Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów hipotecznych SPÓŁDZIELCZY BANK POWIATOWY W PIASKACH ODDZIAŁ... I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.. Wyszczególnienie Wnioskodawca I Wnioskodawca II Nazwisko rodowe matki PESEL Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Cechy dokumentu tożsamości Adres zameldowania Adres do korespondencji Nr telefonu E-mail Rachunek typu ror/bieżący* Nazwa: Seria Nr dokumentu:. Wydany przez:... Kraj:.. Kraj:.... nie posiadam posiadam Nr... Nazwa: Seria Nr dokumentu:.. Wydany przez:... Kraj:.. Kraj:. nie posiadam posiadam Nr... II. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:.... złotych Okres kredytowania: miesięcy, w tym okres karencji w spłacie kapitału kredytu: miesięcy Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku Strona 1 z 5
pobrania przez Bank ze środków kredytowych Spłata odsetek Spłata kredytu w ratach malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe): w okresach miesięcznych w okresach kwartalnych w okresach półrocznych w okresach rocznych w dniu. Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: Wartość nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu:. Adres nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu: w okresach miesięcznych w okresach kwartalnych Spłata kredytu i odsetek poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę gotówką potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku termin 1)... 2)... 3)... 4)... kwota (PLN)........ Słownie:... złotych.. Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: weksel własny in blanco z deklaracją wekslową oświadczenie o poddaniu się egzekucji poręczenie cywilne/wekslowe*. osób pełnomocnictwo do rachunku nr. w Banku.. pierwsza hipoteka na nieruchomości ubezpieczenie nieruchomości / cesja praw na rzecz Banku z polisy ubezpieczeniowej nieruchomości od ognia i zdarzeń losowych* inne zabezpieczenia III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Wyszczególnienie Wnioskodawca I Wnioskodawca II Miejsce zatrudnienia Okres zatrudnienia Stan rodziny Ilość osób w rodzinie: w tym dzieci:.. Strona 2 z 5 Ilość osób w rodzinie:. w tym dzieci: III.1. DOCHODY Wnioskodawca I Wnioskodawca II Miesięczny dochód netto, w tym: ze stosunku pracy z renty/emerytury z prowadzonej działalności dochody inne (podać źródła) Struktura zasiewów i nasadzeń (w ha): Pszenica... Żyto...,Owies... Jęczmień Rzepak... Buraki cukrowe... Ziemniaki... Inne uprawy.... Plantacje....
Inwentarz żywy ( ilość szt., waga, termin odstawy): Bydło rzeźne szt...., kg... termin... Bydło mleczne szt...., kg... termin... Trzoda chlewna szt...., kg... termin... Owce szt...., kg... termin.. Inne.. Dostawy mleka - średnio rocznie... litrów. III.2. WYDATKI Wnioskodawca I Wnioskodawca II Wydatki stałe gosp. domowego (np.: czynsz, energia, gaz, woda, telefon, itp.) Inne zobowiązania (np. alimenty, obciążenia komornicze) Budżet (podatki) miesięcznie ZUS/KRUS miesięcznie stan rodziny oraz kwotę wspólnych wydatków dla wspólnego gospodarstwa domowego - podaje tylko Wnioskodawca I IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW* należy podać wszystkie zobowiązania kredytowe w jednostkach SBP Piaski, w innych bankach, innych instytucjach kredytowych jak również zadłużenie z tytułu zakupów ratalnych Zobowiązania z tytułu kredytów Bank/ Oddział/ Instytucja kredytowa Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Rata miesięczna (wraz z odsetkami) limit kredytu w ROR limit kredytu w rachunku bieżącym limit karty kredytowej V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU 1. Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)...... 2. Gospodarstwo rolne (adres). powierzchnia gospodarstwa...w tym dzierżawa... rok nabycia 3. Pojazdy, maszyny, urządzenia (marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)...... 4. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość)... Inne (wymienić)... VI. OŚWIADCZENIA 1. Przyjmuję do wiadomości informację Spółdzielczego Banku Powiatowego w Piaskach, że: 1) Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach z siedzibą w Piaskach, przy ul. Lubelskiej 98 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego Strona 3 z 5
77 A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo do wglądu do moich danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach w celu reklamy produktów i usług Banku: Wnioskodawca I Wnioskodawca II TAK NIE TAK NIE Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie. 4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 5. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. 6. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie. 7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych tych informacji. 8. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1) 2) 3)......... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy I) (podpis Wnioskodawcy II) Prawidłowość i kompletność przyjętego wniosku stwierdzam:... * niepotrzebne skreślić (stempel memoriałowy, podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku Strona 4 z 5
Wypełnia Bank I. Propozycja kredytowa osoby przygotowującej wniosek do decyzji: Na podstawie analizy przedłożonych dokumentów/kontroli bezpośredniej* oraz przebiegu kredytowania za ostatnie 12 miesięcy.... (wpisać czy występowały kredyty w sytuacji nieregularnej, jeżeli tak podać kategorię, kwotę i okres) proponuje się: 1. Przyznać kredyt w kwocie:... - oprocentowany wg zmiennej stopy procentowej, - oprocentowanie kredytu... % w stosunku rocznym, - termin realizacji kredytu..., termin spłaty kredytu... - prowizja od kwoty udzielonego kredytu...% - zabezpieczenie spłaty kredytu... 2. Odmówić udzielenia kredytu z powodu:........., dnia...... (imienna pieczątka i podpis osoby przygotowującej wniosek) II. Decyzja kredytowa 1. Przyznaje się kredyt w kwocie zł:... 2. Okres kredytowania... 3. Kapitał płatny w ratach..., począwszy od... 4. Odsetki płatne w ratach..., począwszy od... 5. Kredyt oprocentowany wg zmiennej stopy procentowej. 6. W dniu udzielenia kredyt oprocentowany jest w wysokości... % w stosunku rocznym. Bank zastrzega sobie możliwość zmiany oprocentowania. 7. Bank pobiera prowizję w wysokości... % od kwoty przyznanego kredytu. 8. Prawne zabezpieczenie kredytu:........ 9. Nie przyznaje się kredytu z powodu:........., dnia...... (stempel i podpisy osób podejmujących decyzję) * niepotrzebne skreślić Strona 1 z 5