WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE) Data wpływu wniosku do WBE I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)* Stopień wojskowy... Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Data zgonu...pesel........ II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko...Imię... Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego... Imiona rodziców... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... Seria i nr dowodu osobistego... PESEL Adres stałego miejsca zamieszkania: Miejscowość... Gmina... Powiat...... ul.... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy... Nr telefonu... Adres korespondencyjny: (wypełnić w przypadku jeżeli adres jest inny niż podany wyżej) Miejscowość... Gmina... Powiat... ul.... Nr domu... Nr mieszkania...kod pocztowy... Nr telefonu... Urząd Skarbowy, w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych... 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od 01.01.2016 1
III. PROSZĘ O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO RENTY RODZINNEJ od dnia... (proszę podkreślić właściwe) 1. na mnie z tytułu: wieku, wychowywania małoletnich dzieci, inwalidztwa, alimentowania, nauki 2. na niżej wymienionych małoletnich uprawnionych członków rodziny lub innych (podać z jakiego tytułu)... Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa PESEL NIP IV. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ RODZINNĄ Jeżeli renta rodzinna ustalana jest wyłącznie na małoletnie dzieci oświadczenie należy wypełnić w części dotyczącej małoletnich dzieci tj. od pkt. 8 tego oświadczenia. 1. Czy do dnia śmierci współmałżonka pozostawał(ła) Pan(i) z nim we wspólności małżeńskiej tj. czy: (wypełnia wdowa, wdowiec ) zamieszkiwał(a) Pan(i) wspólnie z mężem: TAK NIE* prowadził(a) Pan(i) z mężem wspólne gospodarstwo domowe: TAK NIE* Jeżeli nie, czy miał(a) Pan(i) ustalone wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony: TAK NIE* (jeżeli tak, należy przedłożyć odpowiedni dokument). 2. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 3. Czy pobiera Pan(i) emeryturę rentę- rentę socjalną: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia) Nazwa... Adres... Nr świadczenia... 4. Czy pobiera Pan(i) świadczenie pieniężne z urzędu pracy- świadczenie przedemerytalne: TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu)... 5. Czy pobiera Pan(i) zasiłek z Ośrodka Pomocy Społecznej : TAK NIE* (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres MOPS)... 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od 01.01.2016 2
6. Czy pobiera Pan(i) zasiłek pielęgnacyjny : TAK NIE* i z jakiego tytułu: ukończenia wieku, ustalenia znacznego stopnia niepełnosprawności * (jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu wypłacającego zasiłek pielęgnacyjny)... 7. Czy Pan(i): jest zaliczony/a do jednej z grup inwalidów: (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy) TAK NIE* - (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) ze względu na stan zdrowia wnosi o skierowanie na badania lekarskie w celu określenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 8. Które z dzieci: (wpisać imiona) b) pobiera rentę... c) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym... d) przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem... 9. Które z dzieci w wieku powyżej 16 lat uczęszcza do szkoły (należy dołączyć zaświadczenie szkolne... 10. Które z dzieci posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (należy dołączyć orzeczenie)... V. RENTĘ RODZINNĄ PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ : a) na rachunek bankowy (należy podać nazwę banku, numer rachunku i właściciela rachunku) b) na niżej podany adres domowy: Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem....... miejscowość i data podpis wnioskodawcy * - niepotrzebne skreślić 1-PER-003- wniosek o rentę rodzinną od 01.01.2016... podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej wniosek 3
INFORMACJA I. 1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o rentę rodznną w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Szczecinie, rozpatrzenia uprawnień do tego świadczenia i wydania decyzji. 2. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po żołnierzu, emerycie lub renciście załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę jego zaginięcia, 2) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, wydany po śmierci żołnierza, emeryta lub rencisty - jeżeli o rentę rodzinną ubiega się wdowa lub wdowiec; 3) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności; 4) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska; 5) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat; 6) postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci. 3. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu, emerycie lub renciście składa pisemne oświadczenie, czy: 1) istniała wspólność małżeńska w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku; 2) osiąga przychód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS (tj.dz. U z 2015 r., poz. 748); 3) pobiera świadczenie z innego organu emerytalnego- rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach; 4) dzieci o których mowa w pkt 2 ppkt 6: a) zostały przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, b) nie posiadają prawa do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania, albo że zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był ich opiekunem ustanowionym przez sąd. 4. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu załącza do wniosku oprócz dokumentów wymienionych w pkt 2 i 3: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej; 2) odpis aktu urodzenia dziecka; 3) odpis przebiegu służby wojskowej wynikający z akt personalnych żołnierza; 4) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach; 5) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej określające przyczynę zgonu; 6) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego. 5. Wniosek o rentę rodzinną rozpatruje WBE właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie. 6. Wojskowe Biuro Emerytalne w Warszawie jest właściwe do ustalania prawa do zaopatrzenia emerytalnego oraz wypłaty świadczeń z tytułu tego zaopatrzenia w stosunku do osób przebywających na stałe za granicą. 7. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji. II. 1. Renta rodzinna wynosi: 1) dla jednej osoby uprawnionej 85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 2) dla dwóch osób uprawnionych 90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, 3) dla trzech lub więcej osób uprawnionych 95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu. 2. Jeżeli do renty rodzinnej uprawnionych jest więcej niż jedna osoba i jedna lub kilka z tych osób zgłosi wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty, prawo do renty rodzinnej ulegnie ponownemu ustaleniu z pominięciem tej osoby (osób). Ponowne ustalenie wysokości renty rodzinnej dla pozostałych osób uprawnionych do renty następuje od miesiąca, od którego wstrzymano wypłatę renty osobie (osobom), która zgłosiła wniosek o wyłączenie z kręgu osób uprawnionych do renty rodzinnej. 3. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przysługuje jedna łączna renta. Renta ta podlega z urzędu podziałowi na równe części między uprawnionych. III. 1. W przypadku gdy osoba, po której ubiega się Pan(i) o przyznanie renty rodzinnej miała przyznane uprawnienia kombatanckie określone w ustawie z dnia 24.01.1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (tj.dz. U. z 2014 r., poz. 1206) należy wystąpić z wnioskiem do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych w celu złożenia wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom/wdowcom pozostałym po kombatantach. IV. 1. Za przychód powodujący zawieszenie wypłaty renty albo zmniejszenie wysokości renty uważa się uzyskany w roku kalendarzowym faktyczny przychód z tytułu: zatrudnienia wykonywanego w ramach stosunku pracy oraz na podstawie umowy o pracę nakładczą, pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, jeżeli wykonywanie tych umów jest objęte obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, pozarolniczej działalności gospodarczej, której wykonywanie podlega obowiązkowi ubezpieczenia, wykonywania zawodu adwokata, pracy wykonywanej w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, spółdzielniach kółek rolniczych oraz w zespołowych gospodarstwach rolnych tych spółdzielni, służby pełnionej: w Wojsku Polskim, Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Więziennej, zatrudnienia za granicą. Do kwoty przychodów dolicza się kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego i wyrównawczego, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy. 2. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, ogłoszonej przez prezesa GUS za poprzedni kwartał kalendarzowy. 3. Jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest jedna osoba: osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie wysokości renty, osiąganie przychodu przekraczającego 130% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 4. Wysokość renty rodzinnej, przysługującej więcej niż jednej osobie, ulega zmniejszeniu w przypadku, gdy osoba uprawniona do części renty osiąga przychód w kwocie wyższej niż 70% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty miesięcznie. 5. Zmniejszenie renty następuje poprzez zmniejszenie części renty przysługującej osobie osiągającej przychód o kwotę przekroczenia, nie więcej jednak niż o kwotę 20,4% kwoty bazowej, pomnożoną przez proporcję części renty rodzinnej przed dokonaniem zmniejszenia i pełnej renty rodzinnej. 6. Przychód osiągany przez osobę uprawnioną do renty rodzinnej w wysokości przekraczającej kwotę równą 130% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, powoduje zawieszenie prawa do części renty rodzinnej dla tej osoby. Wysokości części renty przysługujących pozostałym członkom rodziny nie ulegają zmianie. 4
... /Imię i nazwisko/... /ulica/... /kod pocztowy, miejscowość/... /numer renty/ /Dotyczy RENT RODZINNYCH/ CZĘŚĆ I OŚWIADCZENIE na rok... Oświadczam, że w... roku zamierzam osiągnąć przychody z tytułu: 1. pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy * 2. pracy nakładczej * 3. pracy wykonywanej za granicą * 4. służby w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biurze Ochrony Rządu, w Straży Granicznej, w Służbie Więziennej, w Państwowej Straży Pożarnej, w Służbie Celnej, w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, w Służbie Wywiadu Wojskowego, w CBA* 5. pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia i umowy agencyjnej oraz współpracy przy wykonywaniu tych umów* 6. pracy wykonywanej w ramach umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz współpracy przy wykonywaniu tej umowy* 7. pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, jeżeli umowę taką osoba uprawniona do renty zawarła z pracodawcą, z którym pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy* 8. z tytułu pozarolniczej działalności, wykonywanie której podlega ubezpieczeniu społecznemu: * - opłacam * składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe od kwoty przychodu...zł /podać miesięczną kwotę podstawy naliczenia składek/ wynoszącą miesięcznie...zł - nie opłacam * składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe /w takim przypadku jako kwota przychodu będzie przyjęta kwota w wysokości 60 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia/ 9. pracy wykonywanej w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych* 10. wykonywania zawodu adwokata * 11. sprawowania mandatu posła lub senatora * 12. pobierania stypendium sportowego * 13. pobranych zasiłków : chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłacanego na podstawie przepisów Kodeksu pracy i kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego * 14. wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania * 15. innej pracy zarobkowej podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych* * / NALEŻY PODKREŚLIĆ KAŻDY Z OSIAGANYCH PRZYCHODÓW / Oświadczam, że moim zamiarem jest osiąganie w... roku przychodu : 1. nie powodującego zmniejszenia lub zawieszenia świadczenia / do 70 %/ * 2. powodującego zmniejszenie świadczenia /od 70 % do 130 %/ * 3. powodującego zawieszenie świadczenia /powyżej 130 %/ * * /NALEŻY PODKREŚLIĆ WŁAŚCIWY ZAMIAR/ Zobowiązuję się każdorazowo powiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o zmianie zamiaru osiągania przychodu, w innej wysokości niż podana wyżej.... /data i podpis/ 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od 01.01.2016 5
CZĘŚĆ II POTWIERDZENIE ZAKŁADU PRACY O MIESIĘCZNYM PRZYCHODZIE... /pieczątka zakładu pracy/ Pan/i/...ma ustalony przychód /wynagrodzenie miesięczne/ w kwocie...zł miesięcznie od dnia...z tytułu...... /data i pieczątka imienna/ INFORMACJA Oświadczenie wypełnia się przy każdorazowej zmianie wysokości osiąganego przychodu oraz przy zmianie źródła przychodu, 1. Na podstawie art.24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin /tj.dz.u. z 2015, poz. 330/ art., 104-106 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych /tj. Dz.U. z 2015r. poz.748/ oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 22 lipca 1992r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty /Dz.U. Nr 58 poz.290 ze zm./ jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do powiadomienia Wojskowego Biura Emerytalnego o podjęciu lub zaprzestaniu zatrudnienia, służby, innej pracy zarobkowej albo prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. 2. Osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego nie powoduje zawieszenia wypłaty renty. 3. Osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, nie wyżej jednak niż 130 % tej kwoty, powoduje zmniejszenie renty. 4. Osiąganie przychodu przekraczającego 130 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, powoduje zawieszenie wypłaty renty. 6. Dla prowadzących pozarolniczą działalność za przychód przyjmuje się kwotę wskazaną w oświadczeniu : a/ podstawy wymiaru składek wynoszącą nie mniej niż 60 % przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, gdy rencista nie opłaca składek na ubezpieczenie społeczne b/ faktyczną podstawę wymiaru składek, jeżeli emeryt lub rencista dobrowolnie opłaca składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe 6. Złożone oświadczenie jest wiążące dla Wojskowego Biura Emerytalnego do czasu powiadomienia o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokości albo o zaprzestaniu jego osiągania. 7. Rozliczenia emerytury lub renty WBE dokona po upływie roku kalendarzowego na podstawie zaświadczenia o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w minionym roku. W celu ustalenia, czy osiągany w minionym roku przychód uzasadniał wypłatę renty w pełnej czy w zmniejszonej wysokości albo uzasadniał zawieszenie wypłaty, jest Pan /i/ zobowiązany /a/ do końca lutego każdego roku powiadomić WBE o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubiegłym roku kalendarzowym. 8. W każdym następnym roku kalendarzowym jest Pan /i/ zobowiązany /a/ bez oddzielnego wezwania nadesłać na adres WBE zaświadczenie z miejsca pracy stwierdzające osiągnięte przychody za ubiegły rok /za każde źródło przychodów na oddzielnym druku w przypadku osiągania przychodów z kilku źródeł/. 1-PER-004-oświadczenie o osiąganiu przychodów (dotyczy rent rodzinnych) od 01.01.2016 6