Nr wniosku:...... data wpływu wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) imię i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym... nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych / należy podać cel likwidacji barier architektonicznych lub technicznych/ Łączna wartość zadania /100% wartości zadania/...zł. Wnioskowana kwota dofinansowania /max. 95% wartości zadania/...zł. /słownie:.../ Uzasadnienie składanego wniosku Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635) 1
Stopień niepełnosprawności (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. znaczny - inwalidzi I grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. umiarkowany - inwalidzi II grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy - inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki - pozostali inwalidzi III grupy - osoby częściowo niezdolne do pracy - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. Termin ważności orzeczenia... Rodzaj niepełnosprawności (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja kończyn 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Sytuacja zawodowa (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym / studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 Nazwa i adres zakładu pracy/ szkoła, klasa...... Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania właściwe właściwe 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała* / emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa, stypendium 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. alimenty*/ inne* Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu, z określeniem numeru zawartej umowy, celu, daty przyznania dofinansowania i stanu rozliczenia Cel dofinansowania (X) ( rok, nr umowy, kwota ) 1. na likwidację barier architektonicznych i technicznych a) nie korzystałam/em b) korzystałam/em (w tym ze środków WOZiRON) 2. korzystałam/em na inne cele i rozliczyłam/em się 3. korzystałam/em na inne cele i nie rozliczyłam/em się 4. korzystałam/em i nie rozliczyłam/em się 2
Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuję (1) wstawić X we właściwej rubryce - samotnie - z rodziną - z osobami niespokrewnionymi - z inną osobą niepełnosprawną / osobami niepełnosprawnymi Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania* niepotrzebne skreślić 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. opis mieszkania: ilość pokoi... kuchnia*, bez kuchni*, łazienka*, bez łazienki*, wc*, bez wc* 5. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 6. w mieszkaniu jest: woda zimna*, ciepła*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... Deklarowany udział własny Wnioskodawcy lub z innych źródeł 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5% % 2. deklarowany % pokrycia kosztów realizacji zadania z innych źródeł % Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier architektonicznych lub technicznych Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania...... O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 7 dni. Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.... / podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/ 3
...... Imię i nazwisko Wnioskodawcy /miejscowość, data/...... Adres Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodz. Źródło dochodu Miesięczna wysokość dochodu netto* 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM * przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno rentowe, zasiłek pielęgnacyjny, zasiłek rodzinny, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Oświadczenia Wnioskodawcy: Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą. W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR. Oświadczam iż zostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów materiałów, sprzętu oraz rozpoczynania prac przed podpisaniem umowy. Oświadczam, iż jestem świadomy zapewnienia udziału własnego na cel dofinansowania - minimum 5% kosztów przedsięwzięcia.... / podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/ 4
Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy/, opiekuna prawnego lub pełnomocnika... imię (imiona) i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym... nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt*... /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.../* z dnia... repet. Nr...)* WYJAŚNIENIA: * niepotrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika Załączniki do wniosku: 1.Kserokopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy. 2.Kserokopie orzeczeń o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3.Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i trudnościach w poruszaniu się. 4.Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu). 5. Pisemna zgoda właściciela budynku, w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem. 6. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i członków rodziny wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5
I. Opinia merytoryczna dotycząca zasadności wniosku... (data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków z rehabilitacji społecznej... (podpisy członków komisji) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) 6
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicz nych/ technicz nych wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności Zaświadczenie należy wypełnić czytelnie w języku polskim Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... 1. Informacje o rodzaju niepeł nosprawności i rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis ograniczeń i trudności w poruszaniu się, wynikających ze schorzenia uzasadnienie potrzeby likwidacji barier architektonicz nych/ technicz nych 3. Wnioskodawca porusza się z oprzyrządowaniem / bez oprzyrządowania * W przypadku, gdy wnioskodawca korzysta z oprzyrządowania, podać jakie:...... / miejscowość i data / / pieczątka i podpis lekarza specjalisty / *niepotrzebne skreślić 7