Kwart.Ortop. 2012, 3, str.431,i59ssn 2083-8697 WYNIKI ENDOPROTEZOPLASTYKI KOLANA KOŚLAWEGO W MATERIALE WŁASNYM. RESULTS OF ARTHROPLASTY FOR VALGUS KNEE IN OWN MATERIAL Grzegorz Pakuła, 1 Jacek Chlebiński, 1 Wojciech Wodzisławski, 1 Jakub Madej 1 1 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ 53-114 Wrocław ul. Rudolfa Weigla 5 Streszczenie: Celem pracy jest analiza wyników endoprotezoplastyki kolana koślawego w materiale własnym Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4 Wojskowego szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ we Wrocławiu. Materiał stanowili pacjenci leczeni w Klinice w latach 2007 do czerwca 2010. W tym okresie wszczepiono 258 endoprotez stawu kolanowego w tym 17 z kolanem koślawym co stanowi 6,59%. Analizę wyników leczenia przeprowadzono w oparciu o skalę Oxford Knee Score oraz na podstawie formularza KSS zmodyfikowanego przez Insala. Odtworzenie prawidłowej osi kończyny dolnej oraz zrównoważenie balansu tkankowego zapewnia dobre i bardo dobre wyniki alloplastyki stawu kolanowego koślawego. Summary: The study objective is to analyze the results of arthroplasty for valgus knee in own material of the Department of Orthopedics and Traumatology of Locomotor System, 4 th Military Clinical Hospital with Polyclinic SPZOZ in Wrocław. The study included patients treated in the Department between 2007 and June 2010. During this period, 258 prostheses were implanted in the knee joint, including 17 cases of valgus knee (6.59%). The analysis of treatment results was based on the Oxford Knee Score and the KSS form modified by Insal. Restoration of normal leg axis and equilibration of tissue balance ensure good and very good results of total knee arthroplasty for valgus deformity. Słowa kluczowe: endoprotezoplastyla, kolano, koślawość, dostęp. Keywords: arthroplasty, knee, valgity, approach Wstęp Staw kolanowy jest najczęstszym miejscem występowania zmian zwyrodnieniowych. Choroba ma istotny związek z wiekiem człowieka. Zmiany zwyrodnieniowe występują
Kwart.Ortop. 2012, 3, str.432,issn 2083-8697 najczęściej powyżej 50 roku życia(1). W przeważającej ilości przypadków zmiany chorobowe dotyczą przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego, prowadząc do szpotawej deformacji osi kończyny. Występowanie zmian w przedziale bocznym jest znacznie rzadsze i prowadzi do deformacji koślawej. Pacjenci ci stanowią 10 15 % operowanych (2). O kolanie koślawym mówimy wtedy kiedy staw kolanowy przemieszczony jest przyśrodkowo względem mechanicznej osi kończyny dolnej (linii Mikulicza). Taki układ powoduje zwiększone obciążenia bocznego przedziału stawu kolanowego. Doprowadza to również, do stopniowego rozciągania więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) i bocznej części torebki stawowej. Jednoczesnego dochodzi do przykurczania się więzadła pobocznego strzałkowego (LCL), pasma biodrowo-piszczelowego, tylno-bocznej części torebki stawowej, mięśnia podkolanowego i więzadła rzepki.ranawat i współpracownicy wyróżniają trzy stopnie koślawości. (3) Stopień I koślawość mniejsza niż 10 st. MCL wydolne, kolano daje się skorygować (80% przypadków)foto. 1. Foto 1. Przykład I stopinia deformacji koślawej wg Ranawat a Stopień II koślawość w zakresie 10 20 st, MCL wydłużone ale funkcjonalne (15% przypadków)foto. 2. Foto 2. Przykład II stopinia deformacji koślawej wg Ranawat a
Kwart.Ortop. 2012, 3, str.433,issn 2083-8697 Stopień III Koślawość powyżej 20 st. Przyśrodkowy aparat więzadłowy całkowicie niewydolny (5% przypadków)foto. 3. Foto 3. Przykład III stopinia deformacji koślawej wg Ranawat a Cel pracy Celem pracy była analiza wyników endoprotezoplastyki kalana koślawego w materiale własnym. Materiał i metody Materiał stanowili pacjenci leczeni w naszej Klinice w latach 2007-do czerwca 2010. W tym okresie wszczepiono 258 endoprotez stawu kolanowego. Pacjentów z kolanem koślawym było 17 co stanowi 6,59% wszystkich wszczepionych endoprotez stawu kolanowego. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 12/5. Operowano 12 stawów prawych i 5 stawów lewych. Średni wiek pacjentów to 71 lat ( od 59 do 84 roku życia). Średni okres obserwacji wynosił 23 miesiące ( od 7 do 40 miesięcy ). Zabieg operacyjny wykonywano z dostępu przednio-przyśrodkowego. Stopień koślawości kolan w naszym materiale przedstawia rycina 1. Rycina 1 Rozkład koślawości wg skali Ranawat a w naszym materiale 10 I stopień ( 11,76%) 5 0 II stopień (41,18%) III stopień (47,06%)
Kwart.Ortop. 2012, 3, str.434,issn 2083-8697 Oceny wyników leczenia dokonywano na podstawie analizy dokumentacji medycznej i radiologicznej, ankiet ze skalą oceny subiektywnej Oxford KneeScore (6) rozesłanych do pacjentów oraz na podstawie formularza KSS (7) zmodyfikowanego przez Insala, wypełnianego u pacjentów którzy przyjechali na badanie kontrolne. Wyniki Ankiety odesłało 13 pacjentów ( 76,5%) Na badanie kontrolne przyjechało 6 pacjentów co stanowi 35,3% Skala Oxford Knee Score obejmuje pytania dotyczące jakości życia pacjenta. Jest to skala subiektywnej oceny pacjenta. Maksymalna ilość punktów wynosi 48. Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1 Wyniki Oxford Knee Score bardzo dobry 40 48 pkt. 3 pacjentów 23,1% dobry 30-39 pkt. 6 pacjentów 46,1% 69,2% 92,3% dostateczny 20-29 pkt. 3 pacjentów 23,1% 23,1% zły 0-19 pkt. 1 pacjent 7,7% 7,7% 7,7% RAZEM 13 Pacjentów 100% 100% 100% Wyniki bardzo dobre i dobre uzyskano w 69,2%. Łącznie wyniki pozytywne stanowią 92,3% Wyniki złe w 7,7%. Wynik zły dotyczył jednej pacjentki z jednoczesnym obluzowaniem endoprotezy stawu biodrowego. Pacjentka była niechodząca i nie współpracowała w procesie usprawniania.skala KSS obejmuje pytania dotyczące bólu oraz funkcji stawu kolanowego. Formularz wypełniany był dla pacjentów którzy przyjechali na badanie kontrolne. Maksymalna liczba punktów wynosi 100.Wyniki skali KSS przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2 Wyniki skali KSS bardzo dobry 90 100 pkt. 1 pacjent 16,7% dobry 70-89 pkt. 3 pacjentów 50,0% 66,7% 100% dostateczny 50 69 pkt. 2 pacjentów 33,3% 33,3% zły Poniżej 50 pkt. 0 pacjentów 0% 0% 0% RAZEM 6 pacjentów 100% 100% 100% Wyniki bardzo dobre i dobre uzyskano w 66,7%. Wyników złych nie odnotowano. Dyskusja Według piśmiennictwa (2) alloplastyki kolana koślawego stanowią 10-15% wszystkich alloplastyk stawu kolanowego. W naszym materiale kolana koślawe stanowiły 6,59%. Pierwszy stopień koślawości, według Ranawat a występuje u 80% operowanych z tego powodu pacjentów (3). W naszym materiale spotykaliśmy się z większymi deformacjami koślawymi. Pacjenci z II i III stopniem koślawości stanowili 88,24%. Decyzja o leczeniu operacyjnym zapada w naszych warunkach zdecydowanie później.
Kwart.Ortop. 2012, 3, str.435,issn 2083-8697 Odtworzenie prawidłowej osi kończyny dolnej oraz uzyskanie prawidłowego balansu tkankowego ma decydujące znaczenie jeśli chodzi o powodzenie endoprotezo plastyki kolana. Część autorów uważa, że duża koślawość stawu kolanowego (III st. wg. Ranawat a) stanowi wskazanie do wykonania bocznego dostępu do stawu kolanowego (8,9). Inni twierdzą, że koślawa deformacja może być równie dobrze korygowana z dostępu przyśrodkowego (3,10). W naszym materiale wszystkie operacje wykonywaliśmy z dostępu przednio-przyśrodkowego. Odtworzenie prawidłowej osi kończyny uzyskiwaliśmy poprzez odpowiednie przycięcie końców stawowych kości udowej i piszczelowej. Standardowo ustawialiśmy koślawość na 6 stopni podobnie jak w kolanie szpotawym. Część autorów zaleca, w przypadku kolana koślawego, wykonanie zerowej lub zaledwie kilku stopniowej koślawości (4). Prawidłowy balans tkankowy uzyskiwaliśmy za pomocą techniki Inside-Out wykonując wymienione procedury krok po kroku według potrzeb. 1. Usuwano wyrośla kostne 2. Uwalniano torebkę stawową po stronie tylno-bocznej. 3. Poluźniano pasmo biodrowo-piszczelowego techniką drobnych nacięć 4. Złuszczano LCL 5. Złuszczano m. podkolanowy. 6. Wycinano PCL (endoproteza z tylną stabilizacją). Rycina 2 Technika Inside-Out W przypadku gdy po założeniu elementów przymiarowych endoprotezy rzepka zbaczała do boku, dodatkowo przecinaliśmy troczki boczne rzepki. Przywracało to prawidłową trakcję rzepki. Nie mieliśmy przypadków w których musielibyśmy wykonywać osteotomię guzowatości piszczeli jak to zalecają niektórzy autorzy (2).
Kwart.Ortop. 2012, 3, str.436,issn 2083-8697 Podsumowanie 1. Deformacja koślawa w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego występuje zdecydowanie rzadziej w porównaniu do deformacji szpotawej. 2. Prawidłowe zrównoważenie balansu tkankowego z dostępu przednioprzyśrodkowego nie sprawiało nam istotnych trudności. 3. Odtworzenie prawidłowej osi mechaniczne kończyny dolnej i prawidłowe zrównoważenie balansu tkankowego jest niezbędne dla uzyskania wyniku pozytywnego. 4. Wcześniejsze podejmowanie decyzji o leczeniu operacyjnym oraz skrócenie okresu oczekiwania na zabieg, pozwoliłoby zminimalizować ilość operacji u pacjentów z III stopniem deformacji koślawej. Piśmiennictwo 1. W. Marciniak, A. Szulc Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja PZWL Warszawa 2003, 2004 tom 2 rozdział 51.8.2 2. A.P. Apostolopoulos, D. D. Nikolopoulos, I. Polyzois, A. Nakos,S. Liarokapis, G. Stefanakis, I.V. Michos Total knee arthroplasty in severe valgus deformity: Interest of combining a lateral approach with a tibial tubercle osteotomy Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research (2010) 96, 777 784 3. Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity. J Bone Joint Surg Am 2005;87:271 84. 4. Ritter MA, Faris PM, Keating EM. Postoperative alignment of TKR: Its effect on survival. ClinOrthop 1994;299:153 6. 5. Sharkey PF, Hozack WC, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Insall Award paper. Why are total knee arthroplasties failing today? ClinOrthop 2002;404:7 13. 6. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jan;80(1):63-9. 7. John N. Insall, MD, Lawrence D. Dorr, MD, Richard D. Scott, MD, and W. Norman Scott, MD Rationale of The Knee Society Clinical Rating System Clin Orthop. 1989 Nov;(248):13-14. PMID: 2805470 8. Keblish PA. The lateral approach to the valgus knee: surgical technique and analysis of 53 cases with over two-year follow-up evaluation. ClinOrthop1991;271:52-62. 9. Buechel FF. A sequential three-step lateral release for correcting fixed valgus knee deformities during total knee arthroplasty. ClinOrthop 1991;260:170-5. 10. Krachkow K A, Jones M M, Teeny S M, Hungerford D S. Primary total knee arthroplasty in patients with fixed valgus deformity. ClinOrthop 1991; 273: 9-13. Adres do korespondencji: Grzegorz Pakuła Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ ul. Rudolfa Weigla 5 53-114 Wrocław gpakula@wp.pl