WNIOSEK DO BURMISTRZA RADZYMINA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do Urzędu Miasta i Gminy Radzymin Radzymin, dnia r. WNIOSEK DO BURMISTRZA RADZYMINA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA BR. PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM NA KOŃCU WNIOSKU. Adnotacje Komisji Stypendialnej..... podpis członka Komisji Stypendialnej I. DANE UCZNIA (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA R R R R - M M - D D 4. PESEL 5. ADRES ZAMIESZKANIA ul. kod pocztowy _ nr domu miejscowość II. POTWIERDZENIE UCZĘSZCZANIA DO SZKOŁY (WYPEŁNIA SZKOŁA) nr lokalu 1. pieczęć szkoły KLASA / RODZAJ SZKOLY (*właściwe podkreślić) DATA / PODPIS sekretarza szkoły lub innej wypełniającej osoby szkoła podstawowa / gimnazjum / liceum / technikum / szkoła zawodowa / inne *... III. DANE WNIOSKODAWCY rodzic ucznia opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły inne (właściwe zaznaczyć) 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały)* (adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji chyba, że składający wniosek wypełni poz. 6, dotyczącą danych wnioskodawcy) ADRES ZAMIESZKANIA* (należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania) 7. NUMER TELEFONU ul. kod pocztowy - ul. kod pocztowy - * nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły nr domu miejscowość nr domu nr lokalu nr lokalu 1

2 LP uczeń IMIĘ I NAZWISKO matka / opiekun prawny ojciec / opiekun prawny Rodzeństwo 3 rodzeństwo rodzeństwo rodzeństwo ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO STOPIEŃ POKREWIEŃSTW A dla ucznia Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) ŹRÓDŁO DOCHODU 2 (jeśli osoba pobiera naukę należy wpisać nazwę i adres szkoły) 3 DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE = łączny dochód netto : ilość osób w rodzinie WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W ZŁ IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW 1 z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Należy wpisać wszystkich członków gospodarstwa domowego łącznie z uczniem, wnioskodawcą itd. Oświadczam, że gospodarstwo domowe ucznia składa się z.. osób, wymienionych poniżej w tabeli: 1 Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej patrz POUCZENIE. 2 Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu i dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w POUCZENIU. 3 Należy załączyć zaświadczenia albo oświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej rodzeństwa ucznia. 2

3 V. ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE UZYSKIWNE Z OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ oraz Działu Świadczeń Rodzinnych Należy dołączyć decyzje, zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów z Ośrodka Pomocy Społecznej, lub Działu Świadczeń Rodzinnych, lub zaświadczenia lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Oświadczam o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Oświadczam, że otrzymywałam/em pomoc finansową z Ośrodka Pomocy Społecznej i Działu Świadczeń Rodzinnych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w formie: świadczenie rodzinne w wysokości.... zł zasiłek celowy w wysokości... zł zasiłek okresowy w wysokości zł zasiłek pielęgnacyjny w wysokości.... zł świadczenie pielęgnacyjne w wysokości.... zł inne (wpisać nazwę świadczenia np. zaliczka alimentacyjna, świadczenie mieszkaniowe).. zł Oświadczam, że nie korzystam ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Oświadczam, że nie otrzymywałam/em świadczeń pieniężnych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku z Ośrodka Pomocy Społecznej i Działu Świadczeń Rodzinnych. VI. INFORMACJA O POSIADANYCH HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH Należy dołączyć zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w hektarach przeliczeniowych w ilości Oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego. VII. INFORMACJA O STOSUNKU PRACY WNIOSKODAWCY 1. wypełnić w przypadku posiadania umowy o pracę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Należy załączyć zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe. Oświadczam o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia j.w.: 2. wypełnić w przypadku barku umowy o pracę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Należy załączyć decyzję starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy: Oświadczam o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy. Oświadczam, że nie jestem zarejestrowany/a * w Powiatowym Urzędzie Pracy i pozostaję bez pracy oraz nie osiągnąłem/am dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. Oświadczam, że jestem zarejestrowany/a * w Powiatowym Urzędzie Pracy. Oświadczam, że nie pobieram zasiłku, stypendium i innych świadczeń pieniężnych dla bezrobotnych. Oświadczam, że pobieram zasiłek, stypendium i inne świadczenia pieniężne dla bezrobotnych w wysokości.. zł. 3

4 VIII. INFORMACJA O STOSUNKU PRACY: współmałżonka Wnioskodawcy innej osoby pozostającej w stałym związku z Wnioskodawcą np. konkubent, prowadzącą wspólne gospodarstwo domowe. W przypadku pozostawania Wnioskodawcy w stałym związku, z osobą nie będącą rodzicem ucznia należy dołączyć do wniosku informacje o otrzymywanych świadczeniach pieniężnych ze strony tego rodzica na rzecz ucznia. nie dotyczy W przypadku samotnego wychowywania dzieci przez Wnioskodawcę należy dołączyć do wniosku informacje o otrzymywanych świadczeniach pieniężnych na rzecz ucznia np. alimenty, renta itp. Wypełnić poniżej jeśli dotyczy 1. wypełnić w przypadku posiadania umowy o pracę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Należy załączyć zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe. Oświadczam o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia (należy wyszczególnić informacje j.w): wypełnić w przypadku barku umowy o pracę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Należy załączyć decyzję starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy: Oświadczam o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy. Oświadczam, że nie jestem zarejestrowany/a * w Powiatowym Urzędzie Pracy i pozostaję bez pracy oraz nie osiągnąłem/am dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. Oświadczam, że jestem zarejestrowany/a * w Powiatowym Urzędzie Pracy. Oświadczam, że nie pobieram zasiłku, stypendium lub innych świadczeń pieniężnych dla bezrobotnych. Oświadczam, że pobieram zasiłek, stypendium lub inne świadczenia pieniężne dla bezrobotnych w wysokości.. zł. (czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy) IX. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. kursy językowe, zajęcia sportowe, taneczne, recytatorskie itp., kółka zainteresowań Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a. zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego, b. zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c. zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów, tusze, atramenty 4

5 d. zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e. zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy od września do czerwca danego roku szkolnego) f. zakup instrumentów muzycznych, pokrycie kosztów abonamentu internetowego, wyjazdu na wycieczkę szkolną, zieloną szkołę, mikroskop dla ucznia zainteresowanego biologią itp. g. pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych. X. DEKLARACJA O WYBORZE SPOSOBU REALIZACJI STYPENDIUM SZKOLNEGO (obowiązkowo zaznaczyć wybraną opcję) Wnioskuję o wypłatę stypendium poprzez refundację poniesionych kosztów na podstawie przedłożonych przeze mnie faktur, rachunków imiennych lub w uzasadnionych przypadkach oświadczeń zaakceptowanych przez Komisję Stypendialną lub odpowiedzialnego pracownika UMiG Radzymin dokumentujących poniesione wydatki na cele zaznaczone w pkt VIII. Proszę o zakup przez członka Komisji Stypendialnej pomocy zaznaczonych w pkt. VIII. Szczegółową listę potrzebnych pomocy edukacyjnych przedstawię członkowi Komisji Stypendialnej w ciągu tygodnia od daty otrzymania pisma o przyznaniu stypendium szkolnego za dany okres. W przypadku nie przedstawienia ww. listy członek Komisji Stypendialnej zakupi potrzebne pomoce edukacyjne według własnego rozeznania. XI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE: (właściwe podkreślić) bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania XII. (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Radzymina o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). XIII. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY / KOLEGIUM LUB OŚRODKA (WYPEŁNIA DYREKTOR) - nie wymagana (podpis i pieczęć dyrektora) XIV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (wymienić jakie?)

6 załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE. Imię i nazwisko Wnioskodawcy Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeksu karnego (Dz.U ze zm.): kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 składam oświadczenie następującej treści:.. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Radzymin, dnia Czytelny podpis 6

7 POUCZENIE Zgodnie z ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U ze zm.): Art. 90d ust. 7 Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz i Nr 273, poz. 2703) dla osoby w rodzinie 351 zł netto. Art. 90d ust. 8 Miesięczna wysokość dochodu, o której mowa w ust. 7, jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy, o której mowa w ust. 7, z tym że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3. Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dn. 12 marca 2004 r. (Dz.I ze zm.): Art. 8 ust 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (6) oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. (7) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) (8) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. (9) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 7