Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych mgr Dorota Szczepańska kierownik Sekcji Epidemiologii Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Zgorzelcu Zgorzelec, listopad 2012 r.
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn.zm.): art.2, pkt 1 35 Definicje legalne Rozdział 2 Badania sanitarno-epidemiologiczne Rozdział3 Działania kierujących podmiotami leczniczymi w celu zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych Rozdział6 -Postępowanie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej oraz w przypadku stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej Rozdział9 Przepisy karne
ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 5 czynnik alarmowy -biologiczny czynnik chorobotwórczy o szczególnej zjadliwości lub oporności
ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 6 dekontaminacja - proces niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację
ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 9 epidemia -wystąpienie na danym obszarze zakażeń lub zachorowań na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej niżwe wcześniejszym okresie albo wystąpienie zakażeńlub chorób zakaźnych dotychczas niewystępujących
ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 14 nadzór epidemiologiczny - obserwacja osoby zakażonej lub podejrzanej o zakażenie, bez ograniczenia jej swobody przemieszczania się, wykonywanie badań sanitarnoepidemiologicznych u tej osoby w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej oraz zebranie, analiza i interpretacja informacji o okolicznościach i skutkach zakażenia (nadzór indywidualny), jak i stałe, systematyczne gromadzenie, analiza oraz interpretacja informacji o zachorowaniach lub innych procesach zachodzących w sferze zdrowia publicznego, wykorzystywane w celu zapobiegania i zwalczania zakażeń lub chorób zakaźnych (nadzór ogólny)
ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 33 zakażenie szpitalne -zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeńzdrowotnych, w okresie nie dłuższym niżnajdłuższy okres jej wylęgania
art. 11 ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): Rozdział 3 Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich Obowiązki kierowników podmiotów leczniczych oraz innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych: podejmowania działań zapobiegających szerzeniu sięzakażeńi chorób zakaźnych (ocena ryzyka, monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń, procedury, środki ochrony indywidualnej i zbiorowej, badania laboratoryjne, kontrola wewnętrzna) art.12 Prowadzenie dokumentacji realizacji ww. działań art.13 Kontrola realizacji art. 11 i 12 przez Państwową Inspekcję Sanitarną art.14 Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne sąobowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych art.15 Skład, zadania, ZKZS, KKZS art.11 15
Rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działańzapobiegających szerzeniu sięzakażeńi chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działańzapobiegających szerzeniu sięzakażeńi chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646) z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U. Nr 108, poz. 706)
Rola Państwowej Inspekcji Sanitarnej w ograniczaniu szerzenia się wieloopornych patogenów Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeńszpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) załącznik 1 1) gronkowiec złocisty (Staphylococcusaureus) oporny na metycylinę(mrsa) lub glikopeptydy(visa lub VRSA) lub oksazolidynony; 2) enterokoki(enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy(vre) lub oksazolidynony; 3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceaespp. wytwarzające beta-laktamazyo rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonasaeruginosa) oporna na karbapenemylub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 5) pałeczki niefermentująceacinetobacterspp. oporne na karbapenemylub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B; 7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens; 8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę; 9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn; 10) grzyby Aspergillus; 11) rotawirus(rotavirus); 12) norowirus(norovirus); 13) wirus syncytialny(respiratory syncytial virus); 14) wirus zapalenia wątroby typu B; 15) wirus zapalenia wątroby typu C; 16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV); 17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.
WZÓR (pieczęć podmiotu leczniczego) Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego 1) Nazwa podmiotu leczniczego... Adres... Telefon/faks... 1. Data i godzina powzięcia podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 2. Data i godzina potwierdzenia epidemicznego wzrostu liczby zakażeń 3. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 4. Łączna liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie w ognisku epidemicznym i narażonych na zakażenie w ognisku epidemicznym z podziałem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego 2) 4.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 4.2. Liczba pacjentów 4.3. Liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie narażonych na zakażenie 4.4. Liczba zgonów w ognisku epidemicznym w ognisku epidemicznym 4.5. Liczba personelu z objawami zakażenia w ognisku epidemicznym 5. Postać kliniczna lub postacie kliniczne zakażenia w ognisku epidemicznym lub charakterystyka objawów klinicznych (w przypadku większej liczby postaci klinicznych podać liczbę pacjentów z poszczególnymi postaciami zakażenia) 5.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 5.2. Postać kliniczna zakażenia / charakterystyka objawów klinicznych 5.3. Liczba pacjentów 6. Biologiczny czynnik chorobotwórczy podejrzewany o wywołanie ogniska epidemicznego oraz jego charakterystyka (w tym lekooporność) 7. Uzasadnienie podejrzenia ogniska epidemicznego 3) 8. Podejrzewane źródła zakażenia w ognisku epidemicznym 9. Podejrzewane drogi przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym 10. Działania podjęte w celu potwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 11. Podjęte działania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia źródeł zakażenia, przecięcia dróg szerzenia się zakażeńi chorób zakaźnych oraz uodpornienia osób... podatnych na zakażenie Objaśnienia rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) 1) Tabelę należy rozbudowywać w zależności od ilości zamieszczanych w niej informacji. 2) Podać liczbę pacjentów włącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczęło się ognisko epidemiczne. 3) Z uwzględnieniem wzrostu zapadalności ponad tło endemiczne lub wzrost częstości izolacji określonego czynnika chorobotwórczego. (podpis i pieczęć Kierownika:
1. Data wystąpienia pierwszego zakażenia w ognisku epidemiczny m 2) Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego I. Dane ogólne 2. Data wystąpienia ostatniego I. Daneogólne zakażenia w ognisku epidemicznym 3) 3. Data zakończenia czynności podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego 4. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych ogniskiem epidemicznym oraz liczba pacjentów, u których stwierdzono zakażenie objawowe biologicznym czynnikiem chorobotwórczym lub kolonizacjębiologicznym czynnikiem chorobotwórczym 4) 4.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego 4.3. Liczba pacjentów z kolonizacją 4.2. Liczba pacjentów z zakażeniem w biologicznym czynnikiem ognisku epidemicznym chorobotwórczym (jeśli wykonano) 4.4. Liczba zgonów 4.5. Liczba personelu z zakażeniem w ognisku epidemicznym 5. Postać kliniczna zakażenia w ognisku epidemicznym z podziałem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego 6.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu 6.2. Postać kliniczna zakażenia w ognisku epidemicznym leczniczego 7. Podstawa potwierdzenia ogniska epidemicznego 5) 8. Charakterystyka biologicznego czynnika chorobotwórczego (w tym jego gatunek i lekooporność) oraz wyniki badańpotwierdzających pokrewieństwo między izolatami 9. Zestawienie dodatnich wyników badańw kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych pobranych w trakcie dochodzenia epidemiologicznego 6) 9.1. Liczba wykonanych badań 9.2. Próbki od pacjentów 9.3. Próbki od personelu 9.4. Próbki ze środowiska szpitalnego 9.5. Ogółem 9.6. W których uzyskano biologiczny czynnik chorobotwórczy 10. Potwierdzone lub prawdopodobne źródła zakażenia w ognisku epidemicznym 7) 11. Potwierdzone lub prawdopodobne drogi przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym 12. Podjęte działania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia źródeł zakażenia, przecięcia dróg szerzenia się zakażenia oraz uodpornienia osób podatnych na zakażenie rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741)
Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego II. Epidemiologiczna analiza ryzyka zakażenia w ognisku epidemicznym 1) Czynnik ryzyka zakażenia Liczba osobodni narażenia na czynnik ryzyka 2) Liczba zakażonych pacjentów Zapadalność przed wystąpieniem ogniska epidemicznego Zapadalnośćw trakcie trwania ogniska epidemicznego Ryzyko względne wystąpienia zakażenia 3) (RR) Iloraz szans zakażenia 4) (OR) 1 2 3 4 5 6 7 Objaśnienia: 1) Wypełniać tylko, gdy liczba pacjentów w ognisku epidemicznym jest większa niż 10. 2) Obliczyć wg wzoru: liczba zakażonych pacjentów/liczba osobodni narażenia na czynnik ryzyka x 1000. Liczba osobodni (wg definicji stosowanej w statystyce publicznej) jest to suma liczby dni pobytu wszystkich chorych w badanym okresie z tym, że dzień przyjęcia i dzień wypisania liczy się jako jeden dzień pobytu. 3) Obliczyć wg wzoru: RR = (a x c) + (a x d)/(a x c) + (b x c), gdzie a - oznacza pacjentów zakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, b - oznacza pacjentów niezakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, c - oznacza pacjentów zakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, d - oznacza pacjentów niezakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka. 4) Obliczyć wg wzoru: OR = (a x d)/(b x c), gdzie a - oznacza pacjentów zakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, b - oznacza pacjentów niezakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, c - oznacza pacjentów zakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, d - oznacza pacjentów niezakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka. rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) (podpis i pieczęć Kierownika)
Raport okresowy 1) za okres od... do... Nazwa podmiotu leczniczego... Adres... Telefon/faks... I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu leczniczego 2) L.p. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego Liczba łóżek 3) % Liczba hospitalizacji 4) wykorzystaniałóżek 4) Liczba badań mikrobiologicznych u pacjentów 5) Biologiczny czynnik chorobotwórczy 6) Liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w kolumnie 7 wykrytym przed przyjęciem lub w badaniu pobranym do 72 godzin od przyjęcia do podmiotu leczniczego 7) wykrytym w badaniu pobranym po upływie co najmniej 72 godzin od przyjęcia do podmiotu leczniczego 7) Wskaźnik lekoopornych czynników alarmowych 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę(mrsa) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony enterokoki(enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy(vre) lub oksazolidynony pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny laseczka beztlenowa Clostridium difficile- szczepy chorobotwórcze lub wykrycie toksyny laseczka beztlenowa Clostridium perfringens dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę grzyby Candida oporne na flukonazol grzyby Aspergillus rotawirus(rotavirus) norowirus(norovirus) wirus zapalenia wątroby typu B 9) wirus zapalenia wątroby typu C 9) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV) 9) rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741)
Raport okresowy 1) za okres od... do... Nazwa podmiotu leczniczego... Adres... Telefon/faks... I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu leczniczego 2) L.p. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego Liczba łóżek 3) % Liczba hospitalizacji 4) wykorzystaniałóżek 4) Liczba badań mikrobiologicznych u pacjentów 5) Biologiczny czynnik chorobotwórczy 6) Liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w kolumnie 7 wykrytym przed przyjęciem lub w badaniu pobranym do 72 godzin od przyjęcia do podmiotu leczniczego 7) wykrytym w badaniu pobranym po upływie co najmniej 72 godzin od przyjęcia do podmiotu leczniczego 7) Wskaźnik lekoopornych czynników alarmowych 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Objaśnienia: 1) Tabelę należy rozbudowywać w zależności od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz ilości zamieszczanych w niej informacji. 2) Wykazać jedynie zakażenia objawowe, nie należy wykazywać przypadków zakażeń bezobjawowych (kolonizacji/nosicielstwa). 3) Według raportów dla NFZ lub stanu faktycznego na ostatni dzień okresu, za jaki sporządzany jest raport. 4) Z uwzględnieniem ruchu pacjentów między jednostkami organizacyjnymi podmiotu leczniczego. 5) Należy uwzględnićizolacjębiologicznego czynnika chorobotwórczego z pojedynczej próbki materiału pobranej od pacjenta oraz uwzględnićoddzielnie badania bakteriologiczne, mykologiczne oraz wirusologiczne. Nie należy uwzględniać badań serologicznych. 6) Jeżeli w jednostce organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wystąpiły zakażenia wywołane danym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, wymienionym w kolumnie 7, przy sporządzeniu raportu należy w kolumnach 7, 8, 9 i 10 usunąć wiersze, które dotyczą tego biologicznego czynnika chorobotwórczego. 7) W przypadku gdy wywołane biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zakażenie lub zachorowanie podlega obowiązkowi indywidualnego zgłoszenia na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeńi chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723), liczba przypadków wykazanych w kolumnie 9. powinna byćzgodna z liczbąprzypadków potwierdzonych zakażeńi zachorowańwywołanych tym czynnikiem, które podlegająindywidualnemu zgłoszeniu do właściwego państwowego inspektora sanitarnego. 8) Obliczyćwedług wzoru: liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym czynnikiem alarmowym hospitalizowanych w okresie objętym raportem x 100/liczba wszystkich pacjentów hospitalizowanych w okresie raportowania z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym należącym do tego samego gatunku niezależnie od lekowrażliwości-dotyczy czynników alarmowych wymienionych w pkt 1-5, 8 i 9 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeńszpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz. 1741). 9) Wykryte u osób z zakażeniem ostrym oraz, o ile badanie laboratoryjne nie było nigdy wcześniej wykonywane, u osób z zakażeniem przewlekłym.
art.13 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.) Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju szpitalnictwo, praktyki zawodowe, inne Zagadnienia ogólne Zagadnienia szczegółowe
Kontrola wewnętrzna w podmiocie wykonującym działalnośćlecznicząw rodzaju świadczenia szpitalne, świadczenia ambulatoryjne Nie rzadziej niż co 6 miesięcy: Ocena ryzyka występowania zakażeńzwiązanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Monitorowanie czynników alarmowych i zakażeńzwiązanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi Procedury zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeńzdrowotnych, w tym procedury dekontaminacji Stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Wykonywanie badań laboratoryjnych Analiza sytuacji epidemiologicznej Profilaktyka i terapia antybiotykowa
Kontrola wewnętrzna w podmiotach wykonujących działalnośćlecznicząw praktykach zawodowych lekarzy i pielęgniarek Nie rzadziej niż co 6 miesięcy: Przeprowadzanie okresowej analizy i weryfikacji procedur stosowanych w celu zapobiegania szerzeniu sięzakażeńi chorób zakaźnych Prowadzenie dokumentacji związanej z realizacją działań związanych z zapobieganiem szerzenia sięzakażeńi chorób zakaźnych
Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalnośćlecznicząobejmuje opracowanie: Procedury, instrukcji, zarządzenia -określających zasady i formy kontroli wewnętrznej Harmonogramu kontroli wewnętrznej na dany rok Raportów końcowych z przeprowadzonych czynności kontrolnych Ewidencji kontroli w postaci ich rejestru
Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie procedury, instrukcji, zarządzenia określających zasady i formy kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem: 1 Celu i zakresu kontroli Trybu postępowania zawierającego opis działań: kto, kiedy, jak, gdzie przeprowadza kontrole wewnętrznąi komu przekazuje wyniki kontroli Odpowiedzialności osób nadzorujących i przeprowadzających kontrole
Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie procedury, instrukcji, zarządzenia określających zasady i formy kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem: 2 Podstaw prawnych i specjalistycznych, na podstawie których opracowano dokument Informacji dotyczących autorów dokumentu kto opracował, sprawdził i zatwierdził dokument Daty sporządzenia opracowania, wejścia w życie, daty wprowadzonych zmian, uzgodnień, uwag
Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie harmonogramu kontroli wewnętrznej na dany rok uwzględniającego: Terminy Obszary podlegające kontroli Formy kontroli: wizytacja, przegląd dokumentacji, wywiad z personelem, analiza żużycia Wzory formularzy kontrolnych Karty oceny Karty obserwacji Inne dokumenty dedykowane realizowanym zadaniom w ramach kontroli wewnętrznej
Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie raportów końcowych z przeprowadzonych czynności kontrolnych Ewidencja kontroli w postaci ich rejestru
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia ogólne 1 Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy opracowano procedurę, instrukcje, zasady kontroli wewnętrznej? W jakiej formie wprowadzono zasady kontroli wewnętrznej? np. zarządzenie wykonawcze, umowa z podmiotem dokonującym kontroli wewnętrznej Czy opracowano dokumentacje planistyczną? np. harmonogram, plan kontroli wewnętrznej w danym roku Jaka jest ilośćkontroli przeprowadzonych w ciągu ostatnich 6 miesięcy, roku? Jaki był zakres i obszar kontroli wewnętrznych, których komórek dotyczył?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy raporty z kontroli wewnętrznych są zatwierdzone? Czy raporty zawierająwszystkie wymagane elementy? cel i zakres kontroli, datę, opis stanu faktycznego, informacje o stwierdzonych nieprawidłowościach, zalecenia z terminem ich realizacji Kiedy i komu przekazano raporty? Zagadnienia ogólne 2 Czy jest prowadzony rejestr kontroli wewnętrznych z odnotowaniem zaleceń i terminem ich wykonania oraz podjętych działań naprawczych? Czy częstotliwośćprzeprowadzanych kontroli wewnętrznych jest zgodna z obowiązującymi przepisami?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy zostały przeprowadzone kontrole sprawdzające po 3 miesiącach lub zgodnie z wyznaczonymi terminami? W jaki sposób jest przechowywana dokumentacja obejmująca realizację działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń w kontekście ochrony: przed zniszczeniem Zagadnienia ogólne 3 dostępem osób nieuprawnionych Czy czas przechowywania dokumentacji jest zgodny z przepisami (10 lat)?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 1 Oceniane przede wszystkim na podstawie: Analizy dokumentacji udostępnionej przez osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo epidemiologiczne Dokumentacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych Wizytacji Wywiadów z personelem
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 2 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Czy prowadzona jest ocena ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego przy przyjęciu pacjenta, podczas jego pobytu, przed zabiegiem operacyjnym? Okresowe przeglądy i analizy zapisów w formularzach, kartach oceny ryzyka podczas kontroli wewnętrznych: kto i jak je wypełnia, podpisuje, czy są włączane do historii chorób U ilu pacjentów założono karty oceny ryzyka na przestrzeni okreslonego czasu?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 3 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Kiedy, kto i jak - przeprowadził ostatnią udokumentowana kontrolę wewnętrzną w danym zakresie? W ilu komórkach organizacyjnych przeprowadzono kontrolę wewnętrzną?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 4 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Kiedy, kto i jak przeprowadziłpo raz ostatni kontrole wewnętrznąw zakresie monitorowania i rejestracji patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych? Jak przedstawiająsięokresowe przeglądy indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów, ukierunkowane na wpisy dotyczące wystapienia zakażenia szpitalnego? Czy przeprowadzane sąprzeglądy sposoby wypełniania kart rejestracji zakażenia i czynnika alarmowego?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 5 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Analizy zgonów Analizy dotyczące pacjentów gorączkujacych Kiedy, kto, jak często, w których komórkach przeprowadzałpod tym kątem kontrolę?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 6 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Ocena zgodności procedur z przepisami prawa, wytycznymi, częstotliwością aktualizacji Analiza zużycia preparatów dezynfekcyjnych do rąk Badania środowiskowe po dekontaminacji sprzętów i powierzchni Audyty w jednostkach i komórkach organizacyjnych odnośnie stanu sanitarno-higienicznego i procedur sprzątania
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 7 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Analiza dokumentacji procedur zapobiegania zakażeniom: Kart obserwacji cewnika obwodowego Kart obserwacji cewnika centralnego Kart obserwacji cewnika moczowego Kart obserwacji miejsca operowanego Kart obserwacji odleżyny Kart monitorowania powypisowego
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 8 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Inne formy kontroli kto, jak często wykonuje? Kiedy i w których komórkach organizacyjnych przeprowadzono kontrolę wewnętrzną w ww. zakresie po raz ostatni? W zakresie zapewnienia warunków ochrony przed zakażeniami poprzez stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Analiza zużycia środków ochrony osobistej Ocena warunków przechowywania i dostępności środków ochrony osobistej
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 10 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie zapewnienia warunków ochrony przed zakażeniami poprzez stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Sposób wyposażenia śluz oraz miejsc izolacji oraz kohortacjipacjentów w środki ochrony indywidualnej Czy warunki izolacji i kohortacji są zgodne z obowiązującą procedurą? Czy przeprowadzane sąokresowe przeglądy, a także czyszczenie instalacji i urządzeńwentylacji mechanicznej oraz klimatyzacji, stosownie do zaleceń producenta? Kiedy, kto, w jakim zakresie, w których komórkach organizacyjnych przeprowadzał ostatnią kontrolę wewnętrzną pod ww. kątem?
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 11 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Ocena procedury pobierania materiałów do badańlaboratoryjnych z uwzględnieniem czasu, miejsca i osób, u których wykonywano badania Analiza rodzajów wykonywanych badań np. z uwzględnieniem wskaźników dotyczących wykonanych posiewów krwi, płynu mózgowordzeniowego i badań innych, istotnych materiałów diagnostycznych
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Analizy wpływu przeprowadzonych badańmikrobiologicznych na zastosowaną antybiotykoterapię Analizy zużycia antybiotyków Zagadnienia szczegółowe 12 Ocena aktualności receptariusza szpitalnego
Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 13 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Analizy zgłaszalności czynników biologicznych i epidemicznego wzrostu liczby zakażeńdo PPIS (w tym rodzaju wykorzystywanych do tego celu formularzy) Kto, kiedy, jak często, w których komórkach organizacyjnych, kiedy po raz ostatni przeprowadzał w tym zakresie kontrolę?
Schemat postępowania administracyjnego i egzekucyjnego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej w I instancji Protokół kontroli sanitarnej (nieprawidłowości) Zawiadomienie o wszczęciu postępowania postępowanie administracyjne po 7 dniach Odwołanie Strony Upomnienie nie przysługuje środek odwoławczy po 7 dniach od dostarczenia upomnienia Decyzja administracyjna (podstawa prawna, termin, uzasadnienie) -w terminie 14 dni od dostarczenia decyzji przysługuje stronie odwołanie PIS przychyla się do odwołania PIS nie przychyla siędo odwołania KONIEC sprawy Wykonanie zaleceń Niewykonanie zaleceń Zmiana lub uchylenie decyzji W ciągu 7 dni PIS przesyła akta sprawy do wyższej instancji z wnioskiem o utrzymanie zaskarżonej decyzji w mocy Decyzjami administracyjnymi są również decyzje płatnicze, od których również przysługuje odwołanie Należności wyegzekwowaćmożna po uprawomocnieniu się decyzji TYTUŁ WYKONAWCZY Początek postępowania egzekucyjnego Kontrola sprawdzająca po upływie terminu z decyzji
Schemat postępowania administracyjnego i egzekucyjnego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej w I instancji TYTUŁ WYKONAWCZY Początek postępowania egzekucyjnego w terminie 7 dni Strona może zgłosić zarzuty na tytuł wykonawczy Umorzenie lub zawieszenie postępowania egzekucyjnego Zgłoszenie zarzutu Nieprzychylenie się przez PIS do zarzutu Przesłanie w ciągu 7 dni akt sprawy do organu wyższej instancji z wnioskiem o utrzymanie tytułu w mocy Niezgłoszenie zarzutu Postanowienie o nałożeniu grzywny W terminie 7 dni Stronie przysługuje zażalenie na postanowienie jeśli PIS przychyla się do zażalenia umarza lub zawiesza postępowanie egzekucyjne jeżeli PIS nie przychyla siędo zarzutu w terminie 7 dni przesyła akta sprawy wraz z zażaleniem do organu wyższej instancji z wnioskiem o utrzymaniu zaskarżonego postanowienia w mocy Jednorazowo na osobę fizyczną i spółkę cywilną można nałożyć grzywnę do 5000 zł. Łącznie 10.000 zł. Jednorazowo na spółkęz o.o., jawną, przedsiębiorstwo można nałożyćgrzywnędo 25.000 zł. Łącznie 100.000 zł.
Ogniska epidemiczne szpitale województwo dolnośląskie lata 2008-2011 Rok Liczba ognisk ogółem 2008 13 2009 8 Liczba ognisk epidemicznych Drobnoustrój epidemiczny Liczba osób 6 etiologia nieznana 119 2 Acinetobacter baumanii 5 Oddział lub oddziały objęte ogniskiem epidemicznym Kardiologii; Neurologii z Pododdziałem Udarowym; Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii; Pulmonologii; Chirurgii Onkologicznej Intensywnej Terapii i Anestezjologii; Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym 1 Staphylococcus aureus 7 Dziecięcy 1 Klebsiella pneumoniae 2 Chirurgii onkologicznej 1 Enterococcus faecalis 3 Internistyczno-Alergologiczny 1 Clostridium perfringens 2 Chirurgii Septycznej 1 Świerzbowiec ludzki 7 Internistyczny 13 145 1 etiologia nieznana 18 Terapii Uzależnień 2 Acinetobacter Neurologii z pododdziałem udarowym; 10 baumanii Anestezjologii i Intensywnej Terapii 3 Staphylococcus aureus 22 Neonatologii, Kardiologii 1 Klebsiella pneumoniae 2 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1 Enterococcus faecium 2 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 8 54
Ogniska epidemiczne szpitale województwo dolnośląskie lata 2008-2011 Rok Liczba ognisk ogółem 2010 12 2011 10 Liczba ognisk epidemicznych Drobnoustrój epidemiczny Liczba osób Oddział lub oddziały objęte ogniskiem epidemicznym 4 etiologia nieznana 170 Internistyczny; Pulmunologii; Chirurgii 1 Acinetobacter baumanii 2 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 2 Staphylococcus aureus 13 Dziecięcy; Noworodków, Wcześniaków i Patologii Noworodka; Ginekologiczno- Położniczy 1 Enterococcus faecium 2 Intensywnej Opieki Transplantologicznej 2 Pseudomonas aeruginosa 7 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1 Rotawirusy 9 Pulmonologii dla Dzieci 1 Świerzbowiec ludzki 22 Hematologii, Immunologii i Onkologii 12 225 1 etiologia nieznana 14 Neurologiczny z pododdziałem udarowym 1 Acinetobacter baumanii 3 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1 wirus HCV 4 Stacja Dializ 2 Gronkowiec koagulazododatni 59 ZOL, Ginekologiczny, Rehabilitacyjny, Internistyczny, Pulmunologiczny, Medycyny Paliatywnej 1 Enerobacteriaceae 2 Internistyczny 1 Rotawirusy 5 Dziecięcy z pododdziałem intensywnej terapii dziecięcej 1 wirus grypy AH1 N1 31 Hematologii, Intensywnej Opieki Transplantologicznej 1 1 Klebsiella pneumoniae ESBL (+) Stenotrophomonas maltophilia 10 124 2 Neonatologiczny 4 Anestezjologii i Intensywnej Terapii
ZESTAWIENIE DANYCH Z RAPORTÓW O ZAKAŻENIACH SZPITALNYCH w województwie dolnośląskim w latach 2008-2011
Wnioski z raportów w roku 2011 W zdecydowanej większości szpitali województwa dolnośląskiego, pomimo ogólnie poprawiającej sięrealizacji zadańprzez zespoły kontroli zakażeńszpitalnych, nadal stwierdza sięzbyt niskie wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej u pacjentów hospitalizowanych W roku 2011 w stosunku do roku 2010 wzrosły: ogólna liczba rejestrowanych zakażeń współczynniki zapadalności rejestrowanych patogenów na poszczególnych oddziałach dwa ogólne współczynniki zapadalności rejestrowanych patogenów zanotowano spadek liczby badańmikrobiologicznych przy wyższej o 2% liczbie łóżek szpitalnych i o około 5% liczbie hospitalizacji wykonano o 5 002 mniej badańmikrobiologicznych, co stanowi spadek liczby wykonanych badań o ok. 2%
Wnioski Prowadzenie kontroli wewnętrznej przez podmioty wykonujące działalnośćlecznicząstawia przed personelem PSSE i WSSE poważne wyzwania, jeżeli uwzględni się rangę problemu, jaki stanowiąwieloopornepatogeny dla zdrowia publicznego oraz obiektywne uwarunkowania organizacyjne Działalnośćkontrolna Państwowej Inspekcji Sanitarnej w sferze zagadnień związanych z ograniczaniem szerzenia się wieloopornychpatogenów, powinna byćtraktowana priorytetowo Konieczna jest systematyczna edukacja personelu sprawującego z ramienia Państwowej Inspekcji Sanitarnej nadzór epidemiologiczny w zakresie kontroli wewnętrznej systemów zapobiegania zakażeniom szpitalnym we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą