Załącznik nr 2 do SIWZ (Załącznik nr 1 do Umowy) 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Opis przedmiotu zamówienia Formularz asortymentowo-cenowy 1. Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa leków i materiałów opatrunkowych na potrzeby Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Łomży wg wykazu podanego w niniejszym Załączniku nr 2 do SIWZ. 2. Zaoferowane przez Wykonawcę leki i materiały opatrunkowe stanowiące przedmiot zamówienia muszą spełniać wymagania określone przez Zamawiającego w niniejszym Załączniku nr 2 do SIWZ. Nie spełnienie chociażby jednego wymogu/parametru granicznego skutkować będzie odrzuceniem oferty jako niezgodnej z SIWZ. 3. Oferowane leki i materiały opatrunkowe będące przedmiotem zamówienia muszą spełniać wymogi: Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych ( Dz.U.2010 Nr 107 poz. 679 z późn. zm.) Wykonawca oświadcza, że przedmiot umowy został dopuszczony do obrotu na rynku zgodnie z obowiązującym prawem w zakresie przedmiotu umowy i posiada wymagane prawem ważne dokumenty. Zamawiający zastrzega sobie możliwość kontroli w/w dokumentów. 4. Jeżeli w opisie przedmiotu zamówienia wskazano jakikolwiek znak towarowy, patent czy pochodzenie - należy przyjąć, że wskazane patenty, znaki towarowe, pochodzenie określają parametry techniczne, eksploatacyjne, użytkowe, co oznacza, że Zamawiający dopuszcza złożenie zamówienia o równoważnych, nie gorszych parametrach technicznych, eksploatacyjnych i użytkowych zatem opisowi takiemu towarzyszą wyrazy lub równoważny. Zamawiający dopuszcza złożenie oferty zawierającej produkty równoważne, czyli tożsame lub nie gorsze pod względem: spektrum działania, aktywności biologicznej, mocy produktu leczniczego oraz tożsame lub nie gorsze co do jakości produktu. 5. Wypełniony i podpisany przez Wykonawcę Załącznik nr 2 staje się Załącznikiem nr 1 do Umowy. 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY 1. Cenę oferty należy wyliczyć zgodnie z Rozdziałem 6 SIWZ OPIS SPOSOBU OBLICZANIA CENY OFERTY. 1
UWAGA: Jeżeli Wykonawca nie realizuje zamówienia w zakresie części 1 należy przekreślić tabelę (w przypadku nie przekreślenia lub pozostawienia pustych pozycji przyjmuje się, że Wykonawca nie realizuje zamówienia w tej części) L.p. Nazwa handlowa, dawka, postać, wielkość opakowania Nazwa międzynarodowa Nazwa oferowanego przez Wykonawcę produktu równoważnego (jeżeli dotyczy)* CZĘŚĆ 1 LEKI j.m. Ilość Stawka VAT (%) (wstawić wskaźnik, nie wyliczać kwoty) Cena jednostkowa brutto Wartość Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Aqua pro inj. 10ml x amp Aqua pro inj. 2 Adrenalina 1mg /ml. 1ml x 10 amp. Epinephrinum 3 Atropina 1mg./ml. 1ml x 10amp. Atropini sulfas 4 Anexate 0,1 mg/ml 5ml x 5 amp Flumezenilum 5 Betaloc Betaloc 5mg/5ml x 5 amp. Metoprololum 6 Calcium chloratum 10% 10ml x 10 amp Calcii glubionas 7 Captopril 12,5mg x 30 tabl Captoprilum 8 Captopril 25 mg x 30 tabl Captoprilum op 40 op 160 op 20 op 10 op 30 op 15 op 130 op 45 9 Clemastin 1mg./ml.2ml x 5amp Clemastinum op 43 Amiodaroni 10 Cordarone 50mg/ml. 3ml x 6amp. hydrochloridum op 50 11 Chlorsuccillin 200mg x 10 fiolek Suxamethonium 12 Corhydron mg.5fiolek z proszkiem +5amp wody do wstrzykiwań 13 Dexaven4mg - 1ml. x 10 amp. 14 Dexaven 8mg. 2ml. x 10amp 15 Dopamina 1% 50mg/5ml x10 amp Dopaminum op 9 Hydrocortisonum op 200 Dexamethasoni natrii phosphas op 70 Dexamethasoni natrii phosphas op 80 op 15 2
16 Diclac 25mg/ml. 3ml x10amp 17 Etomidat 2mg/ml. 10ml x 10amp Etomidatum 18 Ebrantil 25mg/5ml x 5 amp Urapidilum 19 Furosemid 20mg/2ml x 5 amp. Furosemidum 20 GlucaGen 1mg ampułko-strzykawki Glucagonum 21 Glukoza 20% 200mg./ml - 10ml x 10amp Glucosum 22 Glukoza 40 % 400mg/ml- 10ml x 10amp Glucosum 23 Heparinum 25000jm/5ml x 10 fiol. 24 Hydroxyzinum 0,1g/2ml x 5 amp. 25 Isoptin 5mg/2ml x 5amp 26 Ketonal mg/2ml x 10 amp Ketoprofenum 27 Lignocaina20 %10ml,20mg/ml.x5 fiolek Lidocaini hydrochl 28 Lignocainum żel U 2% 30g, 20mg/g z kaniulą Diclofenacum natricum op 180 op 8 op 15 op 210 op 36 op 130 op 85 Heparinum op 25 Hydroxyzini hydrochloridum op 84 Verapamili hydrochloridum op 30 Lidocaini hydrochl 29 Lignocainum 10% a 38 g aerozol Lidocaini hydrochl op 250 op 10 op 60 op 10 30 Inj. Magnesii sulf. 20% 2g/10ml x 10amp Magnesii sulfas op 18 31 Metoclopramidum 5mg/ml 2ml x 5amp Metoclopramidum hydrochloridum op 200 32 Naloxon 0,4mg/ml x 10 amp. Naloxonum hydrochloricum op 7 33 Natrium bicarbonicum 8,4% 0,9%90mg Natrii hydrocarb. chlorku sodu+woda - 20ml a 10amp op 5 34 Nitromint aer. 0,4mg/dawkę Gliceroli trinitras 35 Natrium chloridum0,9%90mg chlorku sodu+woda 10ml plastikowe aamp. 36 No-spa 40mg/2ml x 5 amp. 37 Norcuron 4mg. 10amp z proszkiem Vecuronium bromide 38 Oxytocin 5jm 1ml- a 10amp Oxytocin op 30 Natrium chlor. op 160 Drotaverini hydrochloridum op 240 op 7 op 6 3
39 Papaverinum 40mg/2ml x 10 amp Papaverinum 40 Paracetamol czopki 80mg x 10 czopków Paracetamolum op 70 op 30 41 Paracetamol czopki 125 mg x 10 czopków Paracetamolum op 30 Acidum 42 Polopiryna S 300 mg, tabletki (20 tabl) acetylsalicylicum op 110 43 Plavocorin 75 mg tabl powl 28 tabl. powl. Clopidogrel 44 Pyralgin 5ml/ 0,5g/ml 5ml.- a 5amp Metamizol 45 Phenazolinum mg/2ml x10amp. Antazolinum 46 Salbutamol 0,5mg /ml x 10 amp. Salbutamolum 47 Theospirex 20mg/ml 10ml x5 amp Theophyllinum 48 Tramal mg/2mlx 5amp Tramadolum op 50 op 180 op 35 op 10 op 35 op 45 49 Ventolin do nebul.2mg/ml-2,5ml x20 amp Salbutamolum op 20 RAZEM CENA ZAMÓWIENIA (ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO) W ZAKRESIE CZĘŚCI 1 UWAGA (*) Jeżeli Wykonawca nie oferuje produktów równoważnych pozostawia bez wypełnienia. Cena zamówienia w zakresie części 1: zł, słownie złotych:, dnia 2014 r. podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 4
UWAGA: Jeżeli Wykonawca nie realizuje zamówienia w zakresie części 2 należy przekreślić tabelę (w przypadku nie przekreślenia lub pozostawienia pustych pozycji przyjmuje się, że Wykonawca nie realizuje zamówienia w tej części) L.p. Nazwa handlowa, dawka, postać, wielkość opakowania Nazwa międzynarodowa oferowanego przez Wykonawcę równoważnego (jeżeli dotyczy)* CZĘŚĆ 2 LEKI NARKOTYCZNE I PSYCHOTROPOWE j.m. Ilość Stawka VAT (%) (wstawić wskaźnik, nie wyliczać kwoty) Cena jednostkowa brutto Wartość Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Clonazepam 1mg/ml 1ml x10 amp Clonezepamum op 20 2 3 Fentanyl 0,1mg/ 2ml 2 ml x 50 amp Fentanylum op 2 Midanium /Dormicum/Sopodarm 5mg/5ml 5ml x10 amp Midazolamum op 15 4 Morphini sulfas 10mg/ml 1 ml x 10 amp Morphini sulfas op 5 Relanium 10mg/2ml 2ml x 50 amp. Diazepamum op 6 Relanium 10mg/2ml 2ml x 5 amp Diazepamum op 25 20 50 7 Relsed 5mg/2,5ml x 5 mikrowlewka doodbytnicza Diazepamum op 25 8 Relsed 10mg/2,5ml x 5 szt mikrowlewka doodbytnicza Diazepamum op RAZEM CENA ZAMÓWIENIA (ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO) W ZAKRESIE CZEŚCI 2 25 UWAGA (*) Jeżeli Wykonawca nie oferuje produktów równoważnych pozostawia bez wypełnienia. Cena zamówienia w zakresie części 2: zł, słownie złotych:, dnia 2014 r. podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 5
UWAGA: Jeżeli Wykonawca nie realizuje zamówienia w zakresie części 3 należy przekreślić tabelę (w przypadku nie przekreślenia lub pozostawienia pustych pozycji przyjmuje się, że Wykonawca nie realizuje zamówienia w tej części) L.p. Nazwa oferowanego przez Wykonawcę produktu równoważnego (jeżeli dotyczy)* j.m. Ilość Stawka VAT (%) (wstawić wskaźnik, nie wyliczać kwoty) Cena jednostkowa brutto Wartość Brutto CZĘŚĆ 3 INNE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Microlet lancety,25 sztuk do nakłuwacza Ascensia microlet 2 Paski i testowe do aparatu Countour TS,50 sztuk op 3 Paski testowe do aparatu ACCU- CHEK ACTIVE, 50 sztuk RAZEM CENA ZAMÓWIENIA (ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO) W ZAKRESIE CZĘŚCI 3 op op 50 150 2 UWAGA (*) Jeżeli Wykonawca nie oferuje produktów równoważnych pozostawia bez wypełnienia. Cena zamówienia w zakresie części 3: zł, słownie złotych:, dnia 2014 r. podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 6
UWAGA: Jeżeli Wykonawca nie realizuje zamówienia w zakresie części 4 należy przekreślić tabelę (w przypadku nie przekreślenia lub pozostawienia pustych pozycji przyjmuje się, że Wykonawca nie realizuje zamówienia w tej części) L.p. Nazwa oferowanego przez Wykonawcę produktu równoważnego (jeżeli dotyczy)* j.m. Ilość Stawka VAT (%) (wstawić wskaźnik, nie wyliczać kwoty) Cena jednostkowa brutto Wartość Brutto CZĘŚĆ 4 MATERIAŁY OPATRUNKOWE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Kompresy gazowe jałowe.17n,8w %bawełna 10 X10 a 2 12000 2 3 Kompresy gazowe jałowe.17n,8w %bawełna 7,5 x7,5 a 2 Kompresy gazowe jałowe.17n,8w %bawełna 5x5 a 2 4000 4 Kompresy gazowe niejałowe 17 N 8 W 5 x5 a szt 5 Gaza opatrunkowa sterylna 1 m 2 17N 6 Opaska dziana podtrzymujca15cm x 4m 7 Opaska dziana podtrzymująca 10cm x 4m 8 9 10 11 12 13 Opaska dziana podtrzymująca 5cm x 4m Opaska elast. tkana 15cm x 5m z zap. pakowana pojedynczo o wysokiej rozciągliwości min.130% Opaska elast. tkana 12cm x 5m z zap. pakowana pojedynczo o wysokiej rozciągliwości min.130% Opaska elast. tkana 8cm x 5m z zap. pakowana pojedynczo o wysokiej rozciągliwości min.130% Siatka elastyczna opatrunkowa na głowę dorosłego, rozciągliwość min 2-krotna, w stanie rozciągniętym 25m szer. 5,0-6,5 Siatka elastyczna opatrunkowa na dłoń, stopę, rozciągliwość min 2-krotna, w stanie rozciągniętym 25m szer. 2,5-3,5 4000 op 200 4000 4000 4500 500 40 40 7
14 Lignina w płatach 5 kg * 15 16 17 18 19 Plaster włókninowy 5M X 2,5 cm pokryty klejem akrylowym, niealergiczny Plaster włókninowy 9M X 5 cm pokryty klejem akrylowym, niealergiczny Plaster na jedwabiu 5m x 2,5 cm pokryty klejem akrylowym Plaster na jedwabiu 9m x 5 cm pokryty klejem akrylowym Plaster tkaninowy 5m x 2,5 cm pokryty klejem kauczukowym 20 Wata opatrunkowa bawełniano-wiskozowa 500g * 21 22 23 24 Sterylny chłodzący opatrunek hydrożelowy 20 cm x 20 cm * Sterylny chłodzący opatrunek hydrożelowy 12 cm x 12 cm * Sterylny chłodzący opatrunek hydrożelowy 10 cm x 10 cm * Opatrunek jałowy, włókninowy na rany, z wkładem chłonnym, z warstwą zapobiegającą przywieraniu do rany, samoprzylepny, klej hypoalergiczny, brzegi zaokrąglone, rozmiar 30cm x 10cm a 25 szt/op RAZEM CENA ZAMÓWIENIA (ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO) W ZAKRESIE CZĘŚCI 4 op. 30 200 60 20 30 60 60 25 UWAGA 1. (*) Jeżeli Wykonawca nie oferuje produktów równoważnych pozostawia bez wypełnienia. 2. W celu weryfikacji zaoferowanego przedmiotu zamówienia Zamawiający wymaga dołączenia próbek po 1 do wszystkich pozycji ( z wyłączeniem pozycji 14,20,21,22,23) Cena zamówienia w zakresie części 4 : zł, słownie złotych:, dnia 2014 r. podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 8