Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 27-31, 2008 Analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 2004-2007 i rozważania nad przyczyną ich wzrostu MONIKA WILCZYŃSKA, AGNIESZKA RÓŻAŃSKA-KOHSEK, TOMASZ BIELANÓW Streszczenie Od wielu już lat zauważalny jest ciągły wzrost liczby kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego. Jest to spowodowane zarówno czynnikami medycznymi, społecznymi, jak również coraz szerzej postępującą modą na ten sposób rozwiązania ciąży. Medyczne wskazania poszerzyły się dzięki dynamicznie rozwijającej się perinatologii, neonatologii, diagnostyce obrazowej, technikom wspo - maganego rozrodu oraz innym dziedzinom i metodom mogącym określić stan zdrowia kobiety ciężarnej i płodu. Z czynników społecznych na pierwszy plan wysuwa się coraz starszy wiek kobiet zachodzących w pierwszą ciążę, co najczęściej wynika z ambicji zawodowych i finansowych. Późne macierzyństwo jest w tej sytuacji świadome, zaplanowane i nie może się zakończyć inaczej niż urodzeniem zdrowego dziecka. Natomiast moda na cięcie cesarskie wynika zarówno z czynników społecznych, kulturowych, jak i z coraz łatwiejszego dostępu do informacji. Kobiety chcą rodzić godnie, bez bólu, zachowując jak najdłużej sprawność i atrakc yjność seksualną. Celem pracy była analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 2004-2007. Wykonano retrospektywną analizę dokumentacji zawierającej wskazania do zakończenia ciąży drogą cięcia cesar - skiego. W badanym materiale najczęstszym powodem zakończenia ciąży drogą operacyjną była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu 41,28%, drugie miejsce zajmowały wskazania pozapołożnicze z dominującymi wskazaniami okulist ycznymi 18,15%. Najrzadziej występującymi wskazaniami do cięcia cesarskiego były: łożysko przodujące 0,22% i poród przedwczesny 0,86%. W podsumowaniu należy stwierdzić, iż tak duży odsetek wykonywanych cięć cesarskich we wrocławskim szpitalu związany jest z postępem dokonującym się w wielu dziedzinach medycyny. Niebagatelny wpływ ma też coraz większa świadomość i wiedza kobiet wypływająca z szerokiego dostępu do mass-mediów i internetu. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, wskazania pozapołożnicze Wstęp Od wielu już lat w Polsce i na całym świecie utrzymuje się tendencja wzrostowa do rozwiązywania ciąży drogą cięcia cesarskiego. Wydobycie płodu drogą brzuszną początkowo wykonywane było w nagłych przypadkach w celu ratowania życia matki i płodu. Obecnie dzięki dynamicznemu rozwojowi wielu gałęzi medycyny, nowych technik biofizycznych i biochemicznych możemy nie tylko kontrolować stan zdrowia ciężarnej i płodu, ale również wpływać na ich zdrowie i przebieg ciąży. W dobie współczesnej medycyny lekarz jest w stanie szybko rozpoznać najdrobniejsze nieprawidłowości, które mogą wpłynąć na stan zdrowia ciężarnej i jej dziecka, lub mogą zakłócić dalszy przebieg ciąży. To rodzi następny problem związany z przerysowywaniem pewnych podejrzeń i przediagnozowaniem nieistniejących patologii, co w konsekwencji prowadzi do wielu niepotrzebnie wykonanych cięć cesarskich u zdrowych matek mogących naturalnie urodzić zdrowe dziecko. Co stoi za tak dużą ilością cięć cesarskich wykonywanych w Polsce? Niewątpliwie chęć posiadania zdrowego dziecka jest niebagatelnym powodem tego wzrostu, gdyż wraz z ilością cięć cesarskich zmalała śmiertelność okołoporodowa, a także i ilość obrażeń okołoporodowych u kobiet. W ostatnich latach wzrasta też ilość ciąż wysokiego ryzyka. Wiele schorzeń, które dawniej uniemożliwiały macierzyństwo, dzisiaj dzięki postępowi medycyny nie stanowi przeszkody do posiadania własnego dziecka. W obecnych czasach wiele kobiet późno decyduje się na macierzyństwo, co związane jest z ambicjami zawodowymi i finansowymi. Ponadto coraz więcej ciąż jest wynikiem technik wspomaganego rozrodu w tym zapłodnień in vitro. Opisane powyżej trzy przyczyny mają znamienny wpływ na ciągły wzrost liczby pozapołożniczych wskazań do cięć cesarskich. Znacznie zwiększa się ich odsetek z powodu nadużywanych wskazań okulistycznych, internistycznych, ortopedycznych i neurologicznych. Obecnie duża liczba ciąż patologicznych kończy się sukcesem dla matki i dziecka. Dawniej wiele z nich kończyło się poronieniem, wcześniactwem lub wewnątrzmaciczną zamartwicą płodu. Duży wpływ na ciągły wzrost odsetka cięć cesarskich mają trendy panujące w społeczeństwie. Współczesne pokolenie nastawione jest na wygodę i sukces. Ból, brak komfortu, obawa przed utratą kontroli nad swoim ciałem i emocjami oraz niepewność związana z porodem są czynnikami nie do przyjęcia przez wiele kobiet. Cięcie cesarskie jest w tym przypadku furtką do szczęśliwego macierzyństwa, przez którą można przejść bez porażki. Dlatego presja wywierana na położnikach przez współczesne kobiety ciągle wzrasta. Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu
28 M. Wilczyńska, A. Różańska-Kohsek, T. Bielanów Coraz lepszy dostęp do informacji związany z szerokim dostępem do mass-mediów i internetu oraz szybkość przepływu wiadomości sprawiły, iż kobiety stają się coraz bardziej świadome powikłań związanych z porodem naturalnym zarówno w kwestii dziecka, jak i własnego ciała. Obawa przed utratą sprawności dróg moczowo-płciowych i atrakcyjności seksualnej to następny powód skłaniający kobiety do wywierania presji na lekarzach, aby zakończyć ciążę cięciem cesarskim. Częstotliwość wykonywanych cięć cesarskich wpływa także na edukację młodych lekarzy położników. Szybko nabierają wprawy i doświadczenia w ich wykonywaniu, natomiast mają nikłą wiedzę i praktykę w prowadzeniu porodów zabiegowych w przypadku porodów drogami natury. Warunki podczas cięcia cesarskiego są bardziej dogodne edukacyjnie niż nerwowa atmosfera przy powikłanym porodzie fizjologicznym. W wielu polskich szpitalach kleszcze i próżniociąg zostały już dawno schowane do lamusa. Fakt współczesnej edukacji młodego ginekologa-położnika sprawi, iż w następnych latach liczba cięć cesarskich będzie nadal wzrastać. Materiał i metoda Celem pracy była ocena częstości wykonywanych cięć cesarskich oraz analiza wskazań do ich wykonania w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 2004-2007. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji zawierającej wskazania do cięć cesarskich w wybranym czteroleciu. Dane zostały zebrane z książek zabiegów i operacji oraz z historii chorób zawierających pełną dokumentację położniczą. Tabela 1. Wskazania do cięć cesarskich Rok 2004 2005 2006 2007 2004-2007 Liczba cięć cesarskich 803 100% 830 100% 989 100% 948 100% 3570 100% Zagrażająca zamartwica 367 45,70% 379 45,66% 403 40,75% 325 34,28% 1474 41,29% Brak postępu porodu, dysproporcja 108 13,45% 115 13,86% 143 14,46% 154 16,24% 520 14,57% Wskazania okulistyczne 94 11,71% 82 9,88% 107 10,82% 114 12,03% 397 11,12% Wskazania ortopedyczne i in. 51 6,35% 52 6,27% 67 6,77% 81 8,54% 251 7,03% Wskazania pozapołożnicze łącznie 145 18,06% 134 16,14% 174 17,59% 195 20,57% 648 18,15% Położenie miednicowe, poprzeczne 62 7,72% 61 7,34% 89 9,00% 83 8,76% 295 8,26% Ciąża mnoga 10 1,25% 19 2,28% 26 2,63% 4 0,42% 59 1,65% Łożysko przodujące 2 0,25% 3 0,36% 2 0,20% 1 0,11% 8 0,22% Ablacja 18 2,24% 25 3,01% 19 1,92% 18 1,90% 80 2,24% Stan przedrzucawkowy 7 0,87% 7 0,84% 17 1,72% 22 53 1,48% Infekcja 9 1,12% 6 0,72% 18 1,82% 22 55 1,54% Poród przedwczesny 6 0,75% 5 0,60% 14 1,42% 6 0,63% 31 0,87% HRP 25 3,11% 19 2,29% 21 2,12% 22 87 2,44% Stan po 2 cięciach cesarskich 14 1,74% 17 2,05% 17 1,72% 19 2,00% 67 1,88% Stan po 1 cięciu cesarskim 15 1,87% 30 3,61% 38 3,84% 60 6,33% 143 4,01% Wada płodu 1 0,12% 5 0,51% 6 0,17% Inne 15 1,87% 10 1,20% 8 0,81% 17 1,79% 50 1,40%
45,70% 45,66% 40,75% 34,28% 1,79% 50,00% Wskazania do cięć cesarskich 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,57% 13,45% 13,86% 14,46% 16,24% 18,06% 16,14% 17,59% 20,00% 15,00% 7,72% 7,34% 9,00% 8,76% 10,00% 6,33% 3,61% 3,84% 1,87% 1,87% 1,74% 2,05% 1,72% 2,00% 3,11% 2,29% 2,12% 1,12% 0,72% 1,82% 0,87% 0,84% 1,72% 2,24% 3,01% 1,92% 1,90% 5,00% 1,20% 0,81% 0,75% 0,60% 1,42% 0,63% 0,25% 0,36% 0,20% 0,11% 2,28% 2,63% 0,42% 1,25% 0,00% ciu ysko enie pu Inne cię Stan po 1 cesarskim ciach cesarskich Położ Wskazania nicze cznie porodu, dysproporcja Brak postę Stan po 2 cię HRP Poród przedwczesny Infekcja Stan przedrzucawkowy Ablacja ce Łoż a mnoga miednicowe, poprzeczne ca zamartwica ają Zagraż ż Cią pozapołoż przodują łą 2004 45,70% 13,45% 18,06% 7,72% 1,25% 0,25% 2,24% 0,87% 1,12% 0,75% 3,11% 1,74% 1,87% 1,87% 2005 45,66% 13,86% 16,14% 7,34% 2,28% 0,36% 3,01% 0,84% 0,72% 0,60% 2,29% 2,05% 3,61% 1,20% 2006 40,75% 14,46% 17,59% 9,00% 2,63% 0,20% 1,92% 1,72% 1,82% 1,42% 2,12% 1,72% 3,84% 0,81% 2007 34,28% 16,24% 20,57% 8,76% 0,42% 0,11% 1,90% 0,63% 2,00% 6,33% 1,79%
30 M. Wilczyńska, A. Różańska-Kohsek, T. Bielanów Wyniki Materiał zebrany w omawiany szpitalu w danym okresie dał następujące wyniki (tabela 1 oraz wykres): 1) W wybranym czteroleciu odbyło się 8 189 porodów, z czego 3570 drogą cięcia cesarskiego, co stanowi 43,59% ogółu wszystkich porodów. 2) Najwięcej porodów odbyło się w 2006 roku 2342 porody. W tym też roku odbyło się najwięcej cięć cesarskich 989, co stanowi 42,22% w stosunku do ogólnej liczby porodów w danym roku. 3) Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 41,28% w stosunku do ogólnej liczby cięć cesarskich. 4) Spośród wyszczególnionych wskazań do cięć cesarskich najrzadziej pojawiały się wskazania z powodu wad płodu - 0,16%, łożyska przodującego 0,22% i porodu przedwczesnego 0,86%. 5) Wskazania pozapołożnicze stanowiły 18,15% ogółu cięć cesarskich, co plasowało je na drugim miejscu w częstości występowania. Zaraz za nimi, z wynikiem 14,56%, występowały wskazania wynikające z braku postępu porodu łącznie z niewspółmiernością matczyno-płodową. 6) Wśród wskazań pozapołożniczych do cięcia cesarskiego najczęściej pojawiały się wskazania okulistyczne 11,12% ogółu cięć cesarskich. Z innych wskazań pozapołożniczych występowały: internistyczne, ortopedyczne, neurologiczne i psychiatryczne. Dyskusja i wnioski Po przedstawieniu wyników pracy należy nadmienić, iż wg zaleceń WHO jedynie 10-15% wszystkich porodów powinno zakończyć się cięciem cesarskim [1, 3, 5, 6]. W Polsce liczba ciąż rozwiązywanych na sali operacyjnej z roku na rok systematycznie wzrasta. Według danych Ministerstwa Zdrowia w naszym kraju w 2000 roku wykonano 19,6% cięć cesarskich, a w 2005 już ponad 28% [6]. Najbliżej ideału jest Holandia z 10% odsetkiem cięć cesarskich, natomiast światowymi liderami w tej dziedzinie są: Brazylia, Chile, Indie i Tajlandia z 40-48% odsetkiem cięć cesarskich [1, 4, 7]. W badanym szpitalu w analizowanym czteroleciu odsetek cięć cesarskich wynosił 43,59%. Jest to wynik zbliżony do wyżej wymienionych światowych rekordzistów w ilości porodów rozwiązywanych drogą brzuszną. Tak duża liczba wykonywanych cięć cesarskich we wrocławskim szpitalu wiąże się z postępem medycyny oraz ze zmianami zachodzącymi w trendach społecznych i kulturowych. Cięcie cesarskie z zabiegu mającego na celu ratowanie życia matki i dziecka, przekształciło się w operację zmniejszającą zachorowalność okołoporodową oraz minimalizującą możliwość powikłań u kobiet i urodzonych dzieci. Pojawia się tylko pytanie, dlaczego odsetek cięć cesarskich jest w tutejszym szpitalu tak duży? Należy zwrócić uwagę, iż najczęstszym wskazaniem do zakończenia ciąży drogą brzuszną była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, a więc wskazanie jak najbardziej położnicze. Jest to także najczęstsze wskazanie pojawiające się w polskich szpitalach (22,8-41,5%) [2, 5]. W większości opracowań dotyczących wskazań do zakończenia ciąży poprzez cięcie cesarskie, objawy zagrożenia zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu wymienia się jako jedno z najczęstszych. Drugimi co do częstości wskazań do cięć cesarskich były wskazania pozapołożnicze, wśród których ogromną przewagę nad pozostałymi miały wskazania okulistyczne. Jest to wynik, który jeszcze dobitniej przedstawia tendencję wzrostu wskazań pozapołożniczych w odniesieniu do badań przeprowadzonych przez Gizlera i wsp. [8] w tym samym szpitalu w latach 1995-2001, gdzie wskazania pozapołożnicze były główną przyczyną wzrostu liczby wykonywanych cięć cesarskich. Niewątpliwie wpływ na zwiększony odsetek cięć cesarskich ma presja wywierana przez kobiety na lekarzach, a przez to potrzeba szukania innych wskazań przy braku wskazań położniczych. Późne macierzyństwo może być kolejnym powodem wzrostu odsetka cięć cesarskich ze wskazań pozapołożniczych, gdyż wraz z wiekiem zwiększa się ilość obciążeń chorobowych, a w takich sytuacjach położnik często nie kwestionuje wskazań od specjalisty z innej dziedziny medycyny i cięcie cesarskie wykonywane jest bezdyskusyjnie. Z drugiej strony, pacjentka od dłuższego czasu psychicznie nastawiona na tę formę rozwiązania ciąży nie będzie dobrą pacjentką na sali porodowej. Rozczarowana zaistniałą sytuacją nie będzie współpracować, wykaże się nadmierną paniką i będzie nader roszczeniowa. Ogromny postęp medycyny, ale także wspomniane czynniki kulturowe i społeczne w znaczący sposób wpłynęły na wzrost częstości wskazań pozapołożniczych do cięć cesarskich. Schorzenia dawniej uniemożliwiające zajście w ciążę, jej donoszenie lub wręcz będące do niej przeciwwskazaniem, obecnie dzięki nowym technikom i lekom nie stanowią już przeszkody do macierzyństwa. Jednakże w liczbie wskazań pozapołozniczych wystawionych z istotnych powodów znajdują się i takie, które są wynikiem obecnej mody na cięcie cesarskie. Liberalne podejście do wskazań do cięć cesarskich może doprowadzić do zbyt pochopnej decyzji w sprawie wyboru metody ukończenia ciąży, zarówno przez lekarzy jak i pośrednio przez kobiety. Należy podkreślić, iż śmiertelność kobiet po cieciu cesarskim jest 3-4-krotnie większa niż po porodzie drogami natury [2]. Duża liczba kobiet, wydawałoby się świadomych, nie zdaje sobie sprawy z powagi sytuacji i z możliwych powikłań mogących się pojawić w przyszłości. Wiele kobiet, u których przeprowadzono cięcie cesarskie, następną ciążę zakończy w ten sposób, a to ma już niebagatelny wpływ na ich zdrowie i dalszy wzrost liczby cięć cesarskich.
Analiza wskazań do cięć cesarskich i rozważania nad przyczyną ich wzrostu 31 Piśmiennictwo [1] Kamińska J., Tabor E., Caus I. ( 2005) Analiza wskazań do cięć cesarskich na podstawie danych zawartych w dokumentacji. Ginekologia Praktyczna 86, 5: 18-23. [2] Karwan-Płońska A. (2000) Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. Nowa Medycyna-Ginekologia (8): 32-4. [3] Benson Harer W. (2003) Czy odsetek cięć cesarskich jest zbyt wysoki? Kontrowersje w położnictwie i ginekologii. Ginekologia po Dyplomie 5 (4): 79-81. [4] Belizan M. Althabe F, Bartos F.C. et al. Rates and implication of cesarean section in Latin America ecological study. BMJ 19; 319 (7222): 1397-400. [5] Cięcie cesarskie wskazania i techniki. www.chirurg.pl; Publikacja 2005-08-09. [6] Śmiertelnie modna cesarka. wp.pl/wiadomości/metropol Publikacja 2006-09-22. [7] Kurczuk-Powolny A. Moda na cesarskie cięcie. Publikacja 2005-03-02; http://www.edziecko.pl/ciaza_i_ porod /1,79332,2580391.html. [8] Gizler R., Bielanów T., Woytoń P. i wsp. (2002) Czy za wzrost odsetka cięć cesarskich odpowiedzialni są położnicy? Próba krytycznej analizy wskazań do cięć cesarskich wykonanych w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 1995-2001. Ginekologia Praktyczna 2 (1): 48-51. J Monika Wilczyńska Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu 52-114 Wrocław, ul. Warszawska 2 Analysis of the caesarean section indications in the Specialised Hospital of A. Falkiewicz in Wrocław and discussion on the increase in the caesarean birth rate For many years now the number of women giving birth through caesarean section has been growing continuously. It is caused by the medical and social factors as well as the ever developing fashion among women for having caesareans. The medical recommendations have been expanding due to the dynamically developing branches of perinatology, neonatology, picture diagnosis, techniques of assisted reproduction and other branches and techniques, which may define the condition of the pregnant woman and foetus. Among the social factors, the older age of women being pregnant for the first time can be considered as the most import ant factor. This derives mainly from the women s professional ambitions and financial situation. Late pregnancy, as a result, is co nscious, planned and cannot be completed differently than with having a healthy baby. The fashion, however, is linked with social and cu ltural factors as well as with the fact that women have easy access to information. Women want to give birth with dignity, without pai n and want to stay sexually attractive afterwards. The purpose of the study was to analyse the recommendations for the caesarean sect ion in the Specialised Hospital of A. Falkiewicz in Wrocław between 2004 and 2007. The retrospective analysis of the documentation including recommendations for the caesarean section has been carried out. In the analysed material, the most common reason for caesarean section was threatening intrauterine fetal asphyxia 41.28%, the second reason non-obstetrical recommendations mainly ophthalmological 18.15%. The most rare reasons were: placenta praevia 0.22% and premature delivery 0.86%. To conclude, it is necessary to mention that such a large number of caesarean sections carried out in the Wrocław hospital derives ma inly from the progress in the many branches of the contemporary medicine as well as the women s knowledge coming from the wide access to mass media. Key words: caesarean section, non-obstetrical indications