.../... numer wniosku rok złożenia Data wpływu wniosku oraz pieczęć PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej)...syn /córka... imię i nazwisko imię ojca dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL... NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... kod... -...poczta...gmina... powiat...nr telefonu... adres do korespondencji.... 1) II. Stan prawny dotyczący niepełnosprawności (właściwe zaznaczyć za pomocą X) znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, jeżeli przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (orzeczona przed 1 stycznia 1998 r.) niepełnosprawność dziecka przed 16 rokiem życia Ważność orzeczenia stała okresowa... 2) umiarkowany stopień II grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy Ważność orzeczenia stała okresowa...
3) lekki stopień III grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, jeżeli nie przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (orzeczona przed 1 stycznia 1998 r.) Ważność orzeczenia: stała okresowa... III. Rodzaj niepełnosprawności ( właściwe zaznaczyć za pomocą X) 1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2) inna dysfunkcja narządu ruchu. (określić jaka) 3) dysfunkcja narządu wzroku 4) dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5) deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6) zaburzenia psychiczne 7) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa (właściwe zaznaczyć za pomocą X) 1) zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą 2) osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca i nie pracująca 3) bezrobotny/ poszukujący pracy 4) rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5) dzieci i młodzież do lat 18 V. Sytuacja rodzinna (właściwe zaznaczyć za pomocą X) 1) osoba samotna 2) osoba zamieszkująca z rodziną lub osobami niespokrewnionymi 2
VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą, w tym osoby niepełnosprawne (należy potwierdzić kserokopią właściwego dokumentu - orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność tej osoby) Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Niepełnosprawność 1. 2. 3. 4. 5. stopień rodzaj VII. Opis budynku lub mieszkania, w którym ma nastąpić likwidacja barier (zaznaczyć właściwe. 1. Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne.... 2. Budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 3. Data wydania pozwolenia na budowę lub przybliżony wiek budynku... 4. Opis mieszkania: pokoje..., z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki. 5. Łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę, miskę ustępową. 6. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja (szambo), centralne ogrzewanie, prąd, gaz. 7. Inne istotne informacje o warunkach mieszkaniowych......... VIII. 1) złe Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy (wypełnia pracownik PCPR ) 2) przeciętne 3) dobre 4) bardzo dobre 3
IX. Informacja o wymagalnych zobowiązaniach Wnioskodawcy Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PCPR: tak nie Jeśli tak, proszę podać rodzaj i wysokość ( w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłyną. X. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (właściwe zaznaczyć za pomocą X) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat ( licząc od dnia złożenia wniosku), w tym przyznanych przez PCPR lub MOPR lub oddziały wojewódzkie PFRON tak nie Cel udzielonego dofinansowania lub nazwa zadania Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona XI. Cel likwidacji barier architektonicznych w kontekście zminimalizowania utrudnień występujących w pomieszczeniu, w którym realizowane będzie zadanie, spowodowanych rodzajem i stopniem niepełnosprawności..... XII. Przedmiot dofinansowania z wyszczególnieniem zakresu rzeczowego zadania: 4
.... XIII. Przewidywany koszt całkowity realizacji zadania:...zł (słownie:...) XIV. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:...zł (słownie:...) XV. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości udziału własnego: Oświadczam, że zapewnię środki finansowe (własne, sponsora lub z innych źródeł niż PFRON) na pokrycie udziału własnego w wymaganej wysokości, uzupełniającej przyznane przez PCPR dofinansowanie, wystarczającej na pełną realizację zadania. XVI. Nazwa banku i nr rachunku bankowego Wnioskodawcy: XVII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zdania:... XVIII. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania:... XIX. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) ustanowiony przez Wnioskodawcę: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik (właściwe zaznaczyć)....syn /córka... imię i nazwisko imię ojca dowód osobisty: seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL... NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-... poczta....gmina... powiat...nr telefonu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn.... repet. nr...). 5
Pouczony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553 z późn. zm. ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku i w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Oświadczam, iż w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić ) w bazie danych PCPR w Makowie Mazowieckim dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni....... Data Czytelny podpis Wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika 6
Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia, ewent. uwagi Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o niepełnosprawności, lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu); Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o niepełnosprawności, lub orzeczenia równoważnego osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności ze wskazaniem do likwidacji barier architektonicznych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku); Oświadczenie o wysokości średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku); Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych - zaświadczenie o zameldowaniu (ważne 2 miesiące od daty wystawienia); Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy zarejestrowanego w PUP; W przypadku gdy wniosek dotyczy potrzeb osoby pracującej lub prowadzącej własną działalność gospodarczą odpowiednio aktualne zaświadczenie z miejsca pracy potwierdzające zatrudnienie lub dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej; W przypadku gdy wniosek dotyczy potrzeb osoby uczącej się lub studiującej - aktualne zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o kontynuowaniu nauki; W przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego - kserokopia odpowiednio uwierzytelnionego pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego ( oryginał do wglądu); 7
Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych np. wypis z księgi wieczystej, akt własności, umowa najmu (ważne 2 miesiące od daty wystawienia lub uwierzytelnienia - oryginał do wglądu); W przypadku, gdy lokal jest własnością innej osoby należy dostarczyć pisemną zgodą właściciela budynku/lokalu na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie; Inne: II etap (po przyznaniu dofinansowania) Kosztorys szczegółowy, np. ofertowy; Rzuty poziome pomieszczeń lub pomieszczenia w skali 1:50 lub 1:100 wraz z ich wymiarami oraz podaniem ich wysokości (przed i po planowanej modernizacji); Pozwolenie na budowę lub decyzja właściwego organu budowlanego o nie wniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania robót (w koniecznych przypadkach); Dokument potwierdzający przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego, jeżeli Wnioskodawca takiego ustanowił; Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów data i podpis pracownika PCPR Adnotacje pracownika przyjmującego i/lub rozpatrującego wniosek:. Data i odpis pracownika PCPR 8