Puławy, dnia.... r... nazwa spółdzielni socjalnej Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Puławach WNIOSEK O ZWROT OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE, O KTÓRYCH MOWA W ART. 12 USTAWY Z DNIA 27 KWIETNIA 2006 O SPÓŁDZIELNIACH SOCJALNYCH (Dz. U. nr 94, poz. 651 ze zm.) Na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006r. o spółdzielniach socjalnych ( Dz. U. z 2006r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 października 2009r. w sprawie wzoru wniosku spółdzielni socjalnej o zwrot oraz trybu dokonywania ich zwrotu (Dz. U. z 2009r. Nr 176 poz. 1367z póżn. zm. ) wnoszę o zwrot na ubezpieczenie społeczne, o których mowa w art. 12 ww. ustawy. I. DANE DOTYCZĄCE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Nazwa spółdzielni socjalnej 2. Siedziba:... 3. NIP....... REGON.. KRS:.. 4. Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującej spółdzielnię socjalną: 5. Numer i data zawarcia umowy ze starostą właściwym dla siedziby spółdzielni a spółdzielnią socjalną: II. DANE ROZLICZENIOWE 1. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: 1
wymiaru Kwota Kwota 2. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: 2
wymiaru Kwota Kwota 3. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: 3
wymiaru Kwota Kwota 4. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: 4
wymiaru Kwota Kwota 5. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: 5
wymiaru Kwota Kwota III. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej: Nazwa banku:...... Numer konta bankowego:.... Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. pieczęć spółdzielni socjalnej oraz podpis osoby upoważnionej do jej reprezentowania IV. W załączeniu: 1. kopie dokumentów potwierdzających opłacenie na ubezpieczenie emerytalne,, i tj.: a) kopie deklaracji rozliczeniowych (ZUS DRA) za miesiące, których dotyczy rozliczenie wraz z potwierdzeniem opłacenia na ubezpieczenia emerytalne,, i (przelewy opłacenia ), b) kopie imiennych raportów miesięcznych o należnych składkach i wypłaconych świadczeniach (ZUS RCA) za osoby objęte wnioskiem. 6