Wniosek o przyznanie kredytu / przyznanie limitu (w tym produkty finansowania handlu) oraz wydanie kart /karty kredytowej business / karty dodatkowej oraz przeprowadzanie rozliczeń dla Klientów prowadzących pełną księgowość MIEJSCOWOŚĆ: DATA: NUMER KLIENTA: I. DANE WNIOSKODAWCY I.. Pełna nazwa: I.. REGON: I. OSOBA DO KONTAKTU II. Imię II. Nazwisko II. Telefon II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY II. 4 E-mail III.. Właściciele/Udziałowcy/Akcjonariusze (posiadający pow. 0% udziałów) Lp. Imię i nazwisko/nazwa PESEL/REGON % udziałów Funkcja 4 5 III.. Zarząd Lp. Imię i Nazwisko Funkcja 4 5 III.. Posiadane akcje/udziały Lp. Podmiot Liczba Wartość Procent udziału w kapitale 4 5 III.4. Czy którykolwiek z właścicieli ogłosił upadłość w ciągu ostatnich 5 lat? Tak Nie III.5. Doświadczenie kadry zarządzającej do roku od roku do lat od lat do 4 lat III.6. Płatnik VAT Tak Nie powyżej 4 lat /6
III.7. Czy wnioskodawca prowadzi działalność na podstawie licencji/zezwoleń? Tak Nie III.7 a. Rodzaj licencji/zezwolenia: IV. CHARAKTERYSTYKA DZIAŁALNOŚCI IV.. Opis działalności: IV.. Sezonowość Tak Nie OKRES NAJWYŻSZEJ AKTYWNOŚCI OKRES NAJNIŻSZEJ AKTYWNOŚCI IV.. Główni odbiorcy/dostawcy (pow. 0% obrotu) Lp. Nazwa Forma prawna Branża Udział % w sprzedaży/ zakupach Przedmiot zawartych umów Okres współpracy Główni odbiorcy Główni dostawcy IV.4. Firma korzysta z ulg podatkowych Tak Nie Opis: IV.5. Czy eksport/import stanowi ponad 0% sprzedaży/zakupów Kredytobiorcy Tak Nie IV.6.a. Jeśli tak, to jaki byłby wpływy ewentualnej utraty (lub spadku) eksportu/importu dla Kredytobiorcy? IV.6.b. Zawarte Kontrakty/Umowy Na roku bieżący: - wartość: - liczba: W roku ubiegłym: - wartość: - liczba: IV.7. Czy Kredytobiorca posiada derywaty w innych bankach/instytucjach finansowych? Tak Nie Lp. Rodzaj instrumentu Kwota/wartość nominalna Aktualna wycena /6
IV.8. Firma korzysta ze środków UE: Tak Nie Kwota (PLN) Od kiedy Fundusz/Program IV.9. Liczba zatrudnionych: V. INFORMACJE DODATKOWE V.. Powiązania organizacyjne/kapitałowe z Bankiem V.. Udzielone poręczenia/ gwarancje/ wystawione weksle Lp. Beneficjent Kwota Waluta Termin V.. Współpraca z bankami/instytucjami finansowymi V..a. Rachunki bankowe Lp. Bank Okres prowadzenia Średniomiesięczne wpływy na rachunki bankowe za okres miesięcy (w tys. PLN): V..b. Rachunki terminowe/inwestycyjne Lp. Bank Rodzaj Depozytu/funduszu Data zapadalności Kwota Waluta V..c. Produkty kredytowe /obarczone ryzykiem kredytowym, w tym limity na transakcje skarbowe i leasing Lp. Bank Instytucja Rodzaj Kwota przyznana Waluta Data przyznania Kwota do spłaty Termin spłaty/ wykupu Oprocentowanie Zabezpieczenia (w tym klauzule) V.4. Działalność Klienta podlega badaniu przez biegłego rewidenta Tak Nie /6
VI. WNIOSKOWANY PRODUKT VI.. Rodzaj produktu: Kwota: Waluta: Kwota słownie: Okres kredytowania/ ważności: * KREDYT W RACHUNKU BIEŻĄCYM LIMIT KARTY KREDYTOWEJ PLN * KREDYT ODNAWIALNY KREDYT NIEODNAWIALNY zmiana dotychczasowego zaangażowania * GWARANCJA/PORĘCZENIE W FORMIE LINII (dostępność limitu maks. 4 miesięcy) (maksymalny okres ważności gwarancji maks. 6/7 miesięcy) KREDYT NA FINANSOWANIE FAKTUR Liczba odbiorców faktur: KREDYT STRUKTURYZOWANY LIMIT WIERZYTELNOŚCI *) Produkt dostępny w ramach Limitu Wierzytelności * AKREDYTYWA W FORMIE LINII ODWROTNY FAKTORING (dostępność limitu maks. 4 mies. ważność limitu max. 6 miesięcy) (maksymalny okres ważności akredytywy maks. miesięcy) Liczba wierzycieli: Szacowana liczba faktur w miesiącu: KREDYT INWESTYCYJNY PROJEKT Z DOFINANSOWANIEM ZE ŚRODKÓW UE INWESTYCJA UZALEŻNIONA OD OTRZYMANIA DOTACJI KREDYT TECHNOLOGICZNY (na finansowanie części wydatków kwalifikowanych, zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie) w tym: WNIOSKOWANA CAŁKOWITA WARTOŚĆ PREMII TECHNOLOGICZNEJ (zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie) PLN PLN 4/6
VI.. Sposób wypłaty (dotyczy kredytu inwestycyjnego) jednorazowo w formie linii nieodnawialnej w formie transz Nr transzy Data wypłaty Kwota transzy (dotyczy Kredytu Inwestycyjnego) VI.4. Spłata Produktu (nie dotyczy kredytu w rachunku bieżącym, gwarancji, poręczeń bankowych oraz Karty) jednorazowo w równych miesięcznych ratach VI.5. Spłata odsetek (nie dotyczy Karty oraz gwarancji, poręczeń bankowych) miesięcznie kwartalnie (o ile dotyczy wnioskowanego Produktu) VI.6. Proponowane zabezpieczenie (opis oraz wartość w PLN): VI.7. Deklarowane miesięczne wpływy na rachunek bieżący (w PLN / nie dotyczy Karty): VI.7.a. od kiedy? VII. DANE OBSŁUGOWE RACHUNKU KARTY KREDYTOWEJ VII.. Nazwa do umieszczenia na karcie VII.. Cykl rozliczeniowy rachunku karty kredytowej: kalendarzowy dzień miesiąca 6 kalendarzowy dzień miesiąca 6 kalendarzowy dzień miesiąca kalendarzowy dzień miesiąca kalendarzowy dzień miesiąca 6 kalendarzowy dzień miesiąca VII.. Automatyczna spłata zadłużenia rachunku karty kredytowej z rachunku w Alior Banku: w kwocie minimalnej całość zadłużenia numer rachunku: VII.4. Wyciągi z Rachunku Karty wysyłany pocztą VIII. UBEZPIECZENIA w formie elektronicznej w Bankowości Internetowej VIII.. Ubezpieczenie spłaty zadłużenia (karta kredytowa, kredyt nieodnawialny) Tak Nie VIII.. Ubezpieczenie pomostowe (do czasu ustanowienia hipoteki) Tak Nie VIII.. Ubezpieczenie majątkowe (przedmiotu finansowania, przedmiotu zabezpieczenia) Tak Nie IX. OPŁATA ZA PRZYJĘCIE I ROZPATRZENIE WNIOSKU PLN 5/6
IX. OŚWIADCZENIA. Oświadczam/oświadczamy, że nie posiadam/my zaległości wobec ZUS/KRUS i/lub Urzędu Skarbowego nieobjętych ugodą.. Oświadczam/oświadczamy, że nie toczą się/nie grożą mnie/nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zobowiązań kredytowych.. Oświadczam/oświadczamy, że nie jestem/jesteśmy akcjonariuszem Banku. 4. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przekazywanie do mnie/nas przez Bank, za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu, informacji handlowych związanych z oferowanymi przez Bank produktami bankowymi. 5. Na podstawie art. 5 ust. i art. 47 ust. ustawy z dnia 4 lutego 00 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz 44) upoważniam/y ALIOR Bank S.A. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 7 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich/naszych zobowiązań. 6. Oświadczam/y, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. danych o zapytaniach kierowanych przez Bank, a dotyczących moich/naszych zobowiązań, przez okres nie dłuższy niż lata od dnia złożenia niniejszego wniosku. 7. Oświadczam/y, iż wyrażam/y zgodę na przekazywanie informacji stanowiących tajemnicę bankową do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 7, oraz na przetwarzanie i udostępnianie tych informacji przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem - w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 9 sierpnia 997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw, a także na przekazywanie przez Bank (w trybie art. art. 05 ust.4 d) Ustawy Prawo bankowe - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. do instytucji finansowych, będących podmiotami zależnymi od banków, informacji o zobowiązaniach powstałych z tytułu Umowy, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych. 8. Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie przez Bank, w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, informacji stanowiących tajemnicę bankową, także po wygaśnięciu (całkowitej spłacie) zobowiązań z tytułu Umowy. Oświadczam/y, iż wiem/y, że zgodę, o której mowa w zdaniu poprzednim, mogę w każdym czasie odwołać. 9. Oświadczam/y, iż zostałem/zostaliśmy poinformowani przez Bank o możliwości udostępnienia danych związanych z zawieraną Umową biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia 4 lutego 00 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, instytucjom finansowym będącym podmiotami zależnymi od banków w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, innym instytucjom ustawowo upoważnionym w związku z wykonywaniem przez nie czynności bankowych na warunkach określonych w ustawie Prawo Bankowe. 0. Oświadczam/y, że wszystkie dane zawarte w dokumentach dołączonych do niniejszego Wniosku, w tym dane zawarte w dokumentach rejestrowych związanych z prowadzoną przeze mnie/przez nas działalnością gospodarczą pozostają aktualne na dzień składania Wniosku.. Oświadczam/y, że dane zawarte w dokumentach rejestrowych związanych z prowadzoną przez mnie/przez nas działalnością będących w posiadaniu Banku w dniu składania niniejszego Wniosku pozostają aktualne.. Wyrażam/y zgodę na przeprowadzenie przez Bank, bądź podmiot upoważniony przez Bank inspekcji w miejscu prowadzonej przeze mnie/przez nas działalności /siedzibie firmy.. Poinformowany o treści art. 97 Kodeksu karnego (Dz.U. z 997r. Nr 88, poz. 55 ze zm.) w brzmieniu: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od miesięcy do lat 5, oświadczam że: wszystkie złożone przeze mnie dokumenty i podane przeze mnie informacje są rzetelne, kompletne i zgodne z prawdą. Wyrażam/my zgodę na potwierdzenie informacji zawartych w niniejszym Wniosku (oraz załączonych przeze mnie/przez nas do Wniosku dokumentach) przez Alior Bank SA telefonicznie lub osobiście. Wiarygodność i prawdziwość powyższych danych stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Data oraz podpisy Pieczęć Potwierdzam, że powyższe podpisy zostały złożone w mojej obecności przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań w imieniu Kredytobiorcy. Podpis przedstawiciela Banku Miejscowość, data Numer wniosku: 6/6