. data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA, A W PRZYPADKU SŁUCHACZY KOLEGIÓW DO 15 PAŹDZIERNIKA PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły publicznej i niepublicznej o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych i niepublicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - uczniowi szkoły niepublicznej nieposiadającej uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia obowiązku realizacji nauki tj. do ukończenia 18 roku życia, - wychowankowi publicznego i niepublicznego ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 18 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. DANE WNIOSKODAWCY 3. PESEL 4 ADRES ZAMIESZKANIA 1 ul./os. nr domu - 5. ADRES ZAMELDOWANIA 2 ul./os. nr domu - 6. NUMER TELEFONU nr nr 1 nie wypełniać w przypadku, gdy wniosawcą jest dyrektor szkoły. 2 nie wypełniać w przypadku, gdy wniosawcą jest dyrektor szkoły oraz w przypadku gdy wniosawcą jest rodzic lub pełnoletni uczeń, jeżeli adres zameldowania jest tożsamy z adresem zamieszkania. 1
III. DANE UCZNIÓW 3 1. KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ 2. KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ 3. KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ 4. KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ 3 W przypadku większej ilości uczniów należy wykorzystać załącznik nr 4 do wniosku, jeżeli wniosawcą jest pełnoletni uczeń, należy wypełnić pkt 4. 2
IV. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej rodzina ucznia nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej V. INFORMACJA O SKŁADZIE I DOCHODZIE RODZINY 4 : L.p. 1 Imię i Nazwisko Data urodzenia PESEL Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu 5 Wysokość dochodu 6 2 3 4 5 6 7 8 9 Łączny dochód rodziny: 4 należy wpisać wszystkich członków rodziny wraz z uczniami, przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem znajdującym się na końcu wniosku. 5 należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu, w przypadku uczniów wpisać 0 zł. 6 z miesiąca poprzedzającego wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 3
VI POŻĄDANA FORMA STYPEDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA LP 1. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności kosztów nauki języków obcych, zajęć sportowych, tanecznych, recytatorskich, wycieczek szkolnych, wyjść do kin i teatrów organizowanych przez szkołę. x" należy zaznaczyć wybraną formę/formy 7 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a b zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego, zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e f 3. zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy od września do czerwca danego roku szkolnego) inne - wymienić jakie. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (poza Gminą Miejską Kraków) tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium 7 można wybrać kilka form jednocześnie. 4
VII. INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH SOCJALNYCH OTRZYMYWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (zaznaczyć właściwe) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku do... roku VIII PREFEROWANA FORMA REALIZACJI ŚWIADCZENIA: konto osobiste karta przedpłacona 8 Imię i nazwisko, adres właściciela konta bankowego Nazwa Banku: Nr konta Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 eksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) (data) (podpis wniosawcy) 8 Karta przepłacona - rodzaj karty płatniczej, wydawanej bez konieczności posiadania rachunku osobistego w banku. Transakcje dokonane kartą autoryzowane są do wysokości salda na dedykowanym danej karcie rachunku technicznym, który należy zasilić przed użyciem karty. Wydanie i korzystanie z karty przepłaconej jest bezpłatne. 5
Załączniki do wniosku (dołączone dokumenty należy zaznaczyć znakiem x ) 9 L.p. Nazwa załącznika 1 oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, umowy agencyjnej, umowy zlecenie, umowy o dzieło oraz w okresie członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych) 2 zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, umowy agencyjnej, umowy zlecenie, umowy o dzieło oraz w okresie członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych) 3 decyzja właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego 4 dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego 5 zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych 6 zaświadczenie albo oświadczenie 10 o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej 7 decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy 8 zaświadczenie albo oświadczenie 9 o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych 9 zaświadczenie albo oświadczenie 9 zawierające informacje o formie opodatkowania w przypadku osób opodatkowanych na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 10 oświadczenie o wysokości dochodu w przypadku osób opodatkowanych na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 11 decyzja organu przyznającego świadczenie pieniężne (wskazać poniżej jakiego świadczenia dotyczy)... 12 Inne dokumenty, wymienić jakie:.. 9 Nie wypełnia się tej części w sytuacji gdy MOPS posiada informacje na temat dochodu na osobę w rodzinie ucznia, z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 10 niepotrzebne skreślić. 6
CZĘŚĆ B (wypełnia pracownik MOPS po weryfikacji zebranej dokumentacji) 1. Uczeń spełnia przesłanki art. 90b TAK NIE ust. 3 i 4 ustawy o systemie oświaty: 2. Dochód rodziny:. 3. Liczba członków rodziny:. 4. Dochód na osobę w rodzinie:. 5 Uczeń kwalifikuje się do otrzymania stypendium 6 Kategoria stypendium według 11 ust. 1 regulaminu: 7 Kwota stypendium: 8 Forma stypendium: TAK NIE 11.. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych zł Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym zł Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania zł (data oraz podpis i pieczęć osoby weryfikującej) 11 nie wypełniać dalej. 7
POUCZENIE 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyżej, nie przekracza kwoty 1 820 zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych 1 638 zł. 4. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowę najmu mieszkania zawartą przez rodziców) oraz oświadczenie o niepobieraniu takiego świadczenia w gminie zameldowania. INFORMACJE NA TEMAT DOCHODU 1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 456 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie. 2. Za rodzinę należy uznać osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Zasady obliczania dochodu: 1) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego w myśl pkt 1) nie wlicza się: - jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; - zasiłku celowego; - pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; - wartości świadczenia w naturze; - świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 2) w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby, 3) w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w pkt 2)a, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów; 3. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 2)a, zawierającego informację o wysokości: 8
a) przychodu, b) kosztów uzyskania przychodu, c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w pkt 3), e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku, g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej, 4. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 5. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 6. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 8. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 9
załącznik nr 1 do wniosku... Kraków, dnia... /imię i nazwisko/... /adres/ OŚWIADCZENIE :.......................... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data i podpis składającego oświadczenie... data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie 10
załącznik nr 2 do wniosku. pieczęć zakładu pracy ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU w miesiącu Pan/i/. /imię i nazwisko/ Zam... /adres/ Jest zatrudniony. /adres zakładu pracy/ Na czas od dnia..do dnia... /rodzaj umowy/ 1. przychód... zł 2. składka na ubezpieczenie społeczne... zł 3. zaliczka na podatek dochodowy... zł 4. składka na ubezpieczenie zdrowotne... zł DOCHÓD NETTO /1-2-3-4/.. zł 5. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy 12...zł 6. dochód za okres 13 od...do......zł 7. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób..zł... (pieczęć i podpis pracodawcy) 12 Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe/ 13 Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres /przykładowo: 13-tka / 11
załącznik nr 3 do wniosku... Kraków, dnia... /imię i nazwisko/... /adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie pobieram stypendium na ucznia:... w gminie właściwej dla mojego miejsca zameldowania. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data i podpis składającego oświadczenie... data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie 12
załącznik nr 4 do wniosku III DANE UCZNIÓW. KTÓREJ UCZĘŚZCZA UCZEŃ. KTÓREJ UCZĘŚZCZA UCZEŃ. KTÓREJ UCZĘŚZCZA UCZEŃ. KTÓREJ UCZĘŚZCZA UCZEŃ 13