DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 9 stycznia 2013 r. Poz. 83 UCHWAŁA NR XXIV/126/2012 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 4 grudnia 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203, Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142, Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675, z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 567) oraz art. 90f i 90m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z 2003 r. Nr 137, poz. 1304, z 2004 r. Nr 69, poz. 624, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2101, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 219, poz. 1705, Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i 979) Rada Gminy Goszczanów uchwala, co następuje: 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów, zwany dalej Regulaminem. 2. Regulamin stanowi załącznik do niniejszej uchwały. 3. Traci moc uchwała Nr XX/98/2005 Rady Gminy Goszczanów z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Goszczanów. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodniczący Rady Gminy: Bogumił Kaczorkiewicz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 83 Załącznik do uchwały nr XXIV/126/2012 Rady Gminy Goszczanów z dnia 4 grudnia 2012 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY GOSZCZANÓW Rozdział 1 Zasady ogólne 1. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów, zwany dalej Regulaminem, określa w szczególności: 1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczność; 2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego w zależności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy; 3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego; 4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego. 2. Uczniowi zamieszkałemu na terenie Gminy Goszczanów może być przyznane prawo do pomocy materialnej na zasadach wskazanych w niniejszym regulaminie. 3. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne; 2) zasiłek szkolny. 4. 1. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składane są w terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Goszczanowie. 2. Postępowanie dotyczące weryfikacji wniosków, proponowania wysokości oraz form pomocy materialnej dla uczniów prowadzi Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Goszczanowie. 3. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów przyznaje Wójt Gminy Goszczanów na podstawie decyzji administracyjnej. Rozdział 2 Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności 5. Stypendium szkolne mogą otrzymać uczniowie znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie którzy spełniają łącznie następujące kryteria: 1) zamieszkują na terenie Gminy Goszczanów; 2) miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty wymienionej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina niepełna, a także, gdy wystąpiło zdarzenie losowe. 6. Okres na jaki przyznaje się stypendium określa ustawa o systemie oświaty. 7. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium lub pełnoletni uczeń, są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ prowadzący postępowanie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 8. Tryb i sposób postępowania w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego oraz zasady zwrotu nienależnie pobranego stypendium, określa ustawa o systemie oświaty.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 83 9. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu. 10. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć: 1) zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenie za pracę, emerytura, renta inwalidzka lub rodzinna) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku; 2) w przypadku osób bezrobotnych: a) zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy zaświadczenie lub oświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej i wysokości otrzymywanego zasiłku dla bezrobotnych (w przypadku jego otrzymywania) w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, b) osoby nie zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy pisemne oświadczenie o niewykonywaniu zatrudnienia; 3) informację o wysokości otrzymywanych alimentów; 4) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku zawieszenia ww. działalności załączyć dokument potwierdzający ten fakt); 5) zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości otrzymywanych świadczeń rodzinnych za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku; 6) zaświadczenie lub oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego, jego wysokość oraz uzyskiwane z tego tytułu dochody; 7) pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. Rozdział 3 Formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego w zależności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy 11. 1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie: 1) częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia organizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w tym w szczególności: wycieczek szkolnych, obozów, kolonii, zielonych szkół, wyjazdów do kina, teatru, nauki gry na instrumencie, zajęć muzycznych, tanecznych, komputerowych, zajęć sportowych, nauki języków obcych, dojazdów na zajęcia edukacyjne realizowane w szkole i inne organizowane poza szkołą, innych niewymienionych zajęć, w których uczniowie biorą udział. 2. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym zależnej od potrzeb, uzdolnień i zainteresowań ucznia, w tym w szczególności zakupu: 1) przyborów i artykułów szkolnych, plecaków, stroju i obuwia gimnastycznego, mundurków szkolnych, odzieży oraz innych artykułów wymaganych w zależności od profilu szkoły i niezbędnych do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych; 2) podręczników, lektur, encyklopedii, słowników, atlasów i innych wydawnictw niezbędnych w procesie edukacyjnym; 3) komputera, dyktafonu, drukarki, oprogramowania, innych artykułów i urządzeń niezbędnych do realizacji procesu dydaktycznego. 3. Pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 ust. 3 ustawy o systemie oświaty poza miejscem zamieszkania, a w szczególności: 1) pokrycia kosztów zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna); 2) transportu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej. 4. Świadczenia pieniężnego, jeżeli Wójt Gminy Goszczanów uzna, że przyznanie stypendium w formach, o których mowa w pkt od 1 do 3 nie jest możliwe lub celowe.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 83 12. 1. Sposób udzielania stypendium szkolnego. Rozdział 4 Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 1) stypendium szkolne udzielone w formie określonej w 11 ust. 1 pkt 1, realizowane jest przez: a) zapłatę należności za udział ucznia w zajęciach edukacyjnych, przelewem na rachunek bankowy podmiotu organizującego te zajęcia, b) zwrot uprzednio zaakceptowanych kosztów poniesionych na udział ucznia w zajęciach edukacyjnych na podstawie przedstawionych dokumentów potwierdzających wpłatę; 2) stypendium szkolne udzielane w formie rzeczowej określonej w 11 ust. 1 pkt 2, udzielane jest przez: a) dostarczenie uczniowi, podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę, b) zwrot kosztów poniesionych na zakup podręczników i innych pomocy o charakterze edukacyjnym na podstawie przedstawionych dokumentów potwierdzających zakup; 3) stypendium szkolne udzielone w formie określonej w 11 ust. 1 pkt 3 realizowane jest przez zwrot uprzednio zaakceptowanych kosztów poniesionych na zakwaterowanie ucznia oraz zakup biletów miesięcznych lub jednorazowych na podstawie przedstawionych dokumentów potwierdzających poniesiony wydatek; 4) dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów, należy składać w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Goszczanowie; 5) zwrot poniesionych kosztów, o których wyżej mowa, nastąpi po weryfikacji złożonych dokumentów gotówką w kasie Urzędu Gminy w Goszczanowie lub przelewem na wskazane przez wnioskodawcę konto bankowe; 6) zwrotowi podlegają wyłącznie wydatki związane z rokiem szkolnym, w którym uczniowi przyznano stypendium szkolne; 7) na pisemną, uzasadnioną prośbę wnioskodawcy Wójt Gminy Goszczanów może przyznać stypendium szkolne w formie pieniężnej na pokrycie wydatków, o których mowa w 11 ust. 1 pod warunkiem przedłożenia w terminie 30 dni dokumentów potwierdzających dokonanie wydatku. 2. Formę świadczenia wybiera osoba składająca wniosek. 3. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 4. Koszty ponoszone na stypendium muszą być udokumentowane, uzasadnione, poniesione w racjonalnej wysokości w stosunku do powszechnie obowiązujących cen oraz odnosić się do okresu, na który przyznawana jest pomoc. 5. Stypendium szkolne wypłacane jest jednorazowo w terminach: 1) do dnia 30 grudnia za okres od września do grudnia danego roku; 2) do dnia 30 czerwca za okres od stycznia do czerwca danego roku. 13. 1. Wysokość stypendium szkolnego bez względu na formę, w jakiej jest udzielane wynosi miesięcznie minimum 80% kwoty o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późniejszymi zmianami) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2004 r. o świadczeniach rodzinnych. Rozdział 5 Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego 14. Zasiłek szkolny mogą otrzymać uczniowie/słuchacze/: 1) znajdujący się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego; 2) mieszkający na terenie Gminy Goszczanów.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 83 15. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium szkolne nie bierze się pod uwagę. 16. Zdarzeniami losowymi uzasadniającymi przyznanie zasiłku są zjawiska zewnętrzne w stosunku do uprawnionego, których nie można było przewidzieć, ani im przeciwdziałać, a w szczególności: 1) śmierć rodzica; 2) nieuleczalna lub ciężka, długotrwała choroba ucznia, rodziców lub innych członków rodziny; 3) ciężki wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu; 4) pożar lub zalanie mieszkania; 5) klęska żywiołowa; 6) zniszczenie, kradzież lub zagubienie podręczników, pomocy szkolnych; 7) kradzież mienia rodziny; 8) nagłe, drastyczne pogorszenie się sytuacji finansowej rodziny z powodu wystąpienia innych, szczególnych okoliczności. 17. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie: 1) świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym, lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym. 18. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz lub kilka razy w roku niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego. 19. 1. Zasiłek szkolny przyznawany jest na wniosek: 1) rodzica albo pełnoletniego ucznia; 2) dyrektora szkoły; 3) Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej; 4) z urzędu. 2. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek złożony w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Goszczanowie w terminie nie dłuższym, niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku. 3. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu. 4. Do przyznania zasiłku szkolnego stosuje się odpowiednio 10 Regulaminu. Dodatkowo do wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego należy dołączyć zaświadczenie bądź oświadczenie potwierdzające wystąpienia zdarzenia losowego. 20. Wysokość zasiłku szkolnego określa Wójt Gminy Goszczanów. 21. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty wymienionej w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. Rozdział 6 Przepisy przejściowe 22. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie zastosowanie mają przepisu ustawy o systemie oświaty.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 83 Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. DANE WNIOSKODAWCY Dane osobowe wnioskodawcy Adres zameldowania Nr telefonu Adres zamieszkania II. DANE UCZNIÓW Dane osobowe ucznia Nazwa szkoły Rodzaj szkoły Pieczęć i podpis Dyrektora

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 83 III. Wnioskowana forma stypendium szkolnego inna niż pieniężna Lp. 1. Częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia organizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą: wyjazdy do kina, teatru, wycieczki szkolne, obozy, kolonie, zielone szkoły, nauka języków obcych, nauka gry na instrumencie, zajęcia muzyczne, taneczne, sportowe, komputerowe, zajęcia sportowe, na basenie i inne, dojazdy na zajęcia edukacyjne realizowane w szkole i inne organizowane poza szkołą, Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, zakup: podręczników, lektur, encyklopedii, słowników, atlasów i innych wydawnictw niezbędnych w procesie edukacyjnym przyborów i artykułów szkolnych, plecaków, stroju i obuwia gimnastycznego, mundurków szkolnych, odzieży oraz innych artykułów wymaganych w zależności od profilu szkoły i niezbędnych do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych komputera, dyktafonu, drukarki, oprogramowania, inne artykuły i urządzenia niezbędne do realizacji procesu dydaktycznego Dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w szczególności zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna), posiłków w stołówce szkolnej, transportu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej Podać rodzaj zajęć oraz organizatora Zaznaczyć właściwe IV. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1 Bezrobocie 2 Niepełnosprawność 3 Ciężka lub długotrwała choroba 4 Wielodzietność 5 Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 6 Alkoholizm 7 Narkomania 8 Rodzina jest niepełna 9 Zdarzenie losowe (jakie?) V. Wypełniają tylko osoby korzystające ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 1. Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku o stypendium korzystałem/am wraz z członkami mojej rodziny ze świadczeń pomocy społecznej w formie: (właściwe zaznaczyć) zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek celowy, inne (jakie?) i moja sytuacja finansowa nie uległa zmianie....

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 83 VI. SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA Oświadczam, że: a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: (przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące) Lp. Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b) dochody za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego (w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony) - udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem - wyniosły: Lp. Źródło dochodu 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2 Emerytura, zasiłek przedemerytalny 3 Renta inwalidzka, rodzinna 4 Renta socjalna 5 6 Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne 7 Dodatek mieszkaniowy 8 Alimenty (zasądzone, dobrowolne) 9 Zasiłek, stypendium dla bezrobotnych 10 Dochody z działalności gosp. 11 Umowy o dzieło, umowy zlecenia 12 Stypendia, praktyki zawodowe 13 Dochody z gospodarstwa rolnego 14 Praca za granicą 15 Inne dochody (wymienić jakie?) Łączny dochód Ilość osób w rodzinie Dochód na osobę w rodzinie osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu netto w PLN z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku z miesiąca złożenia wniosku

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz. 83 VII. Uczeń otrzymuje/ubiega się w roku szkolnym/ o inne stypendia o Charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1 Nazwa instytucji, która przyznała stypendium 2 Miesięczna wysokość stypendium 3 Okres, na który przyznano stypendium od do Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Goszczanowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Niezależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o pkt 5 ustawy o systemie oświaty). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). proszę o przekazanie stypendium/zasiłku szkolnego na konto banku: Dane właściciela rachunku: :... Adres...... ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1.. 2.. 3... 4.. 5.. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ Ogółem dochód na osobę w rodzinie wyniósł wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy, wnioskodawca nie spełnia kryteriów przyznania pomocy.... (data i podpis osoby dokonującej analizy)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz. 83 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Goszczanów WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I. DANE WNIOSKODAWCY Dane osobowe wnioskodawcy Adres zameldowania Nr telefonu Adres zamieszkania II. DANE UCZNIÓW Dane osobowe ucznia Nazwa szkoły Rodzaj szkoły Pieczęć i podpis Dyrektora III. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO I JEGO OPIS

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz. 83 IV. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).. proszę o przekazanie zasiłku szkolnego na konto banku/w kasie Urzędu Gminy w Goszczanowie/ właściwe podkreślić Dane właściciela rachunku: : Adres:..... ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. 2. 3. 4.