wypełnia Ośrodek Pomocy Społecznej data wpływu numer wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO* Rok Szkolny 2013/2014 (pomoc materialna o charakterze socjalnym) 1. DANE WNIOSKODAWCY:. Imię i nazwisko: rodzica, opiekuna prawnego, ucznia/słuchacza, dyrektora szkoły (niepotrzebne skreślić) Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Pesel: Obywatelstwo: Seria i nr dowodu osobistego: 2. DANE UCZNIA/SŁUCHACZA. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Pesel: Obywatelstwo: Seria i nr dowodu osobistego: Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko matki: Imię i nazwisko ojca:.. Nazwa i adres szkoły/kolegium... Klasa/Rok 1
3. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM/ZASIŁKU 1) rodzina składa się z... osób pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Status** Wysokość dochodu netto w zł. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Łączny dochód netto rodziny **bezrobotny, zatrudniony, prowadz. dział. gosp., posiad. gosp. rolne, rencista, emeryt, uczeń, wychowanek przedszkola. 2) średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi... zł. (słownie:.) 3) uzasadnienie przyznania pomocy: W rodzinie występuje (zaznaczyć właściwe X): Niepełnosprawność Bezrobocie Długotrwała lub ciężka choroba Rodzina jest niepełna Wielodzietność Alkoholizm Narkomania Przemoc Bezradność w sprawach opiekuńczowychowawczych Zdarzenie losowe 4. POŻĄDANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ PIENIĘŻNA (zaznaczyć X właściwe) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np.: udziału w wycieczkach, zielonych szkołach, wyjazdach do muzeów, wyjazdach do teatrów itp. dodatkowych kosztów lekcji języka obcego, zajęć wyrównawczych, zajęć dyslektyków, dysgrafików. 2
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup: 1) Podręczników do nauki w szkole, pomocy edukacyjnych, słowników, atlasów, encyklopedii, lektur szkolnych, zeszytów, przyborów szkolnych, stroju gimnastycznego, obuwia sportowego, sprzętu komputerowego lub podzespołów do komputera, oprogramowania komputerowego, drukarki. pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 5. FORMA WYPŁATY STYPENDIUM (właściwe zaznaczyć) w kasie Urzędu Gminy Galewice na konto bankowe Numer rachunku Bankowego: 6. OŚWIADCZENIE: świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.): Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych Oświadczam, że otrzymuję stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w kwocie przyznane przez.. na okres od.. do.... Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią objaśnień i zastosowałem/am się do nich przy wyliczaniu dochodów rodziny Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)...... miejscowość, data podpis ucznia/słuchacza pełnoletniego lub rodzica albo opiekuna Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6. OBJAŚNIENIA Wnioski należy składać w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Galewicach (ul. Wieluńska 5, pok. Nr 103) w terminie od 1 do 15 września 2013r., a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października 2013r. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 3
I. 1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu nie wlicza się: jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza (w przypadku o którym mowa w pkt 4); 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 7. Przyjmuje się, że z 1ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł. 8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 10. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód; 9. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. II. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, 2) kopia decyzji ZUS ustalającej prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku oraz kopia odcinka renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, 3) zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości netto zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym 4
złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów, 4) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za ten rok, 5) aktualna decyzja lub zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego, 6) kopia odpisu wyroku sądowego o wysokości zasądzonych alimentów na rzecz osób w rodzinie lub kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej (w przypadku dobrowolnych alimentów oświadczenie), 7) przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, 8) kopia orzeczenia sądu zobowiązująca jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka, 9) oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, 10) zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach, 11) oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, 12) w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej właściwe zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności wraz z informacją o wysokości osiągniętego dochodu z tytułu prowadzenia działalności, 13) zaświadczenia wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych, słuchaczy kolegiów) 14) kopia dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu (w przypadku utraty dochodu należy złożyć zaświadczenie o dochodach z miesiąca, w którym wniosek został złożony), 15) nr rachunku bankowego 16) inne dokumenty 7. WYPEŁNIA PODMIOT REALIZUJĄCY ŚWIADCZENIA: 1) Łączny miesięczny dochód rodziny wynosi: 2) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań:.. 3) Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:. 4) Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł:. Przyznanie prawa do stypendium szkolnego w wysokości:.. Odmowa przyznania prawa do stypendium szkolnego.. miejscowość, data.. podpis 5