(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2016.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu.. Kod pocztowy -... powiat (poczta) województwo. Nr tel.. I.A. Stopień niepełnosprawności ( zaznaczyć X ) 1. znaczny * inwalidzi I grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny * osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny) 2. umiarkowany * inwalidzi II grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy * inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki * pozostali inwalidzi III grupy * osoby częściowo niezdolne do pracy * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim lub o kulach: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia (uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności ) 1
II. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*,wielorodzinny prywatny*,wielorodzinny komunalny*,wielorodzinny spółdzielcz* 2. inne*.. 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) 4. budynek drewniany*, murowany* 5. przybliżony wiek budynku lub rok budowy.. 6. opis mieszkania: pokoje. (podać liczbę), z kuchnią*,bez kuchni*,z łazienką*,bez łazienki*, z wc*,bez wc*, 7. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*,kabinę prysznicową*, umywalkę* 8. w mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 9. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (stan techniczny metraż, rozkład pomieszczeń itp.) III.C. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2.z rodziną (dwupokoleniową) 2. z rodziną (trzy i więcej pokoleniową) 3. z osobami nie spokrewnionymi III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód miesięczny stopień rodzaj netto zł. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem Z czego na osobę 2
IV. Średni miesięczny dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. poniżej 300,00 zł. 2. 301,00 400,00 zł. 3. 401,00 500,00 zł. 4. 501,00 600,00 zł. 5. 601,00 700,00 zł. 6. 701,00 800,00 zł. 7. 801,00 900,00 zł. 8. 901,00 1.000,00 zł. 9. powyżej 1.000,00 zł. V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych TAK lub NIE Kwota i data 1. na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych a) nie korzystałem/am b) korzystałem/am (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) c) przedmiot dofinansowania. 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem/am się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem/am się Dodatkowe informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? Tak Nie Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczeni a Stan rozliczenia Źródło /PFRON/ Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy?: (wstaw X we właściwe miejsce) Tak Nie VI. Deklarowany udział sponsora 1. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 2. informacja o innych źródłach finansowania - razem 3
VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospod. 3. zawodowe 3. renta stał*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. renta socjalna 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium x x x xx 9. alimenty*, inne* VIII. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Nazwa banku obsługującego Wnioskodawcę nr rachunku bankowego IX. Cel likwidacji barier architektonicznych (urbanistycznych) X. Miejsce realizacji zadania.. XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i przewidywany koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) Lp. Wykaz planowanych inwestycji, zakupów Kwota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Razem XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania.... XIII. Informacja o innych źródłach finansowania zadania... XIV. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w zł. cyframi.. (słownie: zł) XV. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę: nr Tel.. (nazwa i dokładny adres z numerem kodu) 4
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON, Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Staszowie przy ul. Szkolnej 4, 28-200 Staszów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, 1662.z póżn. zm.). Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z póżn.zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Data. 2016 Podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego*, Opiekuna prawnego*, Pełnomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu.. Kod pocztowy -... powiat (poczta) województwo. Nr tel.. Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn... sygn.akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dn.. Repet nr.) Załączniki do wniosku: Do I etapu. 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz.776 z póżn.zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Kopię dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( akt własności, umowa najmu). 5. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 8. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują. 9. Kopia postanowienia Sądu Rejonowego w przypadku, kiedy wniosek składa opiekun prawny lub pełnomocnik. 10. Zgoda właściciela budynku ( w koniecznych przypadkach). 5