zakres ukończonych szkoleń (np. terminy) Ocena przygotowania metodycznego koordynatora ROZ (obserwacje, informacje z placówek oświatowych) Inne 6. SPOSÓB SPRAWOWANIA PIECZY ZASTĘPCZEJ (wg kryteriów zawartych w art. 40. ustawy) RODZINA ZASTĘPCZA ZAPEWNIA DZIECKU CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ I WYCHOWANIE POPRZEZ: 1. Traktowanie dziecka w sposób sprzyjający poczuciu godności i wartości osobowej (np. akceptowanie dziecka bez względu na zachowania, kształtowanie odpowiedzialności odpowiednio do możliwości, kształtowanie umiejętności samodzielnego podejmowania decyzji, ustalenie i egzekwowanie form i zasad zwracania się dziecka do rodziców zastępczych; ustalanie i egzekwowanie zasad higieny osobistej i obowiązków dziecka w zakresie przestrzegania tej higieny na co dzień; ustalanie i egzekwowanie diety dziecka (np. słodycze) i pory spożywania posiłków; ustalenie i egzekwowanie obowiązków dziecka w codziennych pracach domowych; ustalenie i egzekwowanie pory oglądania TV i zabawy przy komputerze (czas i zasady korzystania); inne) 2. Zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych (np. wybór i zgłoszenie dziecka do lekarza POZ; zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego; wymiana informacji o stanie zdrowia dziecka z rodzicami biologicznymi oraz innymi specjalistami; Wskazanie rodzica uprawnionego do dostępu do dokumentacji medycznej i do decydowania w sprawach medycznych (ewentualny wniosek do sądu rodzinnego); zapewnienie szczepień okresowych i badań kontrolnych okresowych (np. bilans zdrowia dziecka); inne:...) OCENA KOORDYNATORA / OPINIE SPECJALISTÓW

3. Zapewnienie kształcenia, wyrównywania braków rozwojowych i szkolnych (np. wybór szkoły; skompletowanie dokumentów i dostarczenie do danej szkoły; udział w wywiadówkach i zebraniach szkolnych; wspólna nauka z dzieckiem; odprowadzanie dziecka na zajęcia szkolne i pozalekcyjne; organizowanie lub umożliwienie dziecku udziału w korepetycjach; inne: ) 4. Zapewnienie rozwoju uzdolnień i zainteresowań (np. rozwijanie przez wspólną zabawę, otwartość na pytania, zgłoszenie dziecka na zajęcia pozalekcyjne (koła zainteresowań, zajęcia sportowe, lekcje tańca, itp.); odprowadzanie dziecka na zajęcia pozalekcyjne; udział w pokazach zdolności; udział w imprezach kulturalnych i lokalnych; wspólne spędzanie czasu na rozwijaniu konkretnych uzdolnień/zainteresowań; inne:.) 5. Zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, bytowych, rozwojowych, społecznych, religijnych (np. zapewnienie bezpiecznego schronienia i ochrony przed niebezpieczeństwem, poświęcanie dziecku czasu na zabawę i pracę, na zapewnienie dziecku odzieży i obuwia; zapewnienie miejsca do spania, przechowywania odzieży, książek, zabawek i innych przedmiotów oraz miejsca do odrabiania lekcji; określenie zasad samodzielności dziecka (np. robienie zakupów, wychodzenie do kolegów i koleżanek itp.); umożliwienie dziecku posiadania lub gromadzenia ulubionych przedmiotów, zabawek, fotografii rodzinnych itp.; umożliwienie odbywania praktyk religijnych; inne: ) 6. Zapewnienie ochrony przed arbitralną lub bezprawną ingerencją w życie prywatne dziecka (np. przestrzeganie ustalonych zasad ochrony praw dziecka w rodzinie zastępczej, np. zakazu bicia dziecka; reagowanie na nieprzestrzeganie lub ograniczanie praw dziecka, w tym na nieprzestrzeganie ograniczeń praw rodziców biologicznych do dziecka i zgłaszanie koordynatorowi RPZ naruszania tych zasad; inne:.) 7. Umożliwianie kontaktów z rodzicami i innymi osobami bliskimi (np. spotkania dziecka z matką i ojcem (w roku szkolnym, w czasie ferii, w czasie świat i innych szczególnych dni, np. urodziny dziecka); zasady spotkań z rodzicami: odwożenie/przywożenie dziecka, sposób dokonywania zmian terminów spotkań/wizyt, ustalanie co dziecko może zabrać na spotkanie, zgoda na obciążanie dziecka obowiązkami; spotkania dziecka z rodzeństwem, dziadkami, nowymi partnerami rodziców, innymi ważnymi dla dziecka osobami; inne formy kontaktów dziecka z rodzicami (np. telefoniczne, internetowe itp.); inne: ) RODZINA ZASTĘPCZA ZAPEWNIA DZIECKU CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ I WYCHOWANIE POPRZEZ: 1. Traktowanie dziecka w sposób sprzyjający poczuciu godności i wartości osobowej (np. akceptowanie dziecka bez względu na zachowania, kształtowanie odpowiedzialności odpowiednio do możliwości, kształtowanie umiejętności samodzielnego podejmowania SAMOOCENA RODZINY ZASTĘPCZEJ

decyzji, ustalenie i egzekwowanie form i zasad zwracania się dziecka do rodziców zastępczych; ustalanie i egzekwowanie zasad higieny osobistej i obowiązków dziecka w zakresie przestrzegania tej higieny na co dzień; ustalanie i egzekwowanie diety dziecka (np. słodycze) i pory spożywania posiłków; ustalenie i egzekwowanie obowiązków dziecka w codziennych pracach domowych; ustalenie i egzekwowanie pory oglądania TV i zabawy przy komputerze (czas i zasady korzystania); inne) 2. Zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych (np. wybór i zgłoszenie dziecka do lekarza POZ; zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego; wymiana informacji o stanie zdrowia dziecka z rodzicami biologicznymi oraz innymi specjalistami; Wskazanie rodzica uprawnionego do dostępu do dokumentacji medycznej i do decydowania w sprawach medycznych (ewentualny wniosek do sądu rodzinnego); zapewnienie szczepień okresowych i badań kontrolnych okresowych (np. bilans zdrowia dziecka); inne:...) 3. Zapewnienie kształcenia, wyrównywania braków rozwojowych i szkolnych (np. wybór szkoły; skompletowanie dokumentów i dostarczenie do danej szkoły; udział w wywiadówkach i zebraniach szkolnych; wspólna nauka z dzieckiem; odprowadzanie dziecka na zajęcia szkolne i pozalekcyjne; organizowanie lub umożliwienie dziecku udziału w korepetycjach; inne: ) 4. Zapewnienie rozwoju uzdolnień i zainteresowań (np. rozwijanie przez wspólną zabawę, otwartość na pytania, zgłoszenie dziecka na zajęcia pozalekcyjne (koła zainteresowań, zajęcia sportowe, lekcje tańca, itp.); odprowadzanie dziecka na zajęcia pozalekcyjne; udział w pokazach zdolności; udział w imprezach kulturalnych i lokalnych; wspólne spędzanie czasu na rozwijaniu konkretnych uzdolnień/zainteresowań; inne:.) 5. Zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, bytowych, rozwojowych, społecznych, religijnych (np. zapewnienie bezpiecznego schronienia i ochrony przed niebezpieczeństwem, poświęcanie dziecku czasu na zabawę i pracę, na zapewnienie dziecku odzieży i obuwia; zapewnienie miejsca do spania, przechowywania odzieży, książek, zabawek i innych przedmiotów oraz miejsca do odrabiania lekcji; określenie zasad samodzielności dziecka (np. robienie zakupów, wychodzenie do kolegów i koleżanek itp.); umożliwienie dziecku posiadania lub gromadzenia ulubionych przedmiotów, zabawek, fotografii rodzinnych itp.; umożliwienie odbywania praktyk religijnych; inne: ) 6. Zapewnienie ochrony przed arbitralną lub bezprawną ingerencją w życie prywatne dziecka (np. przestrzeganie ustalonych zasad ochrony praw dziecka w rodzinie zastępczej, np. zakazu bicia dziecka; reagowanie na nieprzestrzeganie lub ograniczanie praw dziecka, w tym na nieprzestrzeganie ograniczeń praw rodziców biologicznych do dziecka i zgłaszanie koordynatorowi RPZ naruszania tych zasad; inne:.) 7. Umożliwianie kontaktów z rodzicami i innymi osobami bliskimi (np. spotkania dziecka z matką i ojcem

(w roku szkolnym, w czasie ferii, w czasie świat i innych szczególnych dni, np. urodziny dziecka); zasady spotkań z rodzicami: odwożenie/przywożenie dziecka, sposób dokonywania zmian terminów spotkań/wizyt, ustalanie co dziecko może zabrać na spotkanie, zgoda na obciążanie dziecka obowiązkami; spotkania dziecka z rodzeństwem, dziadkami, nowymi partnerami rodziców, innymi ważnymi dla dziecka osobami; inne formy kontaktów dziecka z rodzicami (np. telefoniczne, internetowe itp.); inne: ) 7. WSKAZANIA DO PRACY Z RODZINĄ ZASTĘPCZĄ WSKAZANIA, SPOSÓB REALIZACJI, TERMIN Dodatkowe problemy dotyczące rodziny zastępczej - zgłaszane przez rodzinę - zgłaszane przez dziecko - zauważone przez koordynatora...... PODPIS RODZICÓW ZASTĘPCZYCH PODPIS KOORDYNATORA