1 S t r o n a OFERTA UBEZPIECZENIA NNW DZIECI I PERSONELU W ŻŁOBKACH I PRZEDSZKOLACH UNIQA NA ROK 2016/2017

Podobne dokumenty
1 S t r o n a OFERTA UNIQA UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH NA ROK 2016/2017

2 S t r o n a OFERTA UNIQA UBEZPIECZENIA NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

Łódź, 10 czerwca 2019 r. UNIQA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A. ul. Gdańska Łódź. Szanowni Państwo,

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

PROGRAM UBEZPIECZENIA

OŚWIATA OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NNW MŁODZIEŻY ORAZ PRACOWNIKÓW SZKOŁY W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

1) NASTĘPSTWA NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

Załącznik Nr 3 PROGRAM UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NNW MŁODZIEŻY ORAZ PRACOWNIKÓW SZKOŁY W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 ZŁOŻONA PRZEZ GOTHAER TU S.A

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia dla Dzieci, Młodzieży oraz Pracowników w Placówkach Oświatowych

Siedlce, Czerwiec 2016 r.

Polisa Nr

OFERTA. ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dla. dzieci, młodzieży oraz personelu. Placówek Oświatowo - Wychowawczych

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Polisa Nr

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Polisa Nr

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Polisa Nr

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

OFERTA SPECJALNA. Siedlce, Czerwiec 2017 r.

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. OCHRONA DZIECKA

Zakres podstawowy, składka podstawowa 38 zł / składak klas sportowych 48 zł Suma Ubezpieczenia zł

OFERTA UBEZPIECZENIA

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

KANCELARIA BROKERSKA ASPERGO

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2016/2017

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych.

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ

PAKIET NNW SZKOLNE. Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2017/2018

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o.

Oferta ubezpieczenia dla szkoły STO

Ubezpieczenie NNW Oświata zakres zmian w produkcie Rok szkolny 2019/2020

Chojnice, dnia 18 czerwca 2010 r.

Oferta Ubezpieczenia NNW Bezpieczna Szkoła

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. OCHRONA DZIECKA

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. OCHRONA DZIECKA

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO

Kielce r. Suma Ubezpieczenia: zł. Składka za ucznia: 37,00 zł. szkoła ; 29,00 zł. - przedszkole

BEZPIECZNA RODZINA PROGRAM DLA PRACOWNIKÓW OŚWIATY

INFORMACJA DLA RODZICÓW

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2017/2018

EDU PLUS EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DLA DZIECI, MŁODZIEŻY I PRACOWNIKÓW PLACÓWKI OŚWIATOWEJ

Załącznik nr 1 do SIWZ

na rok szkolny 2015/2016

Zakres ubezpieczenia. W następstwie Nieszczęśliwego wypadku objętego umowa ubezpieczenia

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

EDU PLUS. DYREKCJA, RADA RODZICÓW Szkoła podstaw.. ROK SZKOLNY 2016 / Koninie.

pzu.pl. PZU SA Oddział Wrocław Ul. Oławska 35, Wrocław tel do 45, fax

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie

ROZDZIAŁ IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA ZADANIE D UBEZPIECZENIE NNW CZŁONKÓW OCHOTNICZYCH STRAŻY POŻARNYCH

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Ubezpieczenie NNW Oświata zakres zmian w produkcie Rok szkolny 2018/2019

EDU PLUS. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Oddział Gdańsk, ul. Jagiellońska 13, Gdańsk tel. (58) ,

EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU

1) opis oferty ubezpieczenia NNW 2) opis oferty ubezpieczenia OC pracowników placówek oświatowych 3) instrukcję przystąpienia do ubezpieczenia

OFERTA UBEZPIECZENIA

Kompleksowa oferta ubezpieczeniowa dla Funkcjonariuszy i Pracowników Policji oraz współmałżonków, partnerów i pełnoletnich dzieci

WYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, zawierający warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

UBEZPIECZENIE NNW DLA PRACOWNIKÓW PLACÓWEK OŚWIATOWYCH ORAZ ICH RODZIN

Smulikowskiego 6/ , Warszawa. Przedszkole nr 334 im. Jasia i Małgosi. Przy Agorze , Warszawa

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, Stróża

Smulikowskiego 6/ , Warszawa. Szkoła Podstawowa im. Jana Długosza w Rzgowie

Zakres ubezpieczenia NNW pracowników u przykładowych ubezpieczycieli

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. PAKIET OŚWIATA SZ2

Informacja o zawartych polisach ubezpieczeniowych na rok szkolny 2013/2014

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

7.Szkołą Podstawowa nr 4 w Grodzisku około 220 uczniów 8.Szkoła Podstawowa nr 1 w Grodzisku około 850 uczniów

Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy

Kompleksowa oferta ubezpieczeniowa dla Funkcjonariuszy i Pracowników Policji oraz współmałżonków, partnerów i pełnoletnich dzieci

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Oferta Ubezpieczenia NNW Bezpieczna Szkoła na rok szkolny 2014/2015

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ

UBEZPIECZENIA SZKOLNE NNW i OC SZKOŁY PODSTAWOWE, GIMNAZJA, PONADGIMNAZJALNE PAKIET SZKOŁA 2017

PODSUMOWANIE RAPORTU Z PORÓWNANIA PROPOZYCJI NA ROK SZKOLNY 2016/2017

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Transkrypt:

OFERTA UBEZPIECZENIA NNW DZIECI I PERSONELU W ŻŁOBKACH I PRZEDSZKOLACH UNIQA NA ROK 2016/2017 1 S t r o n a

Szczecin, 06.06.2016 r. SZANOWNI PAŃSTWO DYREKTORZY PRZEDSZKOLI RADA RODZICÓW Wychodząc naprzeciw potrzebom jakie stawiają przed ubezpieczycielami Placówki Oświatowe, pragniemy zaprezentować ofertę ubezpieczeń NNW w UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Oddajemy do Państwa dyspozycji doświadczoną kadrę specjalistów, którzy w każdej chwili służą profesjonalnym doradztwem ubezpieczeniowym. Nasi agenci są przygotowani i przeszkoleni do tego, aby pomóc znaleźć optymalne rozwiązania przy zachowaniu najwyższych standardów obsługi i jakości oferowanych usług. UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. wchodzi w skład Grupy UNIQA. Inwestorem strategicznym spółki jest austriacki holding ubezpieczeniowy - UNIQA Versicherungen AG funkcjonujący w 20 krajach Europy. Korzenie Grupy UNIQA w Polsce sięgają początku lat 90 poprzedniego wieku, co czyni ją jedną z najstarszych instytucji ubezpieczeniowych w kraju. Łączny kapitał zakładowy Grupy UNIQA w Polsce wynosi ponad 263 mln zł i stanowi gwarancję stabilności oraz bezpieczeństwa finansowego zawieranych umów ubezpieczenia. Zachęcam do bezpośredniego kontaktu. Z poważaniem, Jadwiga Iwaszkiewicz Dyrektor Przedstawicielstwa Generalnego w Szczecinie UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Tel. +48 91 433 57 85 przedstawicielstwo.szczecin@uniqa.pl

UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży szkolnej oraz personelu w Placówkach Oświatowych. Ubezpieczający: Placówka Oświatowa, Placówka Opiekuńczo - Wychowawcza lub Rada Rodziców Placówki, której dzieci są ubezpieczone. Ubezpieczony: dzieci w Przedszkolu pracownicy Placówki Zakres i przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć Ubezpieczonego, które wydarzyły się na terenie Rzeczpospolitej Polskiej i poza jej granicami w okresie ubezpieczenia. Umowę ubezpieczenia zawiera się w zakresie pełnym (całodobowym). Umowę ubezpieczenie można zawrzeć w wariancie: podstawowym rozszerzonym poprzez włączenie do zakresu podstawowego dodatkowych świadczeń dla wszystkich Ubezpieczonych - za opłatą dodatkowej składki za dodatkowe świadczenia Okres ubezpieczenia: 01.09.2016 r. 31.08.2017 r. Forma ubezpieczenia: Imienna lub bezimienna pod warunkiem, gdy ubezpieczeniem objęte są wszystkie osoby należące do danej grupy Ilość uczniów zwolnionych z opłaty składki z uwagi na trudną sytuację materialną: do 10% ogólnej liczby dzieci lub młodzieży w Placówce Oświatowej. Możliwość dofinansowania Placówki Oświatowej w ramach Funduszu Prewencyjnego. Dodatkowe informacje: W przypadku ubezpieczenia kompleksowego tj. budynków, wyposażenia, OC placówki szkolnej, NNW dzieci i personelu, jesteśmy otwarci na propozycje sponsorowania imprez organizowanych przez szkołę i innych działań związanych z bezpieczeństwem dzieci i młodzieży. Mamy nadzieję, że nasza oferta w pełni Państwa usatysfakcjonuje. Ze swej strony gwarantujemy wszechstronną pomoc w przygotowaniu ubezpieczenia i staranną obsługę przez cały okres jego trwania. Wypłata świadczenia odbywa się poprzez zgłoszenie szkody: Telefonicznie Centrum Pomocy Grupy Ubezpieczeniowej UNIQA 801 597 597 Pisemnie UNIQA TU S.A. ul. Gdańska 132 90-520 Łódź E-mail centrum.pomocy@uniqa.pl

WARIANT PODSTAWOWY Rodzaje świadczeń Wysokość świadczeń w zależności od wybranej sumy ubezpieczenia SUMA UBEZPIECZENIA 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Limit: 100% sumy ubezpieczenia Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia 60 zł 80 zł 100 zł 120 zł Świadczenie za zgon w wyniku samobójstwa 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Zachorowanie na sepsę (posocznicę) meningokową lub pneumokokową 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Pogryzienie przez psa, które skutkuje co najmniej jedną pełną dobą pobytu w szpitalu 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Uszczerbek/zgon z powodu zawału serca lub udaru mózgu Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia, 100% sumy ubezpieczenia za zgon Przeszkolenie zawodowe Ubezpieczonego, którego niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem Limit: 5% sumy ubezpieczenia 60 zł/ 6 000 zł 80 zł/ 8 000 zł 100 zł/ 10 000 zł 120 zł/ 12 000 zł 300 zł 400 zł 500 zł 600 zł Składka do zapłaty/ osoba 16 zł 21 zł 27 zł 32 zł

WARIANT ROZSZERZONY Rodzaje świadczeń Wysokość świadczeń w zależności od wybranej sumy ubezpieczenia SUMA UBEZPIECZENIA 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Limit: 100% sumy ubezpieczenia Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł 60 zł 80 zł 100 zł 120 zł Świadczenie za zgon w wyniku samobójstwa 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Zachorowanie na sepsę (posocznicę) meningokową lub pneumokokową 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Pogryzienie przez psa, które skutkuje co najmniej jedną pełną dobą pobytu w szpitalu 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Uszczerbek/zgon z powodu zawału serca lub udaru mózgu Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia, 100% sumy ubezpieczenia za zgon Przeszkolenie zawodowe Ubezpieczonego, którego niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem Limit: 5% sumy ubezpieczenia Zasiłek dzienny Limit: 0,10% sumy ubezpieczenia /dzień Zwrot kosztów leczenia Limit: do 10% sumy ubezpieczenia Zadośćuczynienie za ból Zwrot kosztów leczenia za granicą Limit: 20% sumy ubezpieczenia 60 zł/ 6 000 zł 80 zł/ 8 000 zł 100 zł/ 10 000 zł 120 zł/ 12 000 zł 300 zł 400 zł 500 zł 600 zł 6 zł 8 zł 10 zł 12 zł 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł 1 200 zł 1 600 zł 2 000 zł 2 400 zł Składka do zapłaty/ osoba 19 zł 26 zł 32 zł 39 zł

WARIANT ROZSZERZONY PLUS Rodzaje świadczeń Wysokość świadczeń w zależności od wybranej sumy ubezpieczenia SUMA UBEZPIECZENIA 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Limit: 100% sumy ubezpieczenia Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia 60 zł 80 zł 100 zł 120 zł Świadczenie za zgon w wyniku samobójstwa 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Zachorowanie na sepsę (posocznicę) meningokową lub pneumokokową 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Pogryzienie przez psa, które skutkuje co najmniej jedną pełną dobą pobytu w szpitalu 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Uszczerbek/zgon z powodu zawału serca lub udaru mózgu Limit: za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 1% sumy ubezpieczenia, 100% sumy ubezpieczenia za zgon Przeszkolenie zawodowe Ubezpieczonego, którego niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem Limit: 5% sumy ubezpieczenia Zasiłek dzienny Limit: 0,10% sumy ubezpieczenia /dzień Zwrot kosztów leczenia Limit: do 10% sumy ubezpieczenia Zadośćuczynienie za ból Zwrot kosztów leczenia za granicą Limit: 20% sumy ubezpieczenia 60 zł/ 6 000 zł 80 zł/ 8 000 zł 100 zł/ 10 000 zł 120 zł/ 12 000 zł 300 zł 400 zł 500 zł 600 zł 6 zł 8 zł 10 zł 12 zł 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł 1 200 zł 1 600 zł 2 000 zł 2 400 zł Zgon spowodowany nowotworem złośliwym 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł Zgon ubezpieczonego spowodowany wypadkiem komunikacyjnym 6 000 zł 8 000 zł 10 000 zł 12 000 zł Limit: 100% sumy ubezpieczenia Zgon rodzica w wyniku nieszczęśliwego wypadku 600 zł 800 zł 1 000 zł 1 200 zł 100% uszczerbek na zdrowiu, tylko w wyniku nieszczęśliwego wypadku 30 000 zł 40 000 zł 50 000 zł 60 000 zł Limit: 500% sumy ubezpieczenia Składka do zapłaty/ osoba 23 zł 30 zł 38 zł 45 zł

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYT. WYKONYWANIA ZAWODU Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. wykonywania zawodu nauczyciela oraz pozostałych pracowników placówek światowych. Ubezpieczający: Placówka oświatowa, placówka opiekuńczo wychowawcza, której pracownicy są ubezpieczeni. Ubezpieczony: pracownicy Placówki Zakres i przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczonego za szkody osobowe lub rzeczowe powstałe w wyniku wypadków ubezpieczeniowych, wyrządzone przez Ubezpieczonego na skutek wykonywania zawodu określonego w polisie. Okres ubezpieczenia: 01.09.2016 r. 31.08.2017 r.. Płatność składki: Jednorazowa płatnikiem składki jest Ubezpieczający Forma ubezpieczenia: Imienna Suma gwarancyjna Składka do zapłaty od nauczyciela 15 000 1,00 zł 25 000 2,00 zł

Szanowni Państwo, W skład Grupy UNIQA wchodzi UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Oprócz ubezpieczeń majątkowych i komunikacyjnych oferujemy również szeroki zakres ubezpieczeń na życie. Jeśli chcą Państwo zadbać o poczucie bezpieczeństwa i wsparcie finansowe w razie nieprzewidzianych zdarzeń dla swoich pracowników i ich rodzin, zachęcamy do zapoznania się z Grupowym Ubezpieczeniem na Życie Bezpieczna przyszłość. Grupowe ubezpieczenie na życie Bezpieczna przyszłość to: elastyczny dobór zakresu ubezpieczenia, wysokości sum oraz składek precyzyjne dopasowanie zakresu ubezpieczenia spośród 50 świadczeń możliwość ubezpieczenia zarówno głównego ubezpieczonego, np. pracownika, jak i jego bliskich (partner, współmałżonek, dorosłe dzieci) szeroki zakres ubezpieczenia pracowników bez względu na formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa zlecenie, akt mianowania itp.) ochrona ubezpieczeniowa aktywna 24 godziny na dobę, na całym świecie wolne od podatku dochodowego oraz niewchodzące w masy spadkowe świadczenia wypłacane z tytułu ubezpieczenia grupowego na życie dowolność we wskazaniu osób uposażonych, którym zostaną wypłacone świadczenia należne z tytułu zawartej umowy możliwość indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na zasadach zaproponowanych przez UNIQA TU S.A. nawet po odejściu z grupy z dowolnych przyczyn uczestnictwo w programie lojalnościowym UNIQA BonusClub.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PREWENCYJNEGO.. (Dane Wnioskodawcy) Polisa nr: zgłasza wniosek za pośrednictwem UNIQA TU S.A. Przedstawicielstwa Generalnego w Szczecinie o przyznanie środków z funduszu prewencyjnego w wysokości 20% + 10 % od zebranej składki. Wnioskowana kwota zostanie przeznaczona na cele prewencyjne, tj.......... Kwotę prosimy przekazać na konto nr: Właściciel rachunku bankowego:.. lub przekazem pocztowym na adres Placówki :... --------------------------------------- ------------------------------------- Miejscowość, data Podpis Wnioskodawcy

UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH Ubezpieczający: Nazwa Placówki Oświatowej Miasto ulica, numer domu Kod pocztowy Telefon Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków 1. Ilość uczniów / wychowanków 2. Ilość nauczycieli / wychowawców 3. Ilość pozostałych pracowników placówki oświatowej 4. Łączna ilość ubezpieczonych 5. Suma ubezpieczenia (w zł) 6. Ilość uczniów zwolnionych z opłaty składki 7. Wariant ubezpieczenia: Okres ubezpieczenia Składka należna INFORMACJE DODATKOWE 1. Ogólne Warunki Ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. z dnia 28 grudnia 2015 r. 2. Likwidacja szkód: aby zgłosić szkodę lub uzyskać pomoc należy skontaktować się z UNIQA Contact Center: 801 597 597 lub 42 66 66 500

OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO: 1. Odpowiedzi na pytania umieszczone we wniosku udzieliłem/udzieliłam zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy. 2. Znane mi są konsekwencje udzielania nieprawdziwych informacji we wniosku ubezpieczeniowym określone w kodeksie cywilnym. 3. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. z dnia 28 grudnia 2015 r. zostały mi doręczone 4. W razie zmian okoliczności podanych do wiadomości Ubezpieczyciela przed zawarciem umowy ubezpieczenia, zobowiązuję się zawiadomić o tych zmianach Ubezpieczyciela niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości 5. Ubezpieczający oświadcza, że koszt składki ubezpieczeniowej w całości finansuje ubezpieczony i potwierdza, że doręczy ubezpieczonemu OWU Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. z dnia 28 grudnia 2015r, w tym informację wymaganą przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, przed wyrażaniem przez niego zgody na objęciem go ochroną ubezpieczeniową i finansowania przez niego kosztów składki. 6. Potwierdzam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia 7. Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. 8. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A oświadczeń i przekazywanie informacji, które łącza mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego). Wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na złożone przeze mnie reklamacje pocztą elektroniczną. Miejscowość Rok, miesiąc, dzień Podpis i pieczęć Ubezpieczającego