Załączniki do rozporządzenia (poz. ) Załącznik nr NR ZGŁOSZENIA.. (wypełnia Kuratorium Oświaty) Treść formularza zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieŝy A. Dane ogólne. Organizator wypoczynku: imię i nazwisko lub nazwa, adres siedziby lub miejsca zamieszkania (województwo, gmina, miasto, dzielnica, ulica, kod, miejscowość), telefon, faks, e-mail, nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, REGON 2. Rodzaj wypoczynku ze względu na infrastrukturę miejsca wypoczynku ) wypoczynek w obiekcie dostosowanym do wypoczynku; 2) wypoczynek w obiekcie uŝywanym okazjonalnie do wypoczynku; 3) wypoczynek bez stałej infrastruktury; 4) wypoczynek w formie wędrownej. 3. Czas trwania wypoczynku. 4. Planowana liczba, przedział wiekowy uczestników (z podaniem grup wiekowych), dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (np. dzieci i młodzieŝ niepełnosprawna). 5. Kierownik wypoczynku: imię i nazwisko, adres, telefon, faks, e-mail, kwalifikacje, sposób kontaktu z kierownikiem w trakcie wypoczynku. 6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje pracowników lub wolontariuszy przewidzianych do zatrudnienia Lp. Funkcja Imię i nazwisko Rodzaj kwalifikacji i dokumenty poświadczające kwalifikacje Kierownik 2 Wychowawca 3 7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które będą podjęte przy realizacji wypoczynku). B. Dane dotyczące miejsca wypoczynku. Nazwa obiektu: 2. Adres/lokalizacja obiektu (województwo, gmina, miejscowość, ulica, kod, lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami): 3. Właściciel lub stały uŝytkownik obiektu imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, e-mail: 4. Umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z
właścicielem/dysponentem obiektu na wypoczynek w zgłoszonym terminie : TAK/NIE * ; 5. Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu: - umowa z gabinetem podstawowej opieki zdrowotnej: TAK/NIE *, - wydzielony gabinet lekarski: TAK/NIE *, - wydzielony gabinet pielęgniarki: TAK/NIE *, - wydzielona izolatka: TAK/NIE * ; 6. Informacje o zabezpieczeniu przeciwpoŝarowym uczestników wypoczynku i personelu (sprzęt p.poŝ itp.:) C. Dane o rodzaju zakwaterowania obiekt stale przeznaczony do wypoczynku* (np. hotel. schronisko) naleŝy wypełnić część E, F formularza obiekt uŝywany okazjonalnie do wypoczynku* (np. szkoła, remiza, dom parafialny) naleŝy wypełnić część C formularza obiekt bez stałej infrastruktury komunalnej* (np. obóz pod namiotami) naleŝy wypełnić część C2 formularza Uwaga: w przypadku obozu wędrownego naleŝy przejść do punktu D formularza. C. Dane dotyczące obiektu uŝywanego okazjonalnie do wypoczynku. Typ obiektu: 2. Wskazanie źródła wody przeznaczonej do spoŝycia przez ludzi: - woda konfekcjonowana: TAK/NIE *, - studnia: TAK/NIE*, - wodociąg lokalny: TAK/NIE*, - inne źródło* (proszę podać jakie).. 3. Informacja o sposobie Ŝywienia uczestników: - czy Ŝywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku: TAK/NIE * * - czy posiłki będą przygotowywane na miejscu: TAK/NIE * - czy posiłki będą dowoŝone do miejsca wypoczynku: TAK/NIE * - czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków: TAK/NIE * 4. Informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc*: - na przepierki/suszenie mokrej odzieŝy*: TAK/NIE * - na sprzęt porządkowy i środki czystościowe: TAK/NIE * - przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej: TAK/NIE * 5. Informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: - zaopatrzone w bieŝącą zimą wodę: TAK/NIE * - zaopatrzone w bieŝącą ciepłą wodę: TAK/NIE * - oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt: TAK/NIE * - liczba umywalek przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników, - liczba ustępów przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników, - liczba natrysków przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników,
- zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło w płynie, ręczniki jednorazowego uŝytku ew. suszarki do rąk, kosze na śmieci: TAK/NIE* C2. Dane dotyczące wypoczynku bez stałej infrastruktury (np. obozy pod namiotami):. Rodzaj zakwaterowania (np. liczba i typ namiotów): 2. Wskazanie źródła wody przeznaczonej do spoŝycia przez ludzi: - woda konfekcjonowana: TAK/NIE *, - studnia: TAK/NIE*, - wodociąg lokalny: TAK/NIE*, - inne źródło* (proszę podać jakie).. 3. Informacja o sposobie Ŝywienia uczestników: - czy Ŝywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku: TAK/NIE * * - czy posiłki będą przygotowywane na miejscu: TAK/NIE * - czy posiłki będą dowoŝone do miejsca wypoczynku: TAK/NIE * - czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków: TAK/NIE * 4. Informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc*: - na przepierki/suszenie mokrej odzieŝy*: TAK/NIE * - na sprzęt porządkowy i środki czystościowe: TAK/NIE * 5. Informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: - zaopatrzone w bieŝącą zimą wodę: TAK/NIE * - zaopatrzone w bieŝącą ciepłą wodę: TAK/NIE * - oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt: TAK/NIE * - liczba umywalek przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników, - liczba ustępów przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników, - liczba natrysków przeznaczonych dla uczestników:.../... uczestników, C3. Dodatkowe informacje dotyczące zakwaterowania oraz warunków sanitarno-higienicznych i Ŝywienia. D. Dane dotyczące wypoczynku w formie wędrownej:. Przebieg trasy: 2. Rodzaj zakwaterowania: 3. Sposób Ŝywienia: 4. Planowane środki transportu: E. Dane dotyczące warunków kąpieli: - w basenie nadzorowanym przez inspekcję sanitarną: TAK/NIE * - w kąpielisku nadzorowanym przez inspekcję sanitarną: TAK/NIE *, - w miejscu wykorzystywanym do kąpieli nie nadzorowanym przez inspekcję sanitarną: TAK/NIE * (JeŜeli TAK do wniosku naleŝy załączać badania jakości wody) F. Oświadczenia organizatora. Oświadczam, Ŝe posiadam potwierdzenia wymaganych kwalifikacji osób
wymienionych w części A pkt 6 oraz oświadczenia kierownika wypoczynku i wychowawców o niekaralności. 2. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z przepisami sanitarno epidemiologicznymi właściwymi dla miejsca wypoczynku. 3. Oświadczam, Ŝe uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do spoŝycia o odpowiedniej jakości (w załączeniu).. data, miejscowość podpis organizatora wypoczynku *niepotrzebne skreślić POŚWIADCZENIE ZGŁOSZENIA WYPOCZYNKU PRZEZ..KURATORA OŚWIATY. data, miejscowość.. podpis i pieczęć Kuratora Oświaty ZAŁĄCZNIKI: ) pozytywne opinie państwowego inspektora sanitarnego oraz właściwego terenowo komendanta StraŜy PoŜarnej; wymogi uzyskania pozytywnych opinii uznaje się za spełnione, jeŝeli organizator wypoczynku przedłoŝy potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu zawierającego pozytywną opinię właściwych słuŝb i inspekcji ( 8 ust c rozporządzenia) 2) Część C. Szkic pomieszczeń wykorzystywanych do wypoczynku z podaniem ich funkcji (np. pomieszczenia do spania, stołówki, świetlice, pomieszczenia do zajęć rekreacyjnych). 2. Opis sposobu gromadzenia i przekazywania odpadów komunalnych (np. gromadzenie w kontenerze) oraz kopia umowy (promesy, umowy przedwstępnej) na wywóz odpadów komunalnych. 3) Cześć C2. Szkic sytuacyjny zagospodarowania terenu przeznaczonego pod obóz zawierającego w szczególności rozmieszczenie poszczególnych części: mieszkalnej, Ŝywieniowej, zespołu słuŝby zdrowia, umywalni, ustępów (w załączeniu). 2. Opis sposobu gromadzenia (np. w kontenerze) oraz sposobu pozbywania się odpadów komunalnych (w załączeniu kopia umowy, promesy, umowy przedwstępnej) na wywóz odpadów komunalnych.
Załącznik nr a NR ZGŁOSZENIA.. (wypełnia Kuratorium Oświaty) Formularz zgłoszenia wypoczynku organizowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej / wypoczynku trwającego do 5 dni, organizowanego dla nie więcej niŝ 25 uczestników *). Organizator wypoczynku: imię i nazwisko lub nazwa, adres siedziby lub miejsca zamieszkania (województwo, gmina, miasto, dzielnica, ulica, kod, miejscowość), telefon, faks, e-mail, nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, REGON 2. Czas trwania wypoczynku 3. Planowana liczba i przedział wiekowy uczestników 4. Kierownik wypoczynku i wychowawcy: imię i nazwisko, adres, telefon, kwalifikacje 5. Miejsce wypoczynku lub jego trasa 6. Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej Oświadczenia organizatora Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z przepisami sanitarno epidemiologicznymi właściwymi dla miejsca wypoczynku i zobowiązuję się do ich stosowania. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z przepisami o ochronie przeciwpoŝarowej właściwymi dla miejsca wypoczynku i zobowiązuję się do ich stosowania.. data, miejscowość podpis organizatora wypoczynku POŚWIADCZENIE ZGŁOSZENIA WYPOCZYNKU PRZEZ KURATORA OŚWIATY. data, miejscowość.. pieczęć Kuratora Oświaty *) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU. Forma wypoczynku... 2. Adres... 3. Czas trwania wypoczynku od... do... Trasa obozu wędrownego......... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. Imię i nazwisko dziecka... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania... telefon... 4. Nazwa i adres szkoły... klasa... 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:...... telefon... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości... zł słownie...zł....... (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).... STWIERDZAM, śe PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.................... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II i III karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.................... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie ksiąŝeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tęŝec..., błonica..., dur..., inne......... (data) (podpis pielęgniarki) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku moŝliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)...... (data) (podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się:. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:............ (data) (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia... do dnia... 2... r....... (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka...... (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU...... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora) Załącznik Nr 3 PROGRAM KURSU INSTRUKTAśOWEGO DLA KIEROWNIKÓW WYPOCZYNKU Lp. TEMAT. Planowanie pracy wychowawczej 2. Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieŝy: - podział na grupy - wybór samorządu - rada kolonii - obozu - rozkład dnia - rada wychowawców 3. Bezpieczeństwo Ŝycia i zdrowia uczestników: obowiązujące przepisy: - podczas przejazdu na miejsce wypoczynku - w czasie trwania wypoczynku - ppoŝ. - w czasie kąpieli Liczba godzin 2 Formy realizacji wykład ćwiczenie wykład ćwiczenie wykłady ćwiczenie
4. 5. - w czasie poruszania się po drogach - w czasie wycieczek (pieszych, rowerowych,autokarowych, górskich, spływów kajakowych) - normy Ŝywienia - abc ratownictwa przedmedycznego (pierwsza pomoc) - zasady obsługi urządzeń elektrycznych Organizacja pracy kierownika wypoczynku z personelem pedagogicznym i administracyjnoobsługowym Prowadzenie dokumentacji wypoczynku - obowiązujące przepisy: Razem wykład 6 4 -------- 0 wykład ćwiczenie wykładów ćwiczenia ------------ godzin Załącznik Nr 4 PROGRAM KURSU PRZYGOTOWAWCZEGO DLA KANDYDATÓW NA WYCHOWAWCÓW WYPOCZYNKU Lp. Temat Liczba Formy godzin realizacji 2 3 4 Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieŝy: - koordynacyjna rola władz oświatowych - formy wypoczynku 2 wykłady - organizatorzy wypoczynku - podstawy prawne i obowiązujące przepisy 2 Organizacja zajęć w czasie trwania wypoczynku: - struktura placówki - rada wychowawców - grupa jako zespół wychowawczy - organizacja Ŝycia, rozkład dnia - regulamin uczestnika 2 wykłady Planowanie pracy wychowawczo-opiekuńczej: 3 - opracowanie planu wychowawczego grupy 2 wykłady - metody i formy realizacji planów ćwiczenie wychowawczych - dokumentacja wychowawcy 4 Obowiązki wychowawcy grupy 2 wykłady 5 6 Wychowanie fizyczne i sport: - cele i zadania wychowania fizycznego - masowa nauka pływania - gry i zabawy ruchowe - zajęcia z gier zespołowych - lekkoatletyka - olimpiady sportowe itp. Turystyka i krajoznawstwo: - cele i zadania turystyki i krajoznawstwa w pracy wychowawczej w trakcie wypoczynku - organizacja wycieczek 5 4 wykład ćwiczeń wykład ćwiczenia
7 8 9 0 - organizacja biwaków - gry terenowe itp. Zajęcia kulturalno-oświatowe: Cele i zadania zajęć kulturalno-oświatowych: - organizacja zajęć kulturalno-oświatowych - elementy kulturalne zajęć w programie dnia wykład - gry i zabawy świetlicowe 4 ćwiczenia - konkursy, wystawy, dyskusje - śpiew, muzyka, zabawy ze śpiewem - organizacja uroczystości, imprez, wieczornic, ognisk - prowadzenie kroniki Zajęcia praktyczno-techniczne: Cele i zadania zajęć praktyczno-technicznych: - formy o rodzaje zajęć praktyczno- wykład technicznych ćwiczenie - prace dekoracyjne i zdobnicze - indywidualne zainteresowania uczestników - rozwój zainteresowań uczestników Prace społecznie uŝyteczne: Cele i zadania prac społecznie uŝytecznych: - wychowawcze znaczenie prac społecznie uŝytecznych 2 wykłady - prace w zakresie samoobsługi - prace na rzecz miejsca wypoczynku - prace na rzecz środowiska Bezpieczeństwo Ŝycia i zdrowia uczestników wypoczynku: 4 wykłady - przepisy dotyczące bezpieczeństwa 3 ćwiczenia - przepisy dotyczące zdrowia i higieny w miejscu wypoczynku 8 wykładów 8 ćwiczeń Razem: 36 godzin
4. UWAGI I ZALECENIA WIZYTUJĄCYCH I HOSPITUJĄCYCH ZAJĘCIA W GRUPIE Załącznik nr 5 Miejsce wypoczynku A d r e s Prowadzona przez O r g a n i z a t o r wypoczynku DZIENNIK ZAJĘĆ G r u p y (wypoczynku) Imię i nazwisko kierownika wypoczynku Imię i nazwisko wychowawcy grupy Zajęcia rozpoczęto dnia 200 r Zajęcia zakończono dnia 200 r. U w a g a: dziennik zajęć prowadzi kaŝdy wychowawca grupy.
. REJESTR UCZESTNIKÓW GRUPY 3. DZIENNIK ZAJĘĆ Nr kol. Nazwisko i imię Data urodzenia Adres zamieszkania Klasa Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia) 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6
3. DZIENNIK ZAJĘĆ 2. TYGODNIOWE PLANY PRACY Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia) Tydzień I zadania do wykonania Termin Odpowiedzialny za wykonanie Uwagi o wykonaniu
2. TYGODNIOWE PLANY PRACY 3. DZIENNIK ZAJĘĆ Tydzień II Konkretne zadania do wykonania Termin Odpowiedzialny za wykonanie Uwagi o wykonaniu Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia)
3. DZIENNIK ZAJĘĆ 3. DZIENNIK ZAJĘĆ Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia) Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia)
3. DZIENNIK ZAJĘĆ 3. DZIENNIK ZAJĘĆ Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia) Data godz. Treść zajęcia Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia)