... /pełna nazwa Wykonawcy/ / adres siedziby Wykonawcy/

Załącznik nr 1 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11 OŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW LECZNICZYCH PROWADZONEGO PRZEZ WOJEWODĘ ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 15 KWIETNIA 2011r. O DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ Ja, niżej podpisany/a/:.. Działając w imieniu i na rzecz: /pełna nazwa Wykonawcy/. / adres siedziby Wykonawcy/ Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na usługę w zakresie: Badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję posiada wpis...... /miejscowość i data/ /czytelny podpis i pieczęć wykonawcy lub osoby upoważnionej/

Załącznik nr 2 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11... Pieczęć adresowa firmy Wykonawcy Oświadczenie o spełnieniu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 pkt. 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach oświadczam, że jako Wykonawca spełniam warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej....dnia...... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 3 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11 pieczęć Wykonawcy WYKAZ USŁUG Składając ofertę w przetargu nieograniczonym pn: Badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach oświadczamy, że: w ciągu ostatnich 3 lat wykonaliśmy następujące USŁUGI, których należyte wykonanie potwierdzamy załączonymi dokumentami uprzednich zamawiających: Zakres rzeczowy usługi Całkowita wartość usługi Wartość, za jaką Wykonawca był odpowiedzialny Nazwa Zleceniodawcy Termin realizacji (podać dokładną datę)...... /miejscowość i data/ /czytelny podpis i pieczęć wykonawcy lub osoby upoważnionej/

Załącznik nr 3a do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11 OŚWIADCZENIE INNEGO PODMIOTU* na podstawie art. 26 ust 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Niniejszym zobowiązuję się do oddania Firmie:........ do dyspozycji niezbędnych zasobów do wykonania zamówienia tj. wiedzy i doświadczenia w zakresie usług wskazanych w załączniku nr 3 - pozycja nr.. - pozycja nr.. na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia w postępowaniu prowadzonym w przetargu nieograniczonym pn.: Badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach Będę brał/nie będę brał udział/u w realizacji części zamówienia** dnia... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli * wypełnić, jeżeli dotyczy ** niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11... Pieczęć adresowa firmy Wykonawcy Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach oświadczam, że jako Wykonawca nie podlegam wykluczeniu zgodnie z art. 24 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)....dnia...... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 5 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 193 000 EURO Dane dotyczące Wykonawcy Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... Nr NIP... Nr REGON... Adres poczty elektronicznej... Strona internetowa... Odpowiadając na ogłoszenie z dnia. 2011 roku (nr DOA-WP-271-5/11) o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego na badania lekarskie osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach oraz pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach zobowiązuję/emy się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w SIWZ i złożoną ofertą za cenę: Zakres I: Badania profilaktyczne osób bezrobotnych z zakresu medycyny pracy L.p. Rodzaj badania Cena jednostkowa netto 1. 2. Badanie wstępne przez lekarza uprawnionego, łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu Badanie wstępne przez lekarza uprawnionego do wykonywania badań osób na stanowiskach wymienionych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 16.08. 2004 r w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy Poda tek VAT Cena jednostkowa brutto

3. 4. 5. 6. 7. 8. kolejowe (Dz. U. Nr 122 poz. 2152 z późn. zm.) Badania lekarskie przez uprawnionych lekarzy specjalistów: 1) okulistyczne 2) laryngologiczne 3) neurologiczne 4) dermatologiczne Badanie wstępne psychologicznej przydatności zawodowej tzw. Psychotechniczne, łącznie z wydaniem oceny lub orzeczenia: 1) kierowcy kat. C 2) kierowcy kat. B 3) operatora wózków widłowych 4) operatora sprzętu Badania diagnostyczne: 1) badanie ekg, 2) badanie rtg klatki piersiowej 3) słuchu- audiometr 4) badanie spirometryczne Badania wstępne operatora wózków widłowych przez lekarzy: okulistę, medycyny pracy łącznie z wydaniem orzeczenia Badania wstępne kierowcy kat. C, D. E przez lekarzy: neurologa, okulistę, laryngologa, medycyny pracy łącznie z wydaniem orzeczenia oraz badania poziomu cukru i badanie słuchu audiometrem. Badania wstępne kierowcy kat. B przez lekarzy: neurologa, okulistę, medycyny pracy łącznie z wydaniem orzeczenia oraz badania poziomu cukru. Badanie wysokościowe przez lekarzy: neurologa, laryngologa, okulistę, medycyny pracy z 9. wydaniem orzeczenia, obejmującego badanie słuchu audiometrem Badanie psychologiczne przydatności zawodowej łącznie z wydaniem oceny lub orzeczenia 10. przez psychologa uprawnionego do wykonywania badań osób wymienionych w zakresie l.pkt 3.1.1 2 Badania specjalistyczne przez lekarzy uprawnionych do wykonywania badań osób 11. wymienionych w zakresie l.pkt 3.1.1 2 1) okulistyczne 2) laryngologiczne 3) neurologiczne 12. Badanie laboratoryjne:

13. 14. 1) morfologia pełna 2) rozmaz + płytki 3) kreatynina 4) mocz badanie ogólne 5) morfologia pełna 6) rozmaz + płytki 7) kreatynina 8) mocz badanie ogólne 9) bilirubina 10) AspAT (GPT) 11) aminotransferaza 12) ALAT (GPT) 13) Hbs Badanie kału na nosicielstwo x 3 do uzyskania wpisu w książeczce sanitarno- epidemiologicznej Wpis do książeczki sanitarno epidemiologicznej przez uprawnionego lekarza. RAZEM: Zakres II: Badania profilaktyczne pracowników z zakresu medycyny pracy L.p. Rodzaj badania Cena jednostkowa netto 1. 2. 3. 4. 5. Badanie wstępne przez lekarza uprawnionego, łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu Badanie wstępne oraz badanie lekarza okulisty na stanowiskach przy obsłudze monitora ekranowego powyżej 4 godzin łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu Badania okresowe przez lekarza uprawnionego, łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu Badanie wstępne oraz badanie lekarza okulisty na stanowiskach przy obsłudze monitora ekranowego powyżej 4 godzin łącznie z wydaniem orzeczeni stwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu Badanie kontrolne przez lekarza uprawnionego po czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 łącznie z wydanie orzeczenia stwierdzającego brak Poda tek VAT Cena jednostkowa brutto

6. 7. 8. 9. przeciwwskazań do wykonywania zawodu. Badanie wstępne przez lekarza uprawnionego, łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do prowadzenia pojazdów dla kierowcy kat. B Badanie lekarskie oraz badanie lekarza okulisty łącznie z wydaniem orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do prowadzenia pojazdów dla kierowcy kat. B Badania lekarskie przez uprawnionego lekarza neurologa Badanie wstępnej psychologicznej przydatności zawodowej, łącznie z wydaniem oceny lub orzeczenia kierowcy kat. B RAZEM: 1. Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy wszelkie konieczne informacje potrzebne do przygotowania oferty. 2. Oświadczam/y, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 3. Oświadczam/y, że uważam/y się za związanego/nych ofertą przez okres 30 dni licząc od terminu składania ofert. 4. Oświadczam/y, że zgadzam/y się na podpisanie umowy według wzoru załączonego do SIWZ. 5. Oświadczam/y, że spełniam/y wszystkie warunki określone w SIWZ. 6. Oferta została złożona na stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr.do nr.... Zastrzeżenie Wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:......... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: * 1)... 2)... 3)... 4)... 5)......... /miejscowość i data/ /czytelny podpis i pieczęć wykonawcy lub osoby upoważnionej/ *odpisy dokumentów lub ich kopie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.

Załącznik nr 6 do SIWZ Nr DOA-WP-271-5/11 WZÓR UMOWY UMOWA nr DOA- /11 zawarta w dniu... w Tychach pomiędzy: Prezydentem Miasta Tychy sprawującym funkcję starosty, w imieniu którego na podstawie Pełnomocnictwa nr 0113/279/10 Prezydenta Miasta Tychy z dnia 7 grudnia 2010r., działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach przy ul. Budowlanych 59 pani Katarzyna Ptak, zwanym w treści umowy Zamawiającym a reprezentowaną przez.,, ul..... zwanym w treści umowy Wykonawcą Niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku wyboru oferty o udzielenie zamówienia publicznego, złożonej w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz.759 z późn. zm.) 1 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do zrealizowania usługi w zakresie: 1) badań lekarskich mających na celu stwierdzenie zdolności osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach do wykonywania pracy, uczestnictwa w szkoleniu lub przygotowaniu zawodowym dorosłych, odbywania stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych, określenie szczególnych predyspozycji psychofizycznych wymaganych do wykonywania zawodu 2) badań profilaktycznych - wstępnych, okresowych i kontrolnych pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach zakończonych wystawieniem orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy lub przeciwwskazania zdrowotne do pracy na określonym stanowisku. 2. Zakres badań należy wykonać zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.) i ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.). 2 1. Wykonawca zobowiązany jest wykonywać badania zgodnie ze złożoną ofertą, zasadami współczesnej wiedzy medycznej oraz z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i normami.

2. Usługi będące przedmiotem umowy będą świadczone przez lekarzy posiadających uprawnienia wynikające z Rozporządzenia wymienionego w 1 pkt 2 oraz lekarzy posiadających specjalizację w zakresie badań objętych umową. 3. Zamawiający będzie przekazywać Wykonawcy informacje o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych w miejscu pracy wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników. 4. Kierowanie osób na badania lekarskie będzie odbywać się sukcesywnie w zależności od potrzeb Zamawiającego na podstawie wystawionych przez niego skierowań na badania. 5. Wynikiem końcowym badania lekarskiego jest wydanie zaświadczenia na obowiązującym druku o zdolności bądź przeciwwskazaniu do podjęcia pracy, uczestnictwa w szkoleniu, przygotowaniu zawodowym dorosłych, odbywania stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych w określonym w skierowaniu zawodzie. 6. O zakresie badań lekarskich i specjalistycznych decyduje lekarz uprawniony do przeprowadzania badań, zgodnie z obowiązującymi przepisami, na podstawie wydanego skierowania. 7. W przypadku konieczności wykonania dodatkowych badań nie zawartych w cenniku, zlecenie wykonania badań będzie następowało po uprzednim uzgodnieniu z Zamawiającym i przedstawieniu przez Wykonawcę cennika na te badania. 8. W sytuacji, gdy osoba skierowana przez Zamawiającego przedstawi aktualne badania lekarskie, zaświadczenie lekarskie może być wydane bez potrzeby przeprowadzania badań wymienionych w pkt 6. 3 1. Wykonawca zobowiązuje się przeprowadzić badania lekarskie na terenie miasta Tychy w.. przy ul. 2. Wykonawca zapewni wykonanie badań lekarskich i wydawanie orzeczeń codziennie od poniedziałku do piątku (w dni robocze) w godzinach pracy jednostki Wykonawcy. 3. Termin wykonania badań lekarskich oraz wydania odpowiednich zaświadczeń nie może przekroczyć 5 dni od daty zgłoszenia się do Wykonawcy skierowanej przez Zamawiającego osoby na badania lekarskie. 4 1. Wartość brutto zamówienia nie przekroczy: zł. (słownie:..) w tym podatek VAT.% w kwocie. zł. (słownie:..) 2. Wartość netto zamówienia nie przekroczy:.. (słownie:..) 3. Zamówienie będzie realizowane za rzeczywistą ilość przebadanych do kwoty:..zł. (słownie:..) 4. Ceny badań lekarskich osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tychach zawarte zostały w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 5. Ceny badań lekarskich pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Tychach zawarte zostały w załączniku nr 2 do niniejszej umowy. 6. Wykonywane czynności określone w 1 będą stanowiły podstawę do wystawienia faktury VAT za faktycznie przebadane osoby: 1) odrębnie za badania przeprowadzone dla pracowników, dla osób kierowanych na szkolenie, dla osób kierowanych na staże, dla osób kierowanych na przygotowanie zawodowe dorosłych, dla osób kierowanych do wykonywania prac społecznie użytecznych, dla osób kierowanych do określenia szczególnych predyspozycji psychofizycznych wymaganych do wykonywania zawodu, 2) odrębnie za badania ze względu na źródło finansowania (budżet, Fundusz Pracy, EFS i inne), 3) niezwłocznie po wykonaniu usługi, najpóźniej w terminie do następnego miesiąca (do faktury VAT dołączany będzie wykaz przebadanych osób wraz z wykazem badań dodatkowych profilaktycznych i laboratoryjnych oraz uzupełniających oraz ich ceny jako potwierdzenie wykonanych badań). 7. Strony ustalają, że należności z tytułu świadczenia usług medycznych objętych umową będą opłacane przez Zamawiającego na podstawie wystawionych przez Wykonawcę

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) http://bip.umtychy.pl/index.php?action=pobierzplik&id=33079 faktur VAT wraz z poprawnymi załącznikami w terminie 30 dni od daty ich otrzymania przelewem na konto:.. 8. Za dzień zapłaty uważany będzie dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 5 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo wglądu w dokumenty potwierdzające wykonanie badań. 2. Zamawiającemu przysługuje prawo rozwiązania niniejszej umowy w trybie natychmiastowym w przypadku nienależytego wykonania przez Wykonawcę usług stanowiących przedmiot umowy, w szczególności naruszenie przepisów 2 ust. 1 i 2. 3. Strony niniejszej umowy mogą rozwiązać umowę przy zachowaniu 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 6 Wykonawca ponosi odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone osobom badanym, które mogą powstać w związku z wykonywaniem umowy. Do współpracy przy realizacji umowy strony wyznaczają następujące osoby: 1) ze strony Zamawiającego: Imię i nazwisko: Tel./fax: e-mail: 2) ze strony Wykonawcy: Imię i nazwisko: Tel./fax: e-mail: 7 8 Umowa została zawarta na czas określony od dnia podpisania umowy do dnia 31 grudnia 2012r. 9 1. Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W przypadku sporów powstałych na tle realizacji postanowień niniejszej umowy strony ustalają, iż właściwym dla ich rozstrzygnięcia będzie sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 3. Integralną część niniejszej umowy stanowi oferta Wykonawcy. 10 W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego i Prawa zamówień publicznych. 11 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.