Estetyczna mikroprotetyka

P R OT E T Y K A Estetyczna mikroprotetyka lek. stom. Agnieszka Paździor-Klocek Edukacja pacjentów O tym, jak ważna jest komunikacja lekarz pacjent przed rozpoczęciem leczenia, wie każdy praktyk. Ustalenie planu leczenia to pierwszy krok. Czasem bardzo trudny krok. Pacjent, lat 29, zgłosił się na wizytę w celu uzupełnienia braku zęba 14 (fot. 1). Pierwszy przedtrzonowiec to ząb w linii uśmiechu. Jego brak motywuje do wizyty w gabinecie. Pacjent nie odczuwał tak dotkliwie braku zęba 16. Nie doceniał roli zęba szóstego, a może zwyczajnie nie wiedział, jak wielkie ma znaczenie w układzie stomatognatycznym. Dlatego ważnym etapem leczenia jest proces edukacji pacjentów. Wiedza nabyta podczas konstruktywnej rozmowy z lekarzem prowadzącym procentuje nie tylko wykonaną przez stomatologa pracą protetyczną. W czasach wszechobecnego Internetu ta wiedza jest przekazywana dalej innym (potencjalnym) pacjentom podczas dzielenia się zdobytymi doświadczeniami na forach internetowych czy podczas spotkań towarzyskich. Ważne jest, aby była ona rzetelna i z najlepszego źródła. Podczas rzeczowej rozmowy z lekarzem pacjent dowiaduje się o zaletach i wadach wielu rozwiązań swojego problemu. Brakujący ząb można uzupełnić na kilka sposobów. Lekarz jako niezależny doradca ma za zadanie przedstawić istniejące możliwości, ich zalety, wady, ograniczenia. Wybór należy jednak do pacjenta. Lekarz powinien kompetentnie uświadomić pacjentowi, że harmonia uśmiechu to nie tylko uzupełnienie widocznego braku pojedynczego zęba. To dążenie do całkowitej rekonstrukcji zwarcia pacjent często nie zdaje sobie w pełni sprawy z potrzeby takiego działania. Idea pełnej rekonstrukcji zwarcia przekonała mojego młodego pacjenta do leczenia uzupełniającego nie tylko brak zęba 14, ale również zęba 16. Podjął on decyzję o uzupełnieniu braków metodą mostów adhezyjnych, zanim zgłosił się na wizytę. Został zachęcony przez innego użytkownika takiej pracy protetycznej, a następnie TITLE: Aesthetic micro-prosthetics STRESZCZENIE: Artykuł opisuje przypadek uzupełniania pojedynczych braków zębowych metodą 5-punktowego mostu adhezyjnego. SŁOWA KLUCZOWE: most adhezyjny, włókna szklane SUMMARY: The article describes a case of single missing teeth restoration using a 5 point adhesive bridge method. KEY WORDS: adhesive bridge, fibreglass poszukiwał informacji i opinii o tego rodzaju pracach na forach internetowych. Tam dowiedział się, że jest to metoda minimalnej inwazji w tkanki twarde zębów filarowych pacjenta i że kwalifikują się do niej pacjenci młodzi, z dobrą higieną, pacjenci przed leczeniem implantologicznym, pacjenci z brakiem zawiązków zębów. Do gabinetu zgłosił się w celu potwierdzenia swojego wyboru, a następnie wykonania pracy protetycznej. Opis przypadku Leczenie rozpoczęto od usunięcia próchnicy i istniejącego rozległego wypełnienia w martwym zębie 17. Cienkie fragmenty ścianek w postaci szkliwa niepodpartego zębiną zapobiegawczo usunięto. Ubytkowi nadano kształt preparacji pod nakład. Opracowany ubytek wygładzono wiertłem typu finir na końcówkę turbinową. Następnie w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, opracowano ząb 15. Usunięto zastałe wypełnienie kompozytowe kl. II MOD. Nie wystąpiła konieczność dodatkowego opracowania poszerzającego. Zadbano jedynie o tor wprowadzenia pracy protetycznej przez likwidację niewielkich podcieni. Preparację opracowano ostatecznie przy użyciu wiertła turbinowego typu finir. Wiertła te pozostawiają gładkie brzegi preparowanych tkanek w przeciwieństwie do wierteł turbinowych z grubym nasypem typu kulka. Wygładzenie szkliwa finirem poprawia szczelność brzeżną zacementowanej w następnym etapie pracy adhezyjnej i wydłuża jej żywotność. Ostatni z zębów filarowych (13) nie miał wypełnień. Wobec tego wykonano minimalnie inwazyjną preparację w kształcie płytkiego ubytku trzeciej klasy na powierzchni dystalnej z wyraźnym schodkiem przy dziąśle (fot. 2 i 3). Końcowe wygładzanie wykonano, tak jak w poprzednich etapach, finirem. Pole protetyczne odwzorowano przy użyciu wycisku silikonowego metodą dwuwarstwową jednoczasową. Wycisk zębów przeciwstawnych wykonano masą alginatową, kęsek zwarciowy rejestratorem zwarcia Centrix Access Blue. Model z gipsu ostrokonturowego pokryto izolatorem gips/kompozyt RUBBER-SEP (fot. 3). Modelowanie rozpoczęto od rekonstrukcji ścianek w zębie 17 kompozytem w kolorze body A 3,5. Ząb 17, jako ząb martwy, był najciemniejszy w modelowanym moście i został wykonany z najciemniejszego koloru kompozytu. Pozostałe punkty protetyczne modelowano, używając 52

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 P R OT E T Y K A WŁAŚCIWOŚĆ/PRODUKT SFM SFU PFM PFU UFM Wytrzymałość na zginanie (MPa) 330 680 430 1250 330 Wytrzymałość na ściskanie (MPa) 320 540 430 912 320 Wytrzymałość na rozciąganie (MPa) 340 780 950 1200 340 Tab. 1. Opis parametrów włókien szklanych ADM Dentapreg: SMF włókno szklane o splocie typu plecione i szerokości 2 mm SFU włókno szklane o splocie typu równoległe i szerokości 2 mm PFM włókno szklane o splocie typu plecione i szerokości 3 mm PFU włókno szklane o splocie typu równoległe i szerokości 3 mm UFM ultracienkie włókno szklane o splocie typu plecione, szerokości 6 mm i grubości 0,1 mm kolorów od A 3,5 do A 2. Na fot. 4 widzimy wymodelowaną ściankę policzkową zęba 17 i cienką warstwę kompozytu w kształcie dośluzówkowych soczewek na przęsłach 16 i 14. Następny etap pracy to właściwe rozmieszczenie wzmocnienia z włókien szklanych. Zostało ono poprzedzone rozłożeniem na całej długości pracy protetycznej kompozytu o konsystencji stałej (nie typu flow) w kolorze transparentnym. Kompozyt w kolorze transparentnym ulega szybszej polimeryzacji niż kompozyt w kolorze body lub opaker, dlatego rutynowo używam go do osadzania belki z włókna szklanego w pracach adhezyjnych. Jeżeli wybierzemy kompozyt w innym kolorze niż transparent, powinniśmy wydłużyć czas naświetlania jednego punktu protetycznego do około 1 min przy użyciu średniej mocy lampy polimeryzacyjnej. Użycie kompozytu transparentnego skraca naświetlanie punktu protetycznego do około 40 s. Jeżeli używamy lamp polimeryzacyjnych wysokiej mocy, należy przeprowadzić etap polimeryzacji warstwy kompozyt/ włókno szklane według wskazań producentów: lampy, kompozytu i użytego włókna szklanego. Warstwa kompozytu transparentnego nie została spolimeryzowana. Umieszczono w niej włókno szklane PFU Dentapreg o splocie równoległym i szerokości 3 mm (fot. 5). Jest to włókno dedykowane przez producenta ADM Dentapreg do wzmacniania adhezyjnych prac protetycznych w odcinku bocznym i tylnym. Ma doskonałe parametry wytrzymałościowe (tab. 1). Należy je rozmieścić w pracy protetycznej w formie ugiętej dodziąsłowo belki (schemat 1). Takie rozmieszczenie eliminuje naprężenia powstałe podczas aktu żucia w pracy adhezyjnej i zmniejsza ryzyko jej uszkodzenia w miejscu przejścia modelowanego przęsła w ząb filarowy. Polimeryzowano każdy punkt protetyczny przez 40 s, używając narzędzia dedykowanego do pracy z paskami włókien szklanych DentapregShield (fot. 6). Jest to narzędzie w formie 56 fot. archiwum autorki Schemat 1. Rozmieszczenie i kształt belki z włókna szklanego w pracach typu most adhezyjny 53

P R OT E T Y K A 1 Fot. 1. Stan kliniczny prawej części górnego łuku zębowego przed zabiegiem 2 Fot. 2. Modele diagnostyczne odlano z gipsu ostrokonturowego 54

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 P R OT E T Y K A 3 Fot. 3. Model roboczy pokryto izolatorem gips/kompozyt 4 Fot. 4. Odtworzono brakującą ścianę zęba filarowego 17. Widoczna cienka warstwa spolimeryzowanego kompozytu na przęsłach (14, 16) 55

P R OT E T Y K A 5 6 7 Fot. 5. Włókno szklane Dentapreg PFM (włókno równoległe o szerokości 3 mm) umieszczone zostało w kolejnej warstwie niespolimeryzowanego kompozytu na całej długości pracy protetyczn ej Fot. 6. Narzędzie DentapregShield jest dedykowane do etapowego utwardzania pracy protetycznej. Ma praktyczne wycięcia na trzech powierzchniach bocznych zabezpieczające włókno szklane przed uszkodzeniem mechanicznym podczas procesu polimeryzacji i dużą lustrzaną powierzchnią doświetlającą pole protetyczne podczas modelowania. Powierzchnia ta aktywnie podnosi również jakość procesu polimeryzacji włókna szklanego osadzonego w warstwie kompozytu. Drugi koniec narzędzia jest formą nakładacza płaskiego do modelowania Fot. 7. Warstwa niespolimeryzowanego kompozytu ułożona na zębach filarowych 17 i 15 oraz na przęśle 16 przygotowana do montażu kolejnej belki włókna szklanego Dentapreg PFM (włókno o splocie równoległym i szerokości 3 mm) 53 płaskiego nakładacza zakończonego szeroką, lustrzaną, prostokątną powierzchnią z nacięciami na wszystkich bokach. Uniwersalne nacięcia zaplanowano w taki sposób, aby mieściło się w nich polimeryzowane włókno szklane Dentapreg w każdym dostępnym rozmiarze. Zapobiega to przypadkowemu uszkodzeniu belki włókien szklanych podczas etapu polimeryzacji w miejscu najbardziej narażonym na uszkodzenia mechaniczne, czyli w miejscu przejścia przęsła w ząb filarowy. Taka procedura polimeryzacyjna gwarantuje trwałość i długoterminowość wykonywanej pracy protetycznej. Producent ze szczególną uwagą zadbał o detale właściwego postępowania z proponowanymi przez niego włóknami szklanymi ADM Dentapreg. Kolejną warstwę pracy protetycznej stanowi warstwa kompozytu transparentnego (fot. 7) zdeponowanego na powierzchni 17, 16, 15, na którym położyłam drugą belkę włókna szklanego PFU Dentapreg, czyli włókno o splocie równoległym i szerokości 3 mm (fot. 8). Ta dodatkowa belka zawsze jest umieszczana przeze mnie w pracach adhezyjnych odtwarzających zęby szóste i siódme, ze względu na działające w tylnym odcinku duże siły żująco-rozcierające jako dodatkowe wzmocnienie. Nie jest ono zalecane przez producenta wynika z mojego wieloletniego doświadczenia konstruowania przęseł mostów adhezyjnych i jest postępowaniem intuicyjnym (większe obciążenie, silniejsze podparcie podwójnej belki). Pasek włókna szklanego PFU został dociśnięty do powierzchni kompozytu transparentnego przy użyciu narzędzia DentapregFork w celu wyeliminowania ewentualnych pęcherzy powietrza (jest to narzędzie, które wraz z DentapregShield stanowi komplet do właściwej pracy z włóknami szklanymi). Polimeryzację przeprowadzono tak jak w poprzednim etapie układania pierwszej belki. Fot. 9 pokazuje od strony wargowej rozmieszczenie podparcia z włókien szklanych PFU na przęsłach 16 i 14. Na przęśle 16 widzimy grubszą warstwę, która złożona jest z dwóch belek włókna szklanego. Na przęśle 14 jest widoczna pojedyncza belka Dentapreg PFU. Jak widzimy, pozostaje dużo miejsca na estetyczne modelowanie. Bardzo ważnym punktem projektowania prac adhezyjnych jest głębokie umieszczenie włókien szklanych pod grubą warstwą kompozytu. Procedura ta zapobiega późniejszym ewentualnym uszkodzeniom mechanicznym prac typu mosty adhezyjne z podparciem z włókien szklanych. Podczas modelowania użyłam kolorystyki kompozytów, wychodząc z ciemnej podstawy A 3,5. Stopniowo nakładałam jaśniejsze warstwy, aż do koloru A 2 i kolorów przeziernych. Na przęśle 16 w okolicy szyjki położone zostały podbarwiacze: Honey i Ochra EmpressColor (fot. 10). Następnie pokryłam całość kompozytem w kolorze szkliwnym A 3/A 2 (fot. 13). Podbarwiacz Ochra EmpressColor został umieszczony cienką warstwą na belce 56

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 P R OT E T Y K A 8 9 10 11 12 Fot. 8. Widoczna spolimeryzowana druga belka z włókna szklanego Dentapreg PFM na zębie filarowym 17, przęśle 16 oraz zębie filarowym 15. Takie dodatkowe wzmocnienie zostało zaplanowane ze względu na duże siły żucia i rozcierania pokarmów w tym odcinku łuku zębowego Fot. 9. Kontrola w zwarciu. Włókno szklane należy umieścić bardzo dokładnie w odpowiedniej warstwie kompozytu, aby praca protetyczna była trwała. Należy zapewnić miejsce na warstwę kompozytu potrzebną na modelowanie estetycznej powierzchni żującej. Widzimy w odcinku przęsła 16 dwie belki włókna szklanego PFU (jedna nad drugą). Na przęśle 15 jest tylko jedna belka włókna Dentapreg PFU Fot. 10. Modelowanie warstwowe pozwala na wprowadzanie głębi koloru. Na zdjęciu podbarwiacz EmpressColor Ochra w cienkiej warstwie (przęsło 16). Docelowo zostanie pokryty warstwą kompozytu w kolorze szkliwnym Fot. 11. Etap modelowania przęsła 16. Forma w kształcie pudełka. Na dnie widoczny podbarwiacz EmpressColor Ochra, który będzie stanowił subtelne cieniowanie dna wymodelowanych bruzd powierzchni żującej (już widoczne na filarach 17, 15) Fot. 12. Zakończono modelowanie odcinka 17, 16, 15 57

P R OT E T Y K A 13 Bardzo ważnym punktem projektowania prac adhezyjnych jest głębokie umieszczenie włókien szklanych pod grubą warstwą kompozytu. 14 15 Fot. 13. Powierzchnia policzkowa pracy na tym etapie rekonstrukcji estetycznej Fot. 14 i 15. Przęsło 14 zostało wzmocnione ultracienkim włóknem Dentapreg UFM 6 mm włókna szklanego na dnie powierzchni żującej zębów 17, 16, 15 (fot. 11). Będzie delikatnym cieniem w wymodelowanych bruzdach (fot. 12). Podparcie przeciążonego w zgryzie guzka podniebiennego zęba 14 w przęśle (fot. 14 i 15) wykonałam z małego fragmentu ultracienkiego włókna szklanego UFM Dentapreg o splocie plecionki grubości 0,1 mm (standardowa grubość pasków włókna szklanego innych firm wynosi minimum 0,3 mm) i szerokości opisywanej przez producenta jako 4-10 mm. Skąd taka rozbieżność szerokości? Włókno UFM Dentapreg charakteryzuje się unikalną właściwością rozszerzania plecionki. Dzięki temu możemy dowolnie kształtować jego powierzchnię. Dlatego producent określa jego szerokość od 4 do 10 mm. Wyjątkowo cienkie włókno UFM Dentapreg jest paskiem światłoutwardzalnym, zaimpregnowanym systemem żywic kompatybilnych ze wszystkimi kompozytami C@B, tak jak wszystkie pozostałe paski włókien szklanych tego producenta. Nie wymaga dodatkowych zabiegów kondycjonowania. Jest gotowe do pracy po wyjęciu z opakowania. Nie zaburza koloru użytego materiału rekonstrukcyjnego nawet w cienkiej warstwie. Ultracienka struktura gwarantuje dokładne odwzorowanie i utrzymanie zadanego kształtu krzywizny, bez efektu sprężynowania czy odstawania podczas modelowania. Doskonale sprawdza się podczas wzmacniania modelowanych guzków lub cienkich licówek kompozytowych. Ostateczne modelowanie powierzchni żującej i podniebiennej/policzkowej mostu wykonałam przy użyciu innowacyjnego narzędzia do modelowania OptraSculpt Pad (IvoclarVivadent). Fot. 16 przedstawia widok pracy protetycznej uwolnionej z modelu w postaci 5-punktowego mostu adhezyjnego. Na fot. 17 most został wstępnie opracowany przy użyciu twardych gumek zgrubnych na końcówkę mikrosilnika. Połysk ostateczny uzyskano dzięki użyciu szczotek typu AstroBrush (IvoclarVivadent) (fot. 18). Z ubytków w wypreparowanych zębach filarowych 17, 15, 13 usunięto, przy pomocy zgłębnika, światłoutwardzalne wypełnienie czasowe Templit L/C (Centrix) (fot. 19 i 20). Pracę osadzono w jamie ustnej przy użyciu samowytrawiającego i samobondującego cementu 58

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 P R OT E T Y K A 16 17 18 19 20 Fot. 16. Most adhezyjny 17, 16, 15, 14, 13 gotowy do uwolnienia z modelu gipsowego Fot. 17. Widok mostu adhezyjnego 17, 16, 15, 14, 13 po zdjęciu z modelu gipsowego Fot. 18. Most adhezyjny 17, 16, 15, 14, 13 po zniesieniu ostrych brzegów i wypolerowaniu Fot. 19. Zęby filarowe na czas modelowania zabezpieczono materiałem tymczasowym CentrixTemplit L/C Fot. 20. Templit L/C (Centrix) usunięto z zębów filarowych przy użyciu zgłębnika 59

P R OT E T Y K A 21 22 23 kompozytowego Absolute w kolorze transparentnym (Centrix) (fot. 21 i 22). Ostatni etap pracy lekarza stanowi instruktaż higieny pod przęsłami (fot. 23 i 24). Reżim higieniczny jest niezbędnym elementem długoterminowego używania adhezyjnej pracy protetycznej przez pacjenta. Podsumowanie Uzupełnienie pojedynczych braków zębów metodą mostów adhezyjnych jest metodą minimalnej inwazji w tkanki twarde pacjenta. Jest to metoda zgodna z ogólnoświatową tendencją do minimalizowania preparacji tkanek własnych nie tylko w postępowaniu podczas leczenia próchnicy. Zaczyna być również wyznacznikiem postępowania protetycznego u młodych pacjentów z dobrą higieną. Najlepszym rozwiązaniem uzupełniania pojedynczych braków zębowych są implanty. Nie zawsze jednak status ekonomiczny pacjenta pozwala na zastosowanie wszczepów tytanowych. W piśmiennictwie nie spotkałam artykułów dotyczących uzupełnienia pojedynczych ubytków zębów metodą adhezyjną na włóknach szklanych inną niż mosty 3-punktowe. Brakuje długoterminowych obserwacji klinicznych takich prac. Opisana praca 5-punktowego mostu adhezyjnego jest użytkowana przez pacjenta od 6 miesięcy. Podczas pisania tego artykułu wykonuję kolejną pracę tego typu o zasięgu 5 punktów. Jednak moje długoterminowe obserwacje prac adhezyjnych na włóknach szklanych (wykonuję te prace od kilkunastu lat) pozwalają na optymistyczne prognozy długoterminowego użytkowania tego typu uzupełnień. Metoda ta cieszy się rosnącym zainteresowaniem pacjentów korzystających z zasobów wiedzy internetowej. Wykonawstwo takich prac ewoluowało przez lata. Wykorzystanie wiedzy o właściwym rozmieszczeniu włókna szklanego w pracy pozwala na zaprojektowanie trwałego uzupełnienia długoterminowego. Praca metodą pośrednią na modelu eliminuje błędy metody bezpośredniej odbudowy w jamie ustnej i pozwala na prace estetyczne, bardzo dokładne i ekonomiczne, co nie pozostaje bez znaczenia w dobie światowego kryzysu. Autorka dziękuje firmie ADM Dentapreg za udostępnienie na potrzeby artykułu przejrzystego schematu mostu adhezyjnego na włóknach szklanych oraz badań klinicznych dotyczących parametrów wytrzymałościowych włókien szklanych ADM Dentapreg. Fot. 21. Zdjęcie wykonano po wstępnym usunięciu nadmiarów cementu, przed ostatecznym opracowaniem i polerowaniem Fot. 22. Powierzchnia policzkowa mostu adhezyjnego 17, 16, 15, 14, 13 Fot. 23. Szczoteczki międzyzębowe Edel White w codziennej higienie przęsła mostu adhezyjnego Certified Dentapreg Trainer www.dentapreg.com właściciel praktyki prywatnej Stomatolog w Poniatowej www.stomatolog.eu.pn 60

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 constructive composites 24 reklama Ultracienkie włókno szklane do zadań specjalnych PARAMETRY WŁÓKNA WZMOCNIENIE POD LICÓWKĘ KOMPOZYTOWĄ Fot. 24. Instruktaż higieny z użyciem nitek z taśmą Oral B Super Floss 25 WZMOCNIENIE PRZY ODBUDOWIE KORONY ZĘBA WZMOCNIENIE BRZEGU SIECZNEGO PROMOCJA! Przy zakupie trzech dowolnych pasków włókna szklanego Dentapreg 1 pasek ultracienkiego włókna 6 mm o wartości 75 zł GRATIS. Fot. 25. Estetyka biało-czerwona Kontakt: HI-Dental s.c. tel. 501 392 780, tel. 502 629 802