Wniosek o udziele kredytu/pożyczki hipotecznej rodzaj kredytu: wnioskowana kredytu w : nr wniosku..... liczba wnioskodawców 1 2 3 4 liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt 1 2 3 4 liczba poręczycieli 0 1 2 nr doradcy nr placówki Źródło informacji o kredycie Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową tak Nazwa promocji: Partner Sprzedaży: Dane Wnioskodawców Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowa stałe owe zameldowa stałe owe okres zameldowania pod wskazanym adresem: okres zameldowania pod wskazanym adresem: Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. służbowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: Usługa SMS Tel. kom. służbowy: Usługa SMS e-mail: Usługa e-mail e-mail: Usługa e-mail wykształce śred wyższe wykształce śred wyższe podstawowe / gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe / gimnazjum zasadnicze zawodowe wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca pobierający świadcze pobierający świadcze status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszka własne / własnościowe Mieszka spółdzielcze lokatorskie Mieszka kwaterunkowe Mieszka wynajęte Przy rodzi rzeczywisty koszt utrzymania ruchomości: Mieszka własne / własnościowe Mieszka spółdzielcze lokatorskie Mieszka kwaterunkowe Mieszka wynajęte Przy rodzi rzeczywisty koszt utrzymania ruchomości: kontrakt z tym samym kontrahentem kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: działalność na własny rachunek zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 ): wznowie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 ): wznowie zawiesze działalności zmiany w EKD zawiesze działalności zmiany w EKD 1
zaprzesta inne: zaprzesta inne: forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Dochody Dochody z ostatnich 3, 6 lub 12 z ostatnich 3, 6 lub 12 o dzieło o dzieło dz. gosp. od: dz. gosp. od: inne jakie Inne jakie staż u poprzedgo pracodawcy: staż u poprzedgo pracodawcy: Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) ( dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić ( dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: na rachunkach w : ruchomości: na rachunkach w : ruchomości: w w posiadany ROR, na który tak ruchomość komercyjna posiadany ROR, na który tak ruchomość komercyjna wpływa wynagrodze wpływa wynagrodze 2
Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2) Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowa stałe owe zameldowa stałe owe okres zameldowania pod wskazanym adresem: okres zameldowania pod wskazanym adresem: Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. komórkowy: Usługa SMS Tel. służbowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: Usługa SMS Tel. kom. służbowy: Usługa SMS e-mail: Usługa e-mail e-mail: Usługa e-mail wykształce śred wyższe wykształce śred wyższe podstawowe / gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe / gimnazjum zasadnicze zawodowe wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca pobierający świadcze pobierający świadcze status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszka własne / własnościowe Mieszka spółdzielcze lokatorskie Mieszka kwaterunkowe rzeczywisty koszt utrzymania ruchomości: Mieszka wynajęte Przy rodzi Mieszka własne / własnościowe Mieszka wynajęte Mieszka spółdzielcze lokatorskie Przy rodzi Mieszka kwaterunkowe rzeczywisty koszt utrzymania ruchomości: kontrakt z tym samym kontrahentem kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: działalność na własny rachunek zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 ): wznowie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 ): wznowie zawiesze działalności zaprzesta zmiany w EKD inne: zawiesze działalności zaprzesta zmiany w EKD inne: forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 3
Dochody z ostatnich 3, 6 lub 12 Dochody z ostatnich 3, 6 lub 12 o dzieło o dzieło dz. gosp. od: dz. gosp. od: inne jakie Inne jakie staż u poprzedgo pracodawcy: staż u poprzedgo pracodawcy: Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) ( dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić ( dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: (, ilość dni) (, ilość dni) poręczyciel poręczyciel raty Wierzyciel: raty Wierzyciel: inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: na rachunkach w : ruchomości: na rachunkach w : ruchomości: w w posiadany ROR, na który tak ruchomość komercyjna posiadany ROR, na który tak ruchomość komercyjna wpływa wynagrodze wpływa wynagrodze Cel kredytowania i kredyt zakup ruchomości Cena: w tym z kredytu: rynek pierwotny deweloper spółdzielnia rynek wtórny licytacja inny, jaki zbywca firma (inwestor zastępczy) adres zbywcy: budowa domu system gospodarczy generalny wykonawca koszt całkowity w tym z kredytu 4
rozbudowa, prace wymagające pozwolenia/zgłoszenia) przebudowa, system gospodarczy generalny wykonawca remont, (prace wymagające pozwolenia/zgłoszenia) wykończe, modernizacja system gospodarczy generalny wykonawca koszt całkowity w tym z kredytu koszt całkowity w tym z kredytu refinansowa wydatków mieszkaniowych (np. wkładu własnego, zadatku) refinansowa kredytu mieszkaniowego z innego banku 5% rezerwy finansowej konsolidacja zobowiązań 5% rezerwy finansowej cel dowolny razem kredytu przeznaczona na powyższe cele prowizja przygotowawcza kredytowana kredytowane % prowizja agencji ruchomości kredytowana refinansowane koszty wyceny ruchomości refinansowane inne koszty koszty sądowe refinansowane koszty ubezpieczenia ruchomości kredytowane okres kredytowane koszty ubezpieczenia na życie kredytowane okres kredytowane koszty ubezpieczenia utraty pracy kredytowane okres kredytowane koszty notarialne refinansowane Inne koszty, jakie: Marża w %: Razem inne koszty: wkład własny Razem wnioskowana kredytu: posiony w gotówce w innej formie posiony, refinansowany w gotówce w innej formie do wsienia przed uruchomiem w gotówce w innej formie do wsienia po uruchomieniu w gotówce w innej formie uruchomie jednorazowo w transzach, liczba transz: jeżeli uruchomie w transzach karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatj transzy system spłaty raty malejące raty równe (annuitetowe) waluta kredytu: dzień spłaty 5 10 15 20 25 okres spłaty: Zabezpiecze kredytu zabezpieczenia docelowe hipoteka na ruchomości kredytowanej (należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki) hipoteka na innej ruchomości (należy wypełnić pole: ruchomość kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki ruchomość kredytowana nr KW: wartość ruchomości (zabezpieczenia): nr ewidencji gruntów: rodzaj lokal ruchomości mieszkalny powierzchnia działki: m 2 pow. użytkowa lokalu/domu: m 2 data zakończenia inwestycji: przedmiot ustanowienia hipoteki działka budowlana nr KW: wartość ruchomości (zabezpieczenia): nr ewidencji gruntów: status prawny własność spółdzielcze własnościowe prawo użytkowa wieczyste rodzaj ruchomości lokal mieszkalny ruchomość komercyjna powierzchnia działki: m 2 pow. użytkowa lokalu/domu: m 2 data zakończenia inwestycji: dla księga wieczysta dla inwestycji brak w trakcie wyodrębniania nr KW: ruchomości Sąd Rejonowy (Wydział) w: nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębniania: data złożenia wniosku: hipoteka na ruchomości osoby trzeciej tak imię i nazwisko: jeśli tak, dane osoby trzeciej ubezpiecze ruchomości tak ubezpiecze na życie tak ubezpiecze grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego nazwa T.U. zabezpieczenia przejściowe ubezpieczenia: ubezpiecze ważne do: inne, jakie: adres: ubezpiecze grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego nazwa T.U. ubezpieczenia: ubezpiecze ważne do: 5
Oświadczenia Wnioskodawców Po 1990 roku wobec m postępowania egzekucyjnego kredytów czy pożyczek Jeśli tak jakim postanowiem i kiedy zakończono: Po 1990 roku wobec mojej osoby postępowa karne o czyn z art. 297 Kodeksu karnego <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż : 1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 2. jest świadomy, że błędne lub ścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek dbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki hipotecznej albo wypowiedze umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgod z powszech obowiązującymi przepisami prawa. 3. Został poinformowany, że podane przez go dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej, analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredgo własnych produktów i usług oraz w innych praw usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. 4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania. 5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie m w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. 6. Upoważnia Bank do wystąpienia, rówż za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujaw informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dm wejścia w życie Ustawy z 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424). 7. w razie koczności przeprowadzenia kontroli ruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgod ze stawkami mi w Tabeli obowiązującej w Banku. II. Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowol w celu dokonania czynności bankowych objętych nijszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszech obowiązującym oraz wewnętrzną procedurą Euro Banku S.A. III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku ( ) kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający prawdę albo rzetelny dokument albo rzetelne, pisemne oświadcze dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, ( ),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Oświadczenia dodatkowe: I. Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostęp przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A. Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarza przez te podmioty swoich danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową. II. wyraża zgodę na potwierdze przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. III. Wnioskodawca/ Poręczyciel: IV. 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę wyraża zgody na zamieszcze i przetwarza swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywa informacji handlowej np. o świadczonych usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu komórkowego oraz na posłuże się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym rówż po wygaśnięciu nijszej umowy. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko jest jest akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA. V. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgod z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem nijszego wniosku: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę wyraża zgody na przetwarza danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego rówż po jego wygaśnięciu. Nijsza zgoda może być w każdym ie odwołana. Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny. data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela podpis pracownika Banku: miejscowość i data przyjęcia wniosku: adnotacje: (6/2012) 6